Отравяне и въздействие на неопиатни аналгетици, антипиретици и противоревматични средства, с неопределени намерения МКБ Y10

Ацетаминофенът (Парацетамол) е едно от най-широко използваните лекарствени средства с аналгетичен и антипиретичен ефект. Той е представител на производните на 4-аминфенола с химично наименование N-ацетил-p-аминофенол.

Интоксикацията с ацетаминофен е сред най-често срещаните причини за чернодробна недостатъчност, изискваща трансплантация на черен дроб. Производството на токсичния метаболит на ацетаминофена N-ацетил-p-бензоквинон имин е свързано с хепатоцелуларни увреждания, некроза и чернодробна недостатъчност.

Парацетамолът бързо се абсорбира от стомаха и тънките черва и първо се метаболизира чрез конюгация в черния дроб до нетоксични, водоразтворими съединения, които се елиминират чрез урината.

В резултат на отравяне и въздействие на неопиатни аналгетици, антипиретици и противоревматични средства, с неопределени намерения при остро предозиране или при максимална дневна доза, надвишена за по-продължителен период от време, метаболизмът чрез конюгация се насища и излишния ацетаминофен оксидативно се метаболизира чрез ензими до реактивния метаболит N-ацетил-p-бензоквинон имин. Той има изключително кратък полуживот и бързо се конюгира с глутатион и се екскретира чрез бъбреците.

В условията на прекомерно образуване на N-ацетил-p-бензоквинон имин или намалено количество на глутатион, N-ацетил-p-бензоквинон имина ковалентно се свързва с хепатоцелуларните протеини. Това води до последваща каскада от окислително увреждане и митохондриална дисфункция.

Последващата възпалителна реакция предизвиква хепатоцелуларно увреждане или центрилобуларна некроза на черния дроб. Подобни ензимни реакции се появяват в екстрахепаталните органи като бъбреците и може да допринесат за известна степен на дисфункция на екстрахепаталните органи.

Антидот за отравяне с ацетаминофен е N-ацетилцистеин. Този агент е прекурсор на глутатиона и като такъв повишава концентрацията на глутатион за конюгация с N-ацетил-p-бензоквинон имина.

N-ацетилцистеинът също така подобрява сулфатната конюгация на неметаболизирания ацетаминофен, оказва противовъзпалително и антиоксидантно действие и има положителен инотропен ефект. В допълнение N-ацетилцистеинът увеличава локалните концентрации на азотен оксид и насърчава поток на микроциркулаторна кръв, увеличавайки по този начин локалната оставка на кислород до периферните тъкани.

Микроваскуларните ефекти на терапията с N-ацетилцистеин се свързва с намаляване на усложненията и смъртността, дори когато N-ацетилцистеинът се прилага при състояние на установена хепатотоксичност.

Клиничното протичане на интоксикацията с ацетаминофен обикновено преминава през четири фази.

Първата фаза е в рамките на едно денонощие (0-24 часа). Пациентите могат да нямат симптоми или да се оплакват от гадене, повръщане, неразположение. Наблюдава се бледост на кожата и обилно изпотяване. Субклиничното повишаване на серумните нива на трансаминазите започва около 12 часа след острата интоксикация.

Втората фаза (18-72 часа) се изразява с болки в корема (горен десен квадрант), гадене и повръщане. Възможно е да се установи тахикардия и хипотензия.

През третата фаза (72-96 часа) може да има продължаване на гаденето и повръщането, болки в корема. Чернодробната некроза и дисфункция се свързват с развитие на жълтеница, коагулопатия, хипогликемия, чернодробна енцефалопатия. Остра бъбречна недостатъчност се развива при някои по-тежки случаи. Възможно е да настъпи летален изход от полиорганна недостатъчност.

При пациентите, които преживяват третата фаза, през четвъртата фаза симптомите напълно изчезват и органите възвръщат нормалното си функциониране.

Нестероидните противовъзпалителни средства са сред най-масово използваните медикаменти. Повече от 20 лекарства попадат в групата на нестероидните противовъзпалителни средства.

Основният ефект на всички нестероидни противовъзпалителни средства е да се намали синтеза на простагландини чрез обратимо инхибиране на циклооксигеназа - ензим, който катализира образуването на простагландини и тромбоксани от прекурсора арахидонова киселина. Този ефект е в контраст с действието на салицилатите (например аспирин), които необратимо се свързват с циклооксигеназата и инхибират продукцията за целия живот на клетката, или ацетаминофен, който инхибира циклооксигеназата централно.

