Инсулинозависим захарен диабет МКБ E10

› Функции на задстомашната жлеза

› Какво представлява диабет тип 1

› Защо се развива

› Симптоми

› Етапи на заболяването

› Диагноза

› Диференциална диагноза

› Лечение

› Усложнения

Функции на задстомашната жлеза

Задстомашната жлеза (панкреас) е ретроперитонеален орган, разположен на нивото на I-ви и II-ри лумбален прешлен. Състои се от глава (caput), тяло (corpus) и опашка (cauda). Тя има 2 основни функции:

• екзокринна - образува панкреатичен сок, съдържащ много храносмилателни ензими, който се излива в дванадесетопръстника (duodenum) и участва в процеса на храносмилане
• ендокринна - в задстомашната жлеза се намират 4 вида ендокринни клетки, които са групирани в островите на Лангерханс:

B-клетки (β-клетки) - секретират хормона инсулин и заемат 65-75% от масата на еднокринния панкреас

А-клетки (α-клетки) - секретират хормона глюкагон и заемат около 20% от масата му

D-клетки (δ-клетки) - секретират соматостатин и са 5-10% от масата на ендокринната част на панкреаса

F-клетки - секретират панкреатичен полипептид и представляват най-малката клетъчна популация.

Повече информация за задстомашната жлеза може да откриете на:

» Задстомашна жлеза

Инсулинът е полипептид и е единственият хормон в човешкото тяло, който понижава концентрацията на глюкозата в кръвната плазма. Той регулира не само въглехидратната обмяна, а също така и белтъчна, липидна, както и на някои електролити.

Какво представлява диабетът? Инсулинозависим захарен диабет

Захарният диабет е социално-значимо, хронично, метаболитно заболяване, от което боледуват над 300 милиона души по света. Техният брой непрекъснато нараства. Всяка година 7 милиона души се разболяват от диабет, от които 70 000 са деца. През 2030 г. според СЗО броят на диабетиците в света ще достигне 500 милиона. Около 90% от болните са с диабет тип 2.

Диабетът е причинен от наследствен и/или придобит дефицит в производството на инсулин от панкреаса или от неефективността на произведения инсулин. Този недостиг води до повишени концентрации на кръвната захар, което от своя страна уврежда много органи и системи в организма, най-вече бъбреците, ретината, кръвоносните съдове и периферните нерви. Диабетът е най-честото ендокринно заболяване. Нормалните стойности на глюкозата в серума на гладно са от 3.9 до 6.1 mmol/l.

Захарният диабет може да се класифицира според етиологията си на следните основни видове:

• Захарен диабет тип 1 - причинява се от автоимунен процес, който разрушава β-клетките на панкреаса, което обикновено води до абсолютен дефицит на инсулин
• Захарен диабет тип 2 - дължи се на намалена инсулинова секреция и на инсулинова резистентност
• Специфични видове диабет - неонатален диабет, възрастов тип диабет при млади хора (MODY), заболявания на екзокринния панкреас (муковисцидоза и панкреатит), предизвикан от лекарства или химически субстанции диабет (при лечение с глюкокортикоиди, тиазидни диуретици и др.), други ендокринопатии (акромегалия, болест на Cushing, феохромоцитом), други генетични синдроми, асоциирани с диабет (синдром на Down, синдром на Kleinfelter, синдром на Turner)
• Гестационен диабет

По-рано използваната класификация, която се основава на вида на лечение на пациентите, разделя диабета на:

1. Инсулинозависим захарен диабет
2. Неинсулинозависим захарен диабет

Инсулинозависим захарен диабет, наречен още диабет тип 1, представлява заболяване, което се характеризира със смущение в обмяната на въглехидратите поради недостатъчно количество инсулин в организма, вследствие на което кръвната захар се повишава и болният се нуждае от прием на инсулин, тъй като в противен случай се развива хипергликемия. За заболяването е характерна прогресивната автоимунна деструкция (разрушаване) на β-клетките на панкреаса.

