Клинична патология на хроничен гастрит

Терминът "гастрит" е използван за първи път през 1728 година от германския лекар Георг Ернст Щал, за да опише възпалението на вътрешната обвивка на стомаха - сега известно, че е вторично след увреждане на лигавицата (тоест увреждане на клетките и регенерация). В миналото мнозина смятат, че гастритът е полезна хистологична находка, но не и болест. Всичко това се променя с откриването на Helicobacter pylori от Robin Warren и Barry Marshall през 1982 година, което доведе до идентифициране, описание и класификация на множество различни гастрити.

Хроничният гастрит е заболяване преди всичко на възрастните. Може да се открие и у деца. Причинява се от екзогенни фактори:

• грешки в режима на хранене
• хроничен алкохолизъм
• тютюнопушене
• консумиране на гореща и пикантна храна
• продължителна употреба на медикаменти (ацетизал, салицилати, кортикостероиди и други)

Към ендогенните фактори спадат хронична хипоксия при сърдечна декомпенсация, автоимунни процеси, нервно-ендокринни нарушения, стрес, повтарящ се остър гастрит.

Възникването и развитието на хроничен гастрит се обяснява с участието на различни механизми: имунни, алкохол, нестероидни противовъзпалителни препарати, дуодено-гастрален рефлукс, Helicobacter-pylori инфекция.

На базата на клинико-морфологични принципи в биопсичната диагностика и на препоръките на Сиднейската система за класификация на гастрита, хроничен гастрит се представя в следните основни форми: хроничен гастрит без атрофия и хроничен атрофичен гастрит.

В зависимост от локализацията хроничният гастрит може да се локализира в областта на антрума и корпуса на стомаха.

В зависимост от етиологичния причинител хроничен гастрит може да бъде Helicobacter-pylori-асоцииран, бактериален, вирусен, микотичен, реактивен (при рефлукс, алкохол, медикаменти).

Специални форми на хроничен гастрит са:

• грануломатозен - туберкулоза
• свързан със саркоидоза
• свързан с болест на Crohn
• еозинофилен
• алергичен
• идиопатичен (с неизяснена етиология)

Химичен или реактивен гастрит се причинява от увреждане на стомашната лигавица в резултат на рефлукс на жлъчни и панкреасни секрети в стомаха, но може да бъде причинено от екзогенни вещества, включително нестероидни противовъзпалителни средства, ацетилсалицилова киселина, химиотерапевтични средства и алкохол. Тези химикали причиняват епителни увреждания, ерозии и язви, последвани от регенеративна хиперплазия, която може да се открие като фовеоларна хиперплазия и увреждане на капилярите, с оток на лигавицата, кръвоизлив и увеличаване на гладката мускулатура в ламина проприа с минимално или без възпаление.

H. pylori гастрит е основна инфекция на стомаха и е най-честата причина за хроничен гастрит, заразявайки 50% от световната популация. Случаите на хистологично документиран хроничен гастрит се диагностицират като хроничен гастрит с неопределена етиология или гастрит с неопределен вид, когато нито едно от резултатите не отразява някой от описаните модели на гастрит и конкретна причина не може да бъде идентифицирана.

Helicobacter pylori е водещата причина за хроничен гастрит, пептична язва, стомашна аденокарцином и първичен стомашен лимфом. Бактериите оцеляват в лигавичния слой, който покрива епитела на стомашната повърхност и горните части на стомашната фовеола. Инфекцията обикновено се придобива по време на детството. Веднъж присъстващи в стомаха, бактерията преминава през лигавичния слой и се установява на луминалната повърхност на стомаха, предизвиквайки силен възпалителен отговор в подлежащата тъкан.

Наличието на H. pylori е свързано с увреждане на тъканите и хистологично откриване на активен и хроничен гастрит. Отговорът на гостоприемника към H. pylori и неговите бактериални продукти се състои от Т- и В-лимфоцити, обозначаващи хроничен гастрит, последвано от инфилтрация на ламина проприа и стомашен епител от полиморфонуклеарни левкоцити, които в крайна сметка фагоцитират бактериите.

Взаимодействието на H. pylori с повърхностната мукоза води до освобождаване на интерлевкин-8, което води до набиране на полиморфонуклеарни левкоцити и може да започне целия възпалителен процес. Стомашните епителни клетки експресират молекули от клас II, които могат да увеличат възпалителния отговор чрез представяне на H. pylori антигени, което води до активиране на множество транскрипционни фактори. Това от своя страна води до по-нататъшно освобождаване на цитокини.

Нивата на левкотриен също са доста повишени, особено нивото на левкотриен В4, който се синтезира от приемните неутрофили и е цитотоксичен към стомашния епител. Този възпалителен отговор води до функционални промени в стомаха, в зависимост от засегнатите области на стомаха. Когато възпалението засяга корпуса на стомаха, париеталните клетки се инхибират, което води до намалена секреция на киселина. Продължителното възпаление води до загуба на париеталните клетки и намаляването на киселинната секреция става постоянно.

