Клинична патология при хронични възпалителни изменения в плацентата

Хроничните възпалителни лезии на плацентата се характеризират с инфилтрация на органа от лимфоцити, плазмени клетки и/или макрофаги и могат да бъдат резултат от инфекции (вирусни, бактериални, паразитни) или да бъдат с имунен произход. Трите основни лезии са вилит (когато възпалителният процес засяга вилозното дърво), хроничен хориоамнионит (който засяга хориоамниотичните мембрани) и хроничен децидуит (който включва decidua basalis). Клетъчната инвазия на майката е обща характеристика на лезиите.

Етиологията на хронични възпалителни изменения на плацентата е важно предизвикателство. Инфекция, причинена от вируси, бактерии (Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis) и паразити (Plasmodium spp., Toxoplasma gondii) е замесена. Въпреки това, повечето хронични възпалителни лезии са с неизвестна етиология (инфекциозен причинител не може да бъде идентифициран), и натрупването на доказателства предполага, че имунният процес, причинен от отхвърляне на плода при майката, играе роля в патогенезата на тези състояния.

Вилит

Вилитът с неизвестна етиология е разрушителна възпалителна лезия, характеризираща се с инфилтрация на майчините Т-клетки в хорионните вили (фетална тъкан). Честотата варира в различните проучвания и разпространението му варира от 2% до 33,8%. Счита се, че широкият обхват представлява вариации в изследваната популация, методи за вземане на проби и критерии за диагностика.

Основният подтип на майчините Т-клетки, инфилтриращ хорионните вили, е CD8 + цитотоксични Т-клетки. Друг важен тип клетки в е макрофагът, който е от фетален произход. Плацентарните макрофаги, известни също като клетки на Hofbauer, имат активиран фенотип, тъй като показано чрез експресиране на CD14. Повишената CD14 имунореактивност показва, че има провъзпалително активиране на плацентарните макрофаги. Следователно вилитът с неизвестна етиология е уникален възпалителен процес, включващ Т-клетки и макрофаги, произхождащи от два различни гостоприемника (Т-клетки от майката и макрофаги от плода). Основна характеристика на е увреждането на тъканите на плода чрез цитотоксични Т-клетки на майката, наподобяващи отхвърляне на алотрансплантат.

Унищожаването на вилозната архитектура от възпалителния процес изглежда е свързано с апоптоза, която е по-обширна в областите на плацентата. Предложени са два механизма за резултат при апоптоза:

• освобождаване на перфорин и гранзим В от активирани CD8 + Т клетки, които могат да индуцират каспазна зависимост на клетъчната смърт в целевите клетки
• активиране на комплемента, водещо до образуване на пори

Какво задвижва майчините Т-клетки в междувилозното пространство, за да инфилтрира хорионните вили, е основният въпрос в патогенезата на заболяването. Профилирането на генната експресия на плацентите демонстрира свръхекспресия на гени, участващи в имунния отговор. Например, има свръхекспресия на основните Т-клетъчни хемокини и техния рецептор (тоест CXCR3). Т-клетъчните хемокини CXCL9, CXCL10 и CXCL11 са свръхекспресирани в клетките на Хофбауер (плацентарни макрофаги от фетален произход), стромални и ендотелни клетки. Следователно може да се установи хемотактичен градиент между вили и интравилозното пространство, където циркулират майчините лимфоцити. Важното е, че майчините CD8 + T-клетки във вътрешността на вилите експресират рецептора за Т-клетъчните хемокини CXCR3 +, което показва, че те са в състояние да приемат хемотактичния сигнал. Въз основа на това доказателство се предлага, че активираните клетки на Хофбауер привличат майчините Т-клетки във вилозното отделение чрез производството на хемокини. Друг потенциален механизъм, улесняващ инфилтрацията на майчините Т-клетки в хорионните вили, включва повишена експресия на междуклетъчната адхезионна молекула-1 (ICAM-1) както в синцитиотрофобласт, така и в майчините имуноцити. Възможно е също така малки нарушения в синцитиотрофобласта да допринесат за болестния процес.

Плацентацията осигурява уникален анатомичен контекст за отхвърляне на алотрансплантата. Плодът (плацентарните вили са от фетален произход) се различава от типичните алотранспланти, като бъбреците и черния дроб, по това, че е отделен имунологично компетентен гостоприемник.

Хистопатологичното класифициране на вилит с неизвестна етиология се основава на броя на засегнатите хорионни вили и дали разпределението на възпалението на вируса е петнисто или дифузно. Предложена е система за класификация, използваща броя на засегнатите вили. При лезии с нисък клас са засегнати по-малко от 10 вили и лезиите могат да бъдат или фокални (само един слайд) или мултифокални (повече от един слайд). Лезиите с висок клас се определят като такива с повече от 10 засегнати вили на фокус и се разделят на петнисти и дифузни подгрупи. Лезията се определя като дифузна, когато са засегнати повече от 5% от всички дистални вили (Фигура 1). Предлагат се и други системи за класифициране.

Хроничен хориоамнионит

Хроничният хориоамнионит се определя от инфилтрацията на мононуклеарни клетки в хориоамниотичните мембрани или в хорионната плоча. Типичната лезия на хроничния хориоамнионит показва петниста или дифузна инфилтрация на майчините CD8 + Т-клетки. Степента и тежестта на Т-клетъчната инфилтрация е по-малка от неутрофилната инфилтрация в случаите на остър хориоамнионит. Основният локус на взаимодействие е между майчините CD8 + Т-клетки, а феталните клетки са хориодецидуалната граница в хорионната рана. Увреждането на трофобласт от CD8 + Т-клетки под формата на апоптоза може да бъде демонстрирано с помощта надвойна имунофлуоресценция, оцветяване с антитела срещу CD8 + лимфоцити и М30 (специфично антитяло срещу епитоп, свързано с разцепване на цитокератин 18 по време на апоптоза). Трофобластната апоптоза често води до изтъняване на хорионния трофобластов слой с „изяден от молци“ вид на хориодецидуалната граница.

Хориодецидуалният възел е голяма връзка между майката и плода, а майчините имунни клетки в децидуа могат да разпознават клетките на плода, по-специално хорионни трофобласти. При нормални обстоятелства възпалителен отговор в хориодецидуалния възел не се проявява. Механизмите, отговорни за толерогенното състояние при бременност, включват:

• експресия на неполиморфна HLA-G експресия в трофобластите
• Т-клетъчен хемокинов ген

Включени са и други механизми, като роля за Т-регулаторни клетки, триптофанов катаболизъм чрез индолемин 2,3-диоксигеназа, Т-клетъчна апоптоза, комплемент и съ-стимулиращи молекули такива като програмиран смъртен лиганд 1 (PDL 1).

Предложена е система за класификация за оценка на тежестта на хроничния хориоамнионит:

• степен 0 показва липсата на възпаление
• степен 1 е, когато има повече от два огнища на възпаление или петна
• степен 2 е, когато е налице дифузно възпаление

Етапът на възпаление е оценен като 1, ако амниотропната лимфоцитна инфилтрация е ограничена до хорионния трофобластен слой, щадящ хориоамниотичната съединителна тъкан, и етап 2, ако се забележи лимфоцитна инфилтрация в хориоамниотичната съединителна тъкан (фигура 2). Важно е, че случаите с леки възпалителни лезии имат значително по-високи концентрации на CXCL10 на околоплодната течност в сравнение с пациентите без тези лезии. Значителното увеличение на концентрацията на CXCL10 на околоплодната течност в случаите с ниско степенно възпаление, подчертава, че лезията може да бъде свързана с уникална форма на интраамниотично възпаление, характеризиращо се с увеличаване на Т-клетъчни хемокини.

Хроничен децидуит

Хроничният децидуит, спадащ към хронични възпалителни изменения в плацентата, се диагностицира чрез наличието на лимфоцити и плазмени клетки в базалната плоча на плацентата (Фигура 3). Хроничната микробна инфекция и имунните механизми са замесени в етиологията на хроничния децидуит. Първоначално признат от Naeye при преглед на плацентите от съвместното перинаталнопроучване, се смята, че хроничният децидуит присъства в 1–2% от всички бременности и трябва да бъдат свързани с ограничаване на растежа на плода и смърт на плода. Оригиналното описание обаче включва инфилтрация на хронични възпалителни клетки както в decidua basalis, така и в капсулата.

Патолозите от изследването оценяват наличието или отсъствието на лезия, нейната степен (фокална, мултифокална или дифузна), тежестта (лека, умерена или тежка) и наличието или отсъствието на плазмени клетки. Въпреки това, на патолозите не са предоставени предварително определени дефиниции и първият кръг от прегледи е използван за генериране на диагностичен инструмент за дефиниране на заболяването. Заключението на изследването е, че диагнозата трябва да се поставя на базата на тежък и обширен лимфоцит инфилтрация и наличие на плазмени клетки. Наскоро е предложена система за оценка на хроничен децидуит. Критерият за диагнозата е наличието на повече от 50 лимфоцита/на поле с висока мощност (степен 1). Хроничният децидуит от степен 2 и степен 3 се характеризира с наличието на лимфоцити в множество и дифузни огнища в поне един участък от пробата, съответно.