Инсулинозависимият захарен диабет се отключва предимно в детска възраст. Съществува и диабет тип 1, който започва на 30-40-годишна възраст. Заболяването протича с постепенно кетозиране и е по-малко агресивно. Нарича се латентен автоимунен диабет при възрастни (LADA).

Защо се развива диабет тип 1?

Наблюдава се генетична принадлежност на болните от диабет тип 1 към определени типове от HLA-системата.

Деца, чиято майка има захарен диабет тип 1, имат 2-3% риск от развитие на заболяването, докато за тези, чийто баща е болен - рискът е 5-6%. Когато и двамата родители са диабетици, рискът нараства на 30%.

Генетичната принадлежност се отразява и в честотата на заболяването сред различните етнически популации. Захарен диабет тип 1 е най-разпространен в Европа, а най-слабо разпространен в източна Азия.

Заболяването се отключва в резултат на различни въздействия на околната среда, както и въз основа на генетична асоциация с HLA DR3, DR4 и DQ6.

При индивиди с генетична предиспозиция процесът се отключва най-често от вирусна инфекция - Coxakie B, причинителите на инфекциозна мононуклеоза, паротит, рубеола и др. Ролята на вирусите е голяма, тъй като освен да го отключат, могат и да ускорят заболяването при вече започнал диабет. Инфекцията провокира имунен отговор към β-клетките на панкреаса, което води до възпалителен процес на Лангерхансовите острови. Те се инфилтрират с неутрофили, лимфоцити и мононуклеарни клетки. Този имунен отговор води до образуването на автоантитела, които са важен маркер на β-клетъчния автоимунитет. Те са:

• ICA - островно-клетъчни антитела
• GAD - антитела срещу декарбоксилазата на глутаминовата киселина
• IA-2 - протеин тирозин фосфатаза 2 антитела
• АIA - антиинсулинови антитела

Симптоми на инсулинозависим захарен диабет

Клиничната картина на инсулинозависим захарен диабет тип 1 се разгръща, когато са разрушени повече от 85% от β-клетките на панкреаса. Началото обикновено е внезапно и отчетливо.

Характерните клинични симптоми за инсулинзависим захарен диабет са

• полиурия (често уриниране)
• полидипсия (повишена жажда)
• отслабване на тегло
• замъглено зрение
• сухота в устата
• глюкозурия
• кетонурия

Етапи на заболяването

Разграничават се следните етапи в развитието на болестта:

Предклиничен диабет - периодът продължава месеци или години и обхваща периода преди първите симптоми да са налице. През този период може да се установи повишение на автоантителата - ICA, GAD, IA-2, IAA.

Клинична изява на заболяването - характерните клинични симптоми за захарен диабет са сухота в устата, полиурия, полидипсия, полифагия, загуба на тегло, замъглено зрение, глюкозурия и кетонурия, зачервена кожа на лицето.

В някои случаи заболяването започва много атипично, бавно и често остава неразпознато. Започва със сърбеж по кожата, придружен или не от инфекции, гадене, отпадналост, раздразнителност, кандидоза, влошаване на успеха в училище.

При други случаи децата за часове или дни развиват диабетна кетоацидоза. Това е метаболитно нарушение, характеризиращо се с повишение на кръвната захар в плазмата (хипергликемия), повишение на кетотелата в плазмата (кетонемия), метаболитна ацидоза. Проявява се с дихателна недостатъчност (хипервентилация, Кусмаулово дишане), повръщане, абдоминални болки, ацетонов дъх, полиурия, хипотония. При тежки случаи се достига до шок или кома.

Фаза на частична ремисия - при вече започнало инсулиново лечение в голям процент от случаите инсулиновите нужди на пациентите временно намаляват и стойностите на кръвната захар са стабилни. Периодът продължава от седмици до месеци.

Хронична фаза на доживотна зависимост от инсулин - досега единственото лечение е екзогенна терапия с инсулин.

Диагноза

Диагнозата инсулинзависим захарен диабет се поставя на базата на анамнестични данни, клиничната картина и лабораторните показатели. Повишена кръвна захар без наличие на симптоми за захарен диабет, открита случайно в стресови ситуации, като инфекциозен процес, оперативна интервенция и други, най-често е преходна и не се счита за захарен диабет.