Антралното възпаление променя взаимодействието между секрецията на гастрин и соматостатин, засягайки G клетки (клетки,отделящи гастрин) и D клетки (клетки, секретиращи соматостатин), съответно. По-специално, секрецията на гастрин е анормална при индивиди, които са инфектирани с H. pylori, като преувеличеното стимулиране на храненето освобождава гастрин, което е най-важната аномалия.

Гастритът, свързан с H. pylori, може да показва различни нива на тежест. H pylori организми се откриват в слоя на стомашната лигавица и често се натрупват в групи на апикалната страна на стомашните повърхностни клетки, понякога в по-ниските части на стомашната фовеола, и рядко в по-дълбоките области на лигавицата, свързани с жлезисти клетки (фигура 1).

Пациентите с типични инфекции първоначално развиват хроничен активен гастрит, при който H. pylori се наблюдава както в антрума, така и в корпуса. Полиморфонуклеарните левкоцити инфилтрират lamina propria, жлези, повърхностен епител и фовеоларен епител, като понякога се изсипват в лумена и образуват малки микроабсцеси. Наблюдавани са лимфоидни агрегати, а понякога добре развити лимфоидни фоликули, които разширяват lamina propria на лигавицата и отделни лимфоцити проникват в епитела.

При заболяване с по-голяма продължителност се наблюдава значителна загуба на стомашни жлези, състояние, известно като стомашна атрофия. Стомашната атрофия може да е резултат от загуба на стомашни епителни клетки, които не са заместени от подходяща клетъчна пролиферация, или може да е резултат от подмяна на епитела с епител от чревен тип (чревна метаплазия).

В напредналите стадии на атрофия, свързана с хронична инфекция с H. pylori, както корпусът, така и антрума показват обширна подмяна с чревна метаплазия, която е свързана с развитието на хипохлорхидрия. С разширяване на чревната метаплазия, броят на H. pylori организмите, които се откриват в стомаха, намалява, защото бактерия е изключен от областите на метапластичен епител.

Хистологичните промени на автоимунния атрофичен гастрит варират в различните фази на заболяването. По време на ранната фаза се наблюдава мултифокална дифузна инфилтрация на lamina propria от мононуклеарни клетки и еозинофили и фокална Т-клетъчна инфилтрация на киселино-продуцираща жлези. Наблюдават се и фокална мукозна хиперплазия (псевдопилорична метаплазия) и хипертрофични промени на париеталните клетки.

По време на червената фаза на заболяването се наблюдава повишено лимфоцитно възпаление, атрофия на киселино-продуциращата жлеза и фокална чревна метаплазия. Крайният етап се характеризира с дифузно засягане на стомашния корпус и фундуса чрез хроничен атрофичен гастрит, свързан с малка чревна метаплазия. Антрумът е пощаден.

Грануломатозният гастрит засяга предимно стомашния антрум. В ранните стадии, единствените констатации могат да бъдат изолирани грануломи в лигавицата и субмукозата. В по-късните стадии на заболяването, възпалението се простира до мускуларис проприя, а фиброзата може да бъде забележима. Грануломи, свързани с туберкулоза, обикновено са казеозни. Лошо формирани грануломи могат да бъдат наблюдавани и при сифилитично засягане на стомаха в третичния стадий на заболяването.

Неинфекциозните причини за стомашни грануломи обикновено водят до не-казеиращи грануломи. Такива причини включват болест на Крон, саркоидоза и изолирани грануломи.

Болестта на Крон, засягаща стомаха, се състои от неравномерно възпаление с абсцеси. Лимфоидните агрегати са често срещани. Тежките случаи могат да показват фисури, язви, трансмурално възпаление и серозна и субмукозна фиброза. Могат да се наблюдават бактериални епителиоидни грануломи. Настъпват дифузна възпалителна инфилтрация в lamina propria и жлезиста атрофия. Участието на стомаха е почти винаги синхронно с болестта на Crohn в илеума или дебелото черво.

Саркоидозата и изолираните грануломи се характеризират със слаби грануломи с леко свързано възпаление. Въпреки че саркоидоза, засягаща стомаха, съжителства със саркоидоза, включваща други органи, изолираният грануломатозен гастрит засяга само стомаха и е диагноза за изключване.

Цитомегаловирус инфекция на стомаха се наблюдава при пациенти с имуносупресия. Хистологично са открити типични интрануклеарни еозинофилни включвания и понякога по-малки интрацитоплазмени включвания (фигура 2). В ламина проприа се наблюдава неравномерен, лек, възпалителен инфилтрат. Вирусните включвания присъстват в стомашните епителни клетки и в ендотелните или мезенхимните клетки в lamina propria. Тежката некроза на лигавицата може да доведе до тежка язва.

