Коклюш, предизвикан от Bordetella pertussis МКБ A37.0

Коклюш, предизвикан от Bordetella pertussis е остра бактериална антропонозна инфекция, която протича с характерни мъчителни кашлични пристъпи.

Причини

Причинителят - Bordetella pertussis е аеробна Грам-отрицателна пръчица. Намира се в горните дихателни пътища и продуцира широк набор от токсини и биологично активни продукти, някои от които играят роля при адхезията и колонизацията на горните дихателни пътища, а други са важни за патогенезата на заболяването и развитието на траен имунитет. Бактерия е неустойчив в околната среда, но издържа на ниски температури и се култивира на специални хранителни среди. Положителният резултат се получава между третия и петия ден.

Разпространение

Бордетела Пертусис е световно разпространена бактерия с постоянна циркулация в обществото. Епидемии се регистрират на всеки 3-5 години, като заболяевамостта е значително снижена благодарение на ефикасността на пертусисната ваксина. В 50% от случаите заболяването протича тежко и с усложнения, особено в кърмаческа и ранна детска възраст, които представляват основната рискова група. Другата рискова група са неимунизираните подрастващи и възрасните, които съставляват 25% от заболелите.

Механизмът на заразяване е въздушно-капков, а входна врата биват лигавиците на горните дихателни пътища.

Патофизиология

Високата контагиозност на заболяването се дължи на отделяните от бактерия активни продукти и токсини, от които най-голямо значение притежават:

• Пертусис токсин - основен фактор на потогенността, който уврежда разнообразни клетъчни функции и предизвиква увеличена секреция на слуз в дихателните пътища;
• Трахеален цитотоксин - прикрепва се към епителните клетки на цилиарния епител;
• Дермонекротичен токсин - мощен вазоконстриктор;
• Аденилатциклазен токсин - подпомага действието на пертусис токсина.

Източник на инфекцията е болният човек, особено в началото на заболяването, а отделянето на бордетелите може да продължи и повече от един месец. Голяма роля за разпространението на инфекцията имат и пациентите с безсимптомна форма на инфекцията.

Заразяването се осъществява по въздушно-капков път. Най-висока възприемчивост показват децата, поставени при лоши социално-битови условия. Най-често боледуват децата от 1 до 5 години и учащи се, включително и новородените, които не получават имунитет от майките си. След преболедуване имунитетът продюлжава от 12 до 16 години.

Входна врата за инфекцията са лигавиците на трахеята и бронхите. Едновременното локално действие на микроорганизмите и на ендотоксините, които отделят върху дихателните пътища води до серозно-хеморагично възпаление и характерни кашлични пристъпи, които придобиват спастичен характер. Следва ендотоксинемия, която предизвиква увреждане на нервната система. Има повишена склонност към генерализиране спазъма на съдовете, малките бронхи и гласните връзки, което е резултат на възбуда на дихателния, съдоводвигателния и други центрове в ЦНС. Образува се застойно възбудно огнище в кашличния център. Честите кашлични пристъпи водят до нарушена вентилация на белите дробове, хипоксемия и хипоксия - ацидоза, които нарушават функцията на нервната система. Намалява неспецифичната резистентност на организма - предразположение към вторични бактериални инфекции, особено туберкулоза.

Симптоми

Инкубационният период на коклюша, предизвикан от Bordella pertussis е от 3 до 21 дни.
Клиничната картина протича в няколко стадия:

1. Катарален стадий - различно дълъг при различните по тежест случаи - от 3 до 14 дни. Доминира суха кашлица, неповлияваща се от терапия, постепенно засилваща се и зачестяваща през нощта. Наблюдава се също лек катар на горните дихателни пътища, понякога се наблюдават субфебрилна температура и загуба на апетит.
2. Спастичен (конвулсивен) стадий - протича с пристъпна кашлица, предшествана от неспокойствие и дразнене в гърлото. Характеризира се със серия от кратки, непрекъснати закашляния до изчерпване на въздуха, последвани от дълбоко, шумно, свиркащо вдишване (продължителност 1-2 минути, познато като реприз) и нови пристъпи, които завършват с експекторацията на жилава, прозрачна, стъкловидна храчка. По време на пристъпите е налице цианоза на устните, езикът е изваден напред и цианотичен, а при чести пристъпи е възможно да се образуват разязвявания под езика. Лицето е оточно, конюнктивите са зачервени. Пристъпите се провокират много лесно и са основно през нощта.
3. Реконвалесцентен стадий - кашличните пристъпи се разреждат и стават по-леки, постепенно се загубва пристъпния характер, сънят се успокоява и след още 2-4 и повече седмици кашлицата спира. При скоро следващи инфекции или други дразнения на горните дихателни пътища е възможно да се появи коклюшоподобна кашлица.

