Хроничен мастит

Хроничният мастит включва група заболявания, характеризиращи се с хронично възпаление на гърдата, засягащи предимно жени в репродуктивна възраст през четвъртото си десетилетие от живота. Хистопатологично се дефинира като възпаление на гърдата, с образуването на микроабсцес и/или наличието на грануломи. Това заболяване обикновено включва едностранно гърдата и може да засегне всеки квадратен регион, с изключение на субареоларната област. Заболяването може да бъде локално агресивно със степен на рецидив между 16% и 50%. Поради това променливо клинично представяне и тези прилики в симптомите, както и клиничните и рентгенологични находки с възпалителен рак на гърдата, диагнозата е трудна и трябва да бъде потвърдена хистопатологично след биопсия. Диагнозата на хроничен мастит трябва да се поставя след изключване на други причини за инфекциозни лезии на гърдата, включително бруцелоза, филариаза, актиномикоза, саркоидоза, хистоплазмоза, мастна некроза и рак на гърдата.

Перидуктален мастит

Перидукталният мастит е хистопатологично дефиниран като хронично възпаление на гърдата, с дилатация на млечния канал, инфилтрация на плазмените клетки и образуване на абсцес. За това състояние са използвани различни термини, включително дуктална ектазия и мастит на плазмените клетки. Използването на различни термини вероятно отразява различни етапи в процеса на заболяване. През последните години заболеваемостта бързо се повишава. Освен това в няколко проучвания е установено, че дуктална ектазия е отговорна за 5–25% от всички симптоматични състояния на гърдата.

Засега етиологията на перидуктален мастит все още не е известна. Няколко фактора са свързани с повишен риск от това заболяване, включително тютюнопушене, затлъстяване и захарен диабет. Всички тези изложени рискове обаче са идентифицирани въз основа на малки доклади от серии от случаи и не са потвърдени епидемиологично. Въпреки че обикновено се наблюдава при тези, които пушат активно, някои други проучвания също предполагат несъвместими констатации с това заключение. В допълнение, въпреки че затлъстяването се счита за важен рисков фактор, това заключение се основава също само на доклади от случаи, липсващи епидемиологични доказателства.

Етиологично точната роля на бактериалната инфекция при перидуктален мастит се обсъжда от много години. Смята се, че бактериалната инфекция е възможен етиологичен фактор. Въпреки това, настоящите общи данни не са категорични, тъй като някои проучвания също предполагат стерилни лезии при пациенти без инвазия на някакви бактерии. Сред изследванията, които демонстрират наличието на бактериална инфекция, са открити както аероби, така и анаероби при последващо култивиране или секвениране на проби от пациенти с перидуктален мастит, включително Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus.

Макроскопски се установява болезнена, еритематозна, субареоларна маса, като при рецидивиращи случаи може да се установи наличие на фистулен ход. Микроскопски има изразена плоскоклетъчна метаплазия на лактиферните канали, която много често е съпроводена от дилатация или руптура на канала. Често се наблюдава околно грануломатозно възпаление в перидукталната фиброзна тъкан.

Прогнозата при този тип хронични мастити не е много добра, тъй като често те рецидивират дори и след хирургична намеса. Необходимо е да се направи диференциална диагноза с остър мастит и атером.

Дуктална ектазия

Дукталната ектазия е възпалително състояние, характеризиращо се с дилатация на централните канали със свързана фиброза и хронично възпаление. Най-често са засегнати жени с перименопауза и постменопауза. Ектазия на каналите се представя като поява на безкръвен секрет едностранно или двустранно, прибиране на зърното или осезаема маса, която обикновено е субареоларна и понякога е свързана с болка. Най-често се наблюдава между 50-60 годишна възраст при многораждали жени.

Макроскопски се наблюдава неясно отграничена пероареоларна формация, понякога с ретракция на кожата и съпроводена с гъста, белезникава секреция от мамилата.

Микроскопичният вид на ектазията на каналите е променлив и зависи от стадия на заболяването. В ранните етапи се наблюдава лека дуктална дилатация с луминални хистиоцити (фигура 1 А, В). Дукталният епител не е хиперпластичен и може да бъде сплескан или напълно отсъства. Липидно-натоварените пенести хистиоцити могат да се видят в лумена на канала и в съседна строма. Може да се видят интраепителни хистиоцити. „Охроцити“ се отнася до хистиоцити в перидуктална строма, които показват натрупване на липофусцинов пигмент, който придава кафяв цвят на клетките. Също така присъства перидуктален хроничен възпалителен инфилтрат от клетки, съставен от лимфоцити и плазмени клетки, особено когато е имало изтичане на съдържанието на каналите в заобикалящата строма. В по-късните етапи на дуктална ектазия, преобладаващата хистологична характеристика е фиброзата на стените на каналите, понякога придружена от еластоза. Фиброзната стена на канала може да се калцира и може да доведе до калцификация в лумените на каналите. Малка част от фиброзния канал, със или без придружаващо възпаление, може да бъде единствената находка в ограничена проба от основна биопсия. Грануломите на холестерола, или „холестероломите“, могат да се образуват в каналите и да се разрушат, като се разлее съдържание в заобикалящата строма.

Прогнозата при този вид хроничен мастит е добра при адекватно проведена хирургична ексцизия.

Грануломатозен мастит

Грануломатозният мастит има различни етиологии, включително инфекция (бактериална, гъбична, микобактериална), саркоидоза и други системни грануломатозни заболявания. След като такива причини са изключени, идиопатичният грануломатозен лобуларен мастит описва състояние, причиняващо хронично, разрушително некротизиращо грануломатозно възпаление на лобулите. Етиологията на грануломатозен лобуларен мастит е неизвестна, въпреки че някои случаи са свързани с инфекция с Corynebacterium. Оралната контрацепция, тютюнопушенето и автоимунното заболяване не изглежда да предразполагат жените към заболяването.

Повечето случаи на грануломатозен лобуларен мастит се срещат при жени в репродуктивна възраст (20-40 години). Повечето жени са били бременни поне веднъж преди представянето, въпреки че състоянието обикновено не се проявява по време на бременност или кърмене. Пациентите присъстват с едностранна осезаема маса, която често е придружена от прибиране на кожата или зърното и болка. Симптомите могат да бъдат придружени от аксиларна лимфаденопатия.

Макроскопски се установява добре отграничена, плътна формация, в периферните зони на гърдата, като при срез се установява, че тя е лобулирана.

Микроскопски се характеризира с некротизиращи грануломи, концентрирани в лобули. Грануломите съдържат епителиоидни хистиоцити, гигантски клетки на Лангханс и лимфоплазматично възпаление (фигура 2). Могат да се видят и неутрофилни микроабсцеси. Кистозните вакуоли, представляващи разтворен липид, често присъстват в грануломите и могат да бъдат облицовани от неутрофили. В такива случаи грам-положителни бацили, представляващи Corynebacterium, могат да се видят в кистозните вакуоли. Бактериите показват „коринеформни“ характеристики, като подреждане в палисади и „V“ форми. Тези бактерии не могат лесно да се идентифицират при изследване на хематоксилин и еозин и в повечето случаи само една бактерия може да присъства в една или две вакуоли в една основна биопсична проба.

Специфични хронични мастити

Хронични мастити в резултат на силиконови или парафинови имплантанти се наблюдават при жени подложени в миналото на такива процедури. Макроскопски се наблюдава плътна формация с неправилни граници, понякога разслояваща и инфилтрираща съседни структури, включително разязвявания на кожата. Микроскопски се установява дифузни хронично възпалителни инфилтрати от лимфоцити, макрофаги и гигантски клетки тип "чуждо" тяло, изразена фиброза и пролиферативни промени в епитела на каналите.

Хронични специфични мастити наблюдават се при туберкулоза, актиномикоза, хистоплазмоза, филариоза. Макроскопски може да се наблюдава разнообразна картина и клинична изява на тези състояния. Микроскопски се установява специфичен грануломатозен възпалителен процес.