В резултат на индуцираното от нестероидни противовъзпалителни средства инхибиране на циклооксигеназата се намалява производството на простагландини, което води до намаляване на болката и възпалението. Простагландините са ангажирани в поддържането на гастроинтестиналната мукозна лигавица, както и регулиране на бъбречния кръвоток и затова както острата, така и хроничната токсичност с нестероидни противовъзпалителни средства често включва стомашно-чревни и бъбречни нарушения.

Две изоформи на циклооксигеназата са идентифицирани. Циклооксигеназа-1 е свързана със синтез на простагландини, които поддържат органното функциониране, защитават целостта на стомашната лигавица и да генерират извлечения от тромбоцитите тромбоксан, отговорен за тромбоцитната агрегация и вазоконстрикция. Циклооксигеназа-1 се експресира във всички тъкани, докато циклооксигеназа-2 се индуцира по време на възпалителния отговор и произвежда простагландини, които посредничат на болката и възпалението. Циклооксигеназа-2 се експресира в бъбреците и съдовия ендотел.

По-старите нестероидни противовъзпалителни средства (например ибупрофен) инхибират циклооксигеназа-1 повече от циклооксигеназа-2, докато по-новият клас нестероидни противовъзпалителни средства (например целекоксиб, валдекоксиб, рофекоксиб) инхибира предимно циклооксигеназа-2, намалявайки стомашно-чревните нежелани ефекти. Селективността на инхибиране обаче може да бъде загубена по време на предозиране.

Според статистиката най-честата интоксикация на нестероидни противовъзпалителни средства се случва с убопрофен, следван от напроксен. Най-много токсични ефекти се наблюдават при отравяне с фенилбутазон и мефенаминова киселина.

Повечето експозиции на нестероидни противовъзпалителни средства са с умерени количества и се характеризират с леки токсични ефекти като гастроинтестинални симптоми - гадене и повръщане, леки електролитни нарушения. При приемане на голямо количество лекарствено средство от групата на нестероидните противовъзпалителни средства може да се развие променено ниво на съзнанието, включително и кома, с прогресивна метаболитна ацидоза и развитие на полиорганна недостатъчност.

Възможно е наличие на гърчове с повишена честота при някои видове нестероидни противовъзпалителни средства (например мефенаминова киселина). Брадипнея или тахипнея могат да обусловят началото на респираторна или метаболитна ацидоза.

Нестероидните противовъзпалителни средства могат да предизвикат задържане на сол и вода, да се проявят като антагонисти на бета-блокери, диуретици и ACE инхибитори, в резултат на което да се установи повишено кръвно налягане. Мускулни потрепвания и гърчове са характерни симптоми за масивно предозиране на нестероидни противовъзпалителни средства при отравяне и въздействие на неопиатни аналгетици, антипиретици и противоревматични средства, с неопределени намерения.

Леките симптоми от страна на централната нервна система включват главоболие, трудност при концентрация, леко безпокойство. Пациенти с тежка интоксикация може да изпаднат в делириум или кома. При отделни случаи са установени нарушения в слуховия анализатор - шум в ушите и преходна загуба на слуха. Ректалното изследване е задължително при отравяне с нестероидни противовъзпалителни средства поради съмнения за стомашно-чревно кървене.

Забавените последици от тежки отравяния включват бъбречна недостатъчност, чернодробна недостатъчност, тромбоцитна дисфункция. Възможни са обща слабост, жълтеникав вид, ацидоза, сърдечна недостатъчност, жълтеница, болезненост на черния дроб, петехии и други признаци на кръвни нарушения.

Представител на производните на пиразолона е фенилбутазонът. Той има аналгетичен, противовъзпалителен и антипиретичен ефект. Симптомите на леко отравяне с производни на пиразолона включват: гадене, повръщане, болки в корема, сънливост.

Тежкото отравяне има полиорганни ефекти: гастроинтестинални - гадене, повръщане, диария; от страна на централната нервна система - виене на свят, припадъци, гърчове; сърдечно-съдови - белодробен оток, сърдечен арест; метаболитна и респираторна ацидоза и електролитни нарушения. Забавената тежка токсичност включва бъбречна, чернодробна и хематологична дисфункция.

Салицилатите се използват като аналгетик за лечение на лека до умерена болка. Аспиринът се използва като противовъзпалително средство за лечение на възпаление на меките тъкани и ставите, васкулити, както и остра ревматична треска и болест на Кавазаки. Представлява антипиретичен медикамент. Ниска доза аспирин помага за предотвратяване на тромбоза.