При еозинофилен гастрит, лигавицата показва интензивна инфилтрация от многобройни еозинофили, със случайни абсцеси. Инфилтратът обикновено съдържа 10-50 еозинофили за поле с висока мощност, както и плазмени клетки. Може да има оток на мукозата, конгестия и некроза на повърхностния епител с малки ерозии. Инфилтрацията на лигавицата чрез лентоподобен еозинофилен инфилтрат в долната част на lamina propria над мускулната мукоза характеризира еозинофилния гастроентерит, свързан с нарушения на съединителната тъкан.

При лимфоцитен гастрит, ламина проприя се инфилтрира от голям брой малки зрели Т-лимфоцити. Обилните Т-лимфоцити обикновено проникват в повърхностния епител. Може да се постави диагноза, когато се наблюдават 30 или повече лимфоцити на 100 последователни епителни клетки и се препоръчва извършването на преброяването в биопсии от стомашния корпус.

При радиационен гастрит радиацията причинява дегенеративни промени в епителните клетки и неспецифичен хроничен възпалителен инфилтрат в lamina propria. Тези промени са обратими за период от няколко месеца. По-високите количества радиация причиняват трайно увреждане на лигавицата, с атрофия на фундусните жлези, мукозни ерозии и капилярни кръвоизливи.

Идиопатичният грануломатозен гастрит показва хистопатология, подобна на хроничен гастрит при саркоидоза. Появява се антрално стесняване, причинено от трансмурално, безкамерно, грануломатозно възпаление. Възпалението и фиброзата обикновено са ограничени до лигавицата. Идиопатичният грануломатозен гастрит може да представлява изолирани или ограничени форми на стомашен саркоид или болест на Крон.

Хроничен гастрит без атрофия има специфична характеристика. Микроскопски дебелината на стомашната лигавица е в границите на нормата. В някои пациенти поради отока и възпалителната инфилтрация, лигавицата може да е с леко увеличени размери. Тапициращият епител е цилиндричен, но на места става по-нисък, кубичен. Границата между клетките е ясна. В цитоплазмата има дегенеративни промени (предимно белтъчна дегенерация). Ядрата са дислоцирани, някои са изтласкани апикално, с пикнотичен вид, а в ямките са по-големи и светли. Самите ямки са равномерно (ритмично) разположени, някои само по-плитки или обратно, по-дълбоки, извити. В корпусните и антралните жлези не се наблюдават промени.

Понякога в шийката и тялото на корпусните жлези могат да се наблюдават четири морфологични феномена с важно диагностично значение:

• Мукоидизация на жлезите - при някои случаи се увеличава количеството на муцинозните клетки в шийките и тялото на корпусните жлези, при което те заместват част от главните и пристенни клетки.
• Псевдопилорна трансформация - при пълно заместване на специализираните клетки с муцинозни. Настъпва структурна преустройка на корпусната лигавица от псевдопилорен тип.
• Интестинална метаплазия (структурно преустройство от чревен тип) - в повърхностния епител и/или в дълбочина в корпуса и в антрума, по изключение могат да се открият малки фокуси на структурна преустройка от чревен тип.
• Париетализация на корпусните жлези - увеличаване до 1.5 пъти на количеството на пристенните клетки.

Хроничен атрофичен гастрит също има своите особености. При него стомашната лигавица изглежда бледа, блестяща, често с прозиране на субмукозните съдове. Релефът й е повече или по-малко изгладен и тя има подчертано изтънен вид. Микроскопски ямките са разширени и деформирани, с особена шпорообразна форма или са много плитки, почти изгладени, поради което изглеждат общо редуцирани. В други случаи те стават дълбоки и гънките изпъкват, подобно на тънкочревни въси (вилизация).

Тапициращият епител е нисък, кубичен, с хиперхромни ядра, понякога с подчертана многоредност, особено в ямките. Също тук могат да се видят и по-големи, светли клетки, разположени в няколко реда, със светли ядра и ядърца (фигура 3). Жлезите загубват нормалното си подреждане, намаляват по брой и се раздалечават поради увеличаване на съединителната тъкан между тях. Сред жлезите се виждат груби ретикулни и по-нежни гладкомускулни влакна. Мускулният слой на лигавицата е неколкократно задебелен.

Възпалителният инфилтрат обхваща дифузно цялата дебелина на лигавицата до мускулния й слой, като навлиза и всред него. Доминират лимфоцитите и плазмоцитите. Често се откриват и телца на Ръсел. В повърхностния и ямков епител се появяват мигрирали лимфоцити, така наречените интраепителни лимфоцити.