При физикално изследване се установяват суха кожа и лигавици, възпалителни промени по гениталиите, диабетна рубеоза(зачервена кожа на лицето), намалена подкожна мастна тъкан, рагади по ъглите на устните.

Еднократно измерена висока кръвна захар не може да постави диагнозата инсулинзависим захарен диабет. За целта са необходими измервания на кръвна захар на гладно, както и кръвна захар след нахранване или 2 часа след извършване на орален глюкозотолерантен тест (ОГТТ).

Лабораторни критерии за диабет са:

• случайно измерена кръвна захар над 11.1 mmol/l в комбинация с клинични признаци
• кръвна захар сутрин на гладно над 7.0 mmol/l - измерена двукратно в различни дни при поне 8 часова пауза от последния прием на храна
• кръвна захар над 11.1 mmol/l на 2-рия час от ОГГТ
• стойности на HbA1C > 6.5%

ОГТТ се провежда сутрин на гладно между 7 и 9 часа, като пациентът поема анхидрирана глюкоза, разтворена в 200 ml вода, и я изпива за 10 минути. Дозата на глюкозата е 1,75 g/kg до 75 g за деца и 75 g за възрастни. Стойностите на кръвната захар се измерват на 60-тата, 120-тата и 180-тата минута.

• При стойности на кръвната захар, измерена 2 часа след ОГГТ < 7.8  mmol/l, състоянието се определя за нормален глюкозен толеранс.
• При стойности на кръвната захар, измерена 2 часа след ОГГТ 7.8 - 11.1 mmol/l, състоянието се определя като нарушен глюкозен толеранс.
• При стойности на кръвната захар, измерена 2 часа след ОГГТ > 11.1 mmol/l, състоянието се определя като захарен диабет.

Други маркери са проследяване на стойностите на кръвната захар са:

• Гликиран химоглобин (HbA1c, хемоглобин A1c) отразява средната плазмена концентрация на глюкоза в кръвта за продължителен период от време, за предходните 4-12 седмици. Нормалните му стойности са под 6.5%.
• С-пептид - маркер за β-клетъчната функция. Определя инсулиновата секреция, когато тя не може да бъде измерена. Нормалнита му стойност на гладно е 1.5 pmol/ml
• Имунореактивен инсулин - нормални стойности на гладно - 12-16 UI/l
• Глюкагонов тест - оценява панкреатичните резерви и се използва за диференциране на захарен диабет тип 1 от захарен диабет тип 2

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на инсулинзависим захарен диабет включва заболявания, протичащи с полиуричен синдром (тубулопатии, инсипиден диабет, енцефалит, отравяне със салицилати и други).

Важно е да се разграничат захарен диабет тип 1 и захарен диабет тип 2. За разлика от захарен диабет тип 1, тип 2 започва бавно и често се диагностицира, когато вече са настъпили усложнения - периферна невропатия, ретинопатия и нефропатия, не се характеризира с редукция на тегло и енуреза и е характерен за възрастни.

Лечение

Лечение на инсулинозависим захарен диабет включва:

• Инсулиново лечение
• Диетолечение
• Физическа активност
• Обучение за самоконтрол

Инсулиново лечение

Необходимото количество инсулин се доставя в тялото чрез специални устройства за инжектиране на инсулин. Инсулиновите препарати се класифицират на следните основни групи:

Човешки конвенционални инсулини:

• Бързодействащи конвенционални инсулини - инжектират се 20-30 минути преди хранене, като трябва да се осигури и втори прием на храна 3 часа след това. Началното им действие е на 30-тата минута, пикът им е на 3-ти час, а продължителността на действие е около 5 часа.
• Бавнодействащи конвенционални инсулини - най-често се инжектират в 22 часа, продължителността им на действие е 8-16 часа, началото е на 1-вия час, а пика е между 4-ти и 10-ти час. Приложението им крие риск от нощни хипогликемии.