Наблюдават се следните клинични форми на заболяването:

• лека форма - продължителна кашлица без характерни конвулсивни пристъпи, по-краткотрайно протичане, добро общо състояние;
• средно тежка форма;
• тежка форма.

Коклюшът при новородени и кърмачета протича особено тежко. При тях инкубационният и катаралният период са скъсени. Наблюдават се закашляния, последвани от апноични паузи. Често има енцефалитни прояви със загуба на съзнанието, гърчове и огнищни симптоми. Повишена е склонността към вторични инфекции - пневмония, отит, диарични заболявания и др.

Усложнения

Най-честите усложнения на коклюш, предизвикан от Bordella pertussis включват:

• Вторични бактериални инфекции на дихателната система - бронхити, бронхиолити, пневмония, спонтанен пневмоторакс, емфизем;
• Кръвоизливи в мозъка с хемиплегии (спастични парализи), енцефалопатии;
• Отит, парентерални диспепсии.

Изследвания

Бактериологичното изследване е задължително и се извършва чрез накашляне срещу петриева паничка или посявка на материал от носоглътката, взет с тампон. Посявката се извършва при леглото на болния, при невъзможност е необходимо материалът своевременно да бъде транспортиран и посят на специфична хранителна среда - прясно приготвена среда на Борде-Жангу или среда на Реган-Лоу.

Използват се и серологични изследвания, основно приложение намира реакция аглутинация, чрез нея се търси сигнификантно нарастване на специфичните антитела в двойни серумни проби от болния - в началото на заболяването и след 4 до 6 седмици. Лабораторно се установява характерна кръвна картина с левкоцитоза и изразена лимфоцитоза, запазени еозинофили. СУЕ е нормална. При усложнения е налице левкоцитоза с олевяване.

Диференциална диагноза

За поставяне на диагнозата са важни цикличността на заболяването, характерните кашлични пристъпи, по-чести през нощта, изплезване на езика, експекторация на стъкловидна жилава храчка, типична кръвна картина и епидемиологична анамнеза.

Диференциална диагноза се прави с катари на горните дихателни пътища, морбили в катарален стадий, грип, парагрип, трахеобронхити, туберкулозен бронхаденит, чуждо тяло в дихателните пътища.

Лечение

Лечението на коклюша бива етиологично, патогенетично и симптоматично. Хоспитализацията, особено в кърмаческа и ранна детска възраст, е задължителна. Етиологичното лечение трябва да се приложи още в катаралния стадий. Антибиотична група на избор са макролидите. Патогенетичното лечение включва противокашлични средства, кортикостероиди при тежки форми и кислородотерапия. Симптоматичната терапия се състои в почивка на легло, осигуряване на чист въздух и подходящо хранене. Кърмачетата при закашляне трябва да се вземат на ръце и да се изчака отделянето на гъста храчка преди да бъдат поставени отново в легнало положение.

Прогнозата на коклюш, предизвикан от Bordella pertussis при имунизирани и при леки форми е добра. При кърмачета и при тежки случаи е сериозна.

Профилактика

Профилактиката се състои в приложение на комбинирана ваксина - дифтерия-тетанус-коклюш-полиомиелит-хемофилус инфлуенце тип В и хепатит В. Съгласно имунизационният календар на Република България ваксината се прилага след навършване на тримесечна възраст, трикратно, през един месец.

• Първа реимунизация се извършва на 16 месеца, а втората на 6 години.

• На 2 месеца се прилага шествалентната ваксина срещу дифтерия, тетанус, коклюш, хепатит В, полимиелит и хемофилус инфлуенце тип В.

• На 3 и 4 месеца също се прилага шествалентната ваксина ваксина (дифтерия, тетанус, коклюш, хепатит В, полимиелит, хемофилус инфлуенце тип В).

• На 1 година и 4 месеца - първа реимунизация с петвалентната ваксина (дифтерия, тетанус, коклюш, инактивирана полиомиелитна ваксина, хемофилус инфлуенце тип В).

• На 6 години - реимунизация с ваксина (коклюш, дифтерия, тетанус, полиомиелит).

• На 12 и 17 години се извършва реимунизация против дифтерия и тетанус.

• След навършване на 25 години,  на всеки 10 години се извършва реимунизация срещу дифтерия и тетанус.