Салицилатите са на разположение за прием под формата на таблетки, капсули или течност. Прилагат се и локално - във вид на кремове или лосиони. Поглъщането на локални продукти, съдържащи салицилати, като например Бен-Гей маз, Салицилова киселина, може да причини тежко отравяне. Интоксикация със салицилати се наблюдава при локална употреба на гелове, съдържащи салицилат, за никнене на млечни зъби при бебета.

Киселинно-алкални, водни и електролитни аномалии са наблюдавани при интоксикация със салицилати в резултат на отравяне и въздействие на неопиатни аналгетици, антипиретици и противоревматични средства, с неопределени намерения. Клиничната картина може да се раздели на три фази.

Първата фаза на отравяне със салицилати се характеризира с хипервентилация в резултат на пряко стимулиране на дихателния център, водеща до респираторна алкалоза. Калиев и натриев бикарбонат се отделят с урината. Тази фаза може да продължи 12 часа.

През втората фаза респираторната алкалоза продължава. Тази фаза може да започне в рамките на час и да продължи 12-24 часа.

Третата фаза включва дехидратация, хипокалиемия и прогресивна метаболитна ацидоза. Фазата може да започне 4-6 часа след поглъщане на салицилата при бебета или 24 часа или повече след поглъщане при възрастни.

Гадене, повръщане, изпотяване и шум в ушите са най-ранните признаци на отравяне със салицилати. Други ранни симптоми са: световъртеж, хипервентилация, тахикардия, хиперактивност.

При прогресиране на интоксикацията може да се появят възбуда, делириум, халюцинации, конвулсии, летаргия, ступор. Хипертермията е индикация за тежка токсичност, особено при малки деца.

След поглъщане ацетилсалицилова киселина бързо се превръща в активното вещество салицилова киселина. Салициловата киселина се резорбира в стомаха и тънките черва. В терапевтични дози салицилова киселина се метаболизира в черния дроб и се елиминира в рамките на 2-3 часа.

Отравянето със салицилати се проявява клинично с нарушения на няколко органи и системи, включително на централната нервна система и сърдечно-съдова система, белите дробове, черния дроб, бъбреците. Салицилати пряко или косвено засягат повечето органи и системи, инхибирайки ензими от цикъла на Кребс и потискайки синтеза на аминокиселини.

Токсичните ефекти на салицилатите са комплексни. Дихателните центрове се стимулират директно, което води до първична респираторна алкалоза. Салицилатите също причиняват инхибиране на цикъла на лимонената киселина и може да доведат до бъбречна недостатъчност, при което се натрупва фосфорна и сярна киселини. Метаболизмът на мастните киселини също се увеличава при пациенти със салицилова токсичност, предизвиквайки образуването на кетонни тела.

Всички тези процеси допринасят за развитието на повишени анион-дефицитна метаболитна ацидоза при пациенти с отравяне със салицилати. Тази комбинация от първична респираторна алкалоза и първична метаболитна ацидоза е характерна за отравянето със салицилати, особено при възрастни.

Отравянето със салицилати може да причини учестено и дълбоко дишане. При педиатричните пациенти рядко може да се развие некардиогенен белодробен оток и остро белодробно увреждане - те се срещат по-често при по-възрастни пациенти с хронично отравяне.

Интоксикацията със салицилати може да доведе до дехидратация поради увеличени загуби чрез стомашно-чревния тракт (повръщане). Хипокалиемия и хипокалциемия може да възникнат в резултат на първичната респираторна алкалоза.

Салицилатите са невротоксични. Първоначално това се изявява с шум в ушите. Тежката токсичност включва дезориентация, гърчове, мозъчен оток, хипертермия, кома, сърдечно-респираторна депресия, смърт. Пациенти с придружаващо психично заболяване може да получат обостряне на симптомите на психичното заболяване (например мания, психоза) при интоксикация със салицилати.

Белодробните симптоми на отравяне със салицилати включват:

• хипервентилация
• учестено и дълбоко дишане
• тежка диспнея поради некардиогенен белодробен оток
• респираторен арест
• апнея
• треска и диспнея поради аспирационен пневмонит

Ототоксичността се изразява с:

• отслабен слух
• глухота
• шум в ушите

Сърдечно-съдовите интоксикационни симптоми са:

• тахикардия
• хипотония
• аритмия
• асистолия - при тежка интоксикация
• нарушения в електрокардиограмата

Неврологичните проявления в резултат на отравяне със салицилати се изразяват с:

• потискане на централната нервна система с прояви, вариращи от сънливост и летаргия до гърчове и кома
• тремор
• замъглено зