Клинична патология при хроничен панкреатит

Хроничният панкреатит е възпалително заболяване на панкреаса, характеризиращо се с прогресивно фиброзно разрушаване на панкреатичния секреторен паренхим. Въпреки хетерогенността на патогенезата и рисковите фактори, се включват процеси като некроза/апоптоза, възпаление или обструкция на панкреасен канал. Този фиброзен процес в крайна сметка води до прогресивна загуба на лобуларната морфология и структура на панкреаса, деформация на големите канали и тежки промени в подреждането и състава на островите. Тези състояния водят до необратими морфологични и структурни промени, водещи до нарушаване както на екзокринната, така и на ендокринната функция. Разпространението на болестта до голяма степен зависи от културата и географията.

Причината за хроничен панкреатит обикновено е метаболитна. Предложените патологични механизми на хроничен панкреатит са както следва:

• Интрадуктално запушване - например злоупотреба с етанол, камъни, тумори
• Директни токсини и токсични метаболити - те действат върху панкреатичните ацинарни клетки, за да стимулират отделянето на цитокини, които стимулират стелатните клетки да произвеждат колаген и да поставят влакнести тъкани. Цитокините действат също и за стимулиране на възпалението от неутрофили, макрофаги и лимфоцити.
• Оксидативен стрес - например, идиопатичен панкреатит
• Исхемия - от обструкция и фиброза, важни за изостряне или задържане на заболяването, а не за иницииране на заболяване
• Автоимунни заболявания - хроничният панкреатит е открит във връзка с други автоимунни заболявания като синдром на Sjögren, първична билиарна цироза и бъбречна тубуларна ацидоза.

Вторичните форми на автоимунен хроничен панкреатит са свързани с първична билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит и синдром на Sjögren. Въпреки че алкохолът оказва голямо влияние върху разбирането за неговата патофизиология, тъй като това е най-честата етиология (60-70%), приблизително 20-30% от случаите са идиопатични, а 10% от случаите се дължат на редки заболявания.

Връзката между етиологичните фактори, генетичното предразположение и темпото на прогресиране на заболяването изисква по-нататъшно изясняване, въпреки че последните изследвания показват, че тютюнопушенето може да бъде високо рисков фактор за развитие на хроничен панкреатит. При малка група пациенти хроничният панкреатит е показал, че е наследствен. Почти всички пациенти с муковисцидоза са установили хроничен панкреатит, обикновено от раждането. Генни мутации на кистозна фиброза също са идентифицирани при пациенти с хроничен панкреатит, но при които няма други прояви на кистозна фиброза. Запушването на панкреасния канал поради доброкачествен или злокачествен процес може да доведе до хроничен панкреатит.

Каквото и да е етиологията на хроничния панкреатит, панкреасната фиброгенеза изглежда е типичен отговор при нараняване. Това включва сложно взаимодействие на растежни фактори, цитокини и хемокини, което води до отлагане в извънклетъчния матрикс и пролиферация на фибробласти. При панкреатично увреждане, локалната експресия и освобождаването на трансформиращ растежен фактор бета (TGF-beta) стимулира растежа на клетки от мезенхимален произход и подобрява синтеза на протеини от извънклетъчния матрикс, като колагени, фибронектин и протеогликани.

Доказателствата показват участието на отделни хемокини при започване и продължаване на хроничен панкреатит.

Макроскопски поради дифузно развиващия се интерстициален фибропластичен процес жлезата е уплътнена, а делчестата й структура е заличена. Понякога тези промени могат да имат зонален характер, като се развиват само в главата, тялото или опашката на панкреаса.

В ранните стадии на хроничен панкреатит, паренхимът показва увеличаване на съединителната тъкан около каналите и между лобулите. Степента на възпаление е минимална до умерена, състояща се главно от Т-лимфоцити, а неравномерен фокален процес повлиява панкреаса. С нарастваща тежест, съединителната тъкан се развива между ацини, които постепенно се изкривяват и са склонни да изчезнат (фигура 1). При напреднала болест фиброзната тъкан замества ацинарната тъкан, а панкреасът се свива и става малък и твърд. Островите на Лангерханс са относително пощадени до много късно в процеса на заболяването.

Пациентите могат да получат тежки хистопатологични промени на хроничния панкреатит, въпреки нормалните констатации при хистологичните изследвания. При пациенти, подложени на резекция на панкреаса при хроничен панкреатит, в 11,9% от случаите се открива фокална некроза, а сегментната фиброза се наблюдава при приблизително 40% от случаите.

При хроничен калциев панкреатит се развиват запушалки на утаения протеин в рамките на дукталната система. Макар че те могат да бъдат наблюдавани при всички видове хроничен панкреатит. Калциевите панкреатични камъни се разпределят неправилно, засягайки канали с различни размери и могат да бъдат свързани с улцерации на дуктуалния епител. Перидукталната съединителна тъкан може да навлезе в лумена и да причини дуктални стенози.

Рецидивиращият хроничен панкреатит протича с периодични изостряния, след които фиброзирането и загубата на екзокринен паренхим се увеличават. Макроскопски наред с описаните по-горе промени се откриват зони с белези на обостряне на възпалително-деструктивния процес (възпалителен оток, кръвоизливи до мастна некроза), който включва отделни групи от жлезни структури до обширни полета от жлезата.

Хроничен панкреатит с алкохолна генеза е сравнително често срещан. Той има предимно огнищен характер на засягане на жлезата. Сред панкреатична тъкан с нормална структура се наблюдават многобройни огнища с белези на остър или хроничен панкреатит (фигура 2). При ранния стадий на заболяването панкреасът е с добре запазен паренхим с умерена перилобуларна, интертрабекуларна и перидуктална фиброза и фокална вътрешна фиброза. В крайния стадий се наблюдава пълна атрофия на ацинарните клетки, фиброза с видни островчета и нерви.

Хроничен панкреатит при жлъчни заболявания се среща значително по-рядко. Макроскопски той се развива предимно в главата на панкреаса. Тъканната алтерация преминава от каналите в паренхима на жлезата.