Инсулинови аналози:

• Бързодействащи инсулинови аналози - прилагат се непосредствено преди, по време или след хранене. Действието им започва между 10-та и 20-та минута, пикът им е между 1-ви и 3-ти час, а продължителността им на действие е до 5 часа.
• Бавнодействащи инсулинови аналози - началното им действие е около 2-ри час и продължава до 24 часа. При тях няма пикова концентрация, което намалява риска от появата на нощни хипогликемии.

Инсулиновата терапия се провежда в 2 вида режими:

1. Конвенционален - провежда се с бавнодействащ инсулин или смес от бавнодайстващ и бързодействащ инсулин. Най-често се прилага двукратно, като 70-80% от дозата се инжектира сутрин, а останалите 20-30% се инжектират вечер.
2. Интензифициран - основава се на принципа на ендогенната инсулинова секреция. Нарича се още базално-болусна. Бързодействащ инсулин се инжектира непосредствено преди хранене с цел овладяване на гликемията по време и след хранене и заместване на базалната нужда от инсулин (през нощта и между храненията) чрез еднократно или двукратно инжектиране на бавнодействащ инсулин.

Проучвания показват, че интензифициращия режим на лечение намалява риска от развитие на късни усложнения и затова се предпочита.

Диетолечение

Диетолечението се основава на физиологичната за съответната възраст диета. В менюто е необходимо да присъстват храни от всички хранителни групи, за да бъде храненето пълноценно. Въглехидратите трябва да са около 55% от ежедневния калориен внос. От важно значение е видът на въглехидрата и по-точно в каква степен и срок повишава нивото на кръвната захар. За да се определи това са въведени понятията гликемичен индекс и гликемичен товар.

Гликемичният индекс се определя в зависимост от това в каква степен въглехидратите повишават нивата на кръвната захар след хранене. Скалата е от 0 до 100. Той зависи не само от въглехидратите, но и от наличието на фибри, белтъци, вода, мазнини, както и от продължителността на дъвчене. Храни с висок гликемичен индекс (>70) са тези, които бързо се метаболизират и водят до рязко покачване на кръвната захар (обикновена захар, мед), а храните с нисък гликемичен индекс са варива (боб, леща, грах), овесени ядки, ябълки.

Гликемичният товар е разработен, за да опише едновременно качеството и количеството на въглехидратите при хранене.

Гликемичен товар = гликемичен индекс х грам въглехидрати в порция /100

Подобно на гликемичния индекс, гликемичният товар може да бъде класифициран на нисък (< 10), умерен (10-19) и висок (> 20).

Мазнините са най-висококалорийният енергиен източник. Препоръчва се ограничена консумация при болните със захарен диабет тип 1, за да се предотврати появата на ранна атеросклероза и затлъстяване. Общият дневен прием не трябва да надвишава 30% от калорийния дневен внос. Храните, богати на наситени мастни киселини трябва да се избягват или да са не повече от 1/3 от общите мазнини за деня. Такива са животински продукти - месо, сирене, мляко, кашкавал, масло, кокосово и палмово масло и други.
Храните, богати на ненаситени мастни киселини могат да се консумират без такива притеснения от диабетиците. Такива храни са ядки, зехтин, авокадо, риба и морски дарове и други.

Белтъчините трябва да са около 15 % от дневния калориен внос.

Дневният прием на сол от диабетноболните трябва да е същият като при недиабетиците.

Целта на хранителния режим е да се постигне баланс между хранителния режим, физическата активности и вноса на инсулин.

Допълнителна информация може да откриете на:

» Здравословно хранене при диабет

Физическа активност

Децата трябва да бъдат насърчавани да са физически активни. При деца, които имат интензивни тренировки и участват в занятия със състезателен характер, е необходимо да се съобразяват хранителния режим и инсулиновата доза.

Обучение за самоконтрол

Обучението за самоконтрол включва детето и неговите родители. Обучават се да се измерва неколкократно кръвната захар всеки ден със собствен глюкомер, да се поставя правилно инсулина и да реагират адекватно при евентуално настъпване на различни ситуации - хипогликемия, хипергликемия, диетична грешка, кетоацидоза.

Усложнения

Усложненията на инсулинзависимия захарен диабет биват остри и хронични:

Остри усложнения

Острите усложнения сеполучават при рязко повишаване или понижаване на нивата на кръвната захар

• Хипогликемия - животозастрашаващо усложнение на диабета, което може да възникне по всяко време в хода на заболяването. Може да се дължи на погрешно инжектиране на повече инсулин, диетична грешка, повишена физическа активност и др. Симптомите са най-често: тремор, отпадналост, главоболие, замъглено зрение, чувство за глад, влажна кожа, разширени зеници, неврологични прояви като наличие на патологични рефлекси, преходни хемипарези, гърч, кома.

Важно е да се реагира бързо още в началото на симптоматиката. При запазено съзнание и възможност за прием през устата се препоръчват 10-15 гр. глюкоза, захар, мед. При промяна в съзнанието в домашни условия се инжектира глюкагон в доза 0.5 до 1 мг в зависимост от килограмите на пациента, до пристигане на медицински екип. В болнични условия се влива интравенозно глюкозен разтвор и при необходимост други медикаменти за овладяване на симптомите.

• Диабетна кетоацидоза - остро усложнение на диабета, което може да се появи във всяка фаза на заболяването, като често се случва в хода на инфекция или неадекватна инсулинова терапия. Възниква в резултат на абсолютен или относителен дефицит на инсулин в съчетание с повишени нива на контраинсуларни хормони - глюкагон, кортизол, адреналин, соматотропин. Според International Society of Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) и European Society of Pediatric Endocrinology диабетната кетоацидоза е:

          - хипергликемия - кръвна захар > 11 mmol/l
          - pH на венозна кръв < 7.3 или бикарбонати < 15 mmol/l
          - кетонемия и/или кетонурия

Клиничната картина, освен основните симптоми на заболяването, включва още гадене, повръщане, коремна болка, кетотичен дъх, дехидратация, а може да се прояви и като респираторен дистрес. Диабетната кетоацидоза е спешно състояние и изисква незабавна хоспитализация.

Хронични усложнения

При всички диабетици има риск от развитие на хронични усложнения и те зависят от контрола на кръвната захар и контрола на диабета като цяло.

Микроангиопатии - характерни са само за диабетици. При тях са поразени малките кръвоносни съдове.

• Диабетна ретинопатия - около 80% от болните от диабет до 20 г. от началото на заболяването развиват ретинопатия. Протича в 2 форми - непролиферативна и пролиферативна.
• Диабетна нефропатия - развива се при 40% от пациентите с диабет тип 1 и прогресира до бъбречна недостатъчност в повече от половината от тях.
• Диабетна невропатия - дължи се на микроваскуларни промени, демиелинизация на нервните влакна и исхемия. Засяга много органи и системи и е в основата на диабетното стъпало.

Макроангиопатия - при тях са поразени големите кръвоносни съдове. Тези усложнения не се срещат в детска възраст, но сърдечно-съдовите инциденти са по-чести при възрастните с диабет. Те са с повишен риск за миокарден инфаркт, инсулт и атеросклероза.

На 14-ти ноември всяка година се отбелязва Световният ден за борба с диабета по решение на Международната Диабетна Федерация и СЗО. На този ден през 1921 г. Фредерик Батинг и Чарлз Бест откриват единственото животоспасяващо лечение на инсулинзависимия захарен диабет - инсулин.

Въпреки непрестанните новости в борбата със заболяването, диабетът е една от най-големите пандемии на нашето време.

Вече непрекъснатото проследяване на кръвнозахарните нива чрез глюкозен сензор е все по-често изпозвано. В наше време е възможно и проследяването им чрез интернет и контролирането им от разстояние. Разработен е софтуер, наречен Nightscouts, който има за цел да даде на потребителите достъп до техните данни за кръвната захар в реално време, като ги поставя в облак (място за свободно съхранение на данни в интернет). Това има принос в контрола на диабет тип 1.

Още информация може да прочетете в секцията "Здравни проблеми":

» Диабет

Изображения: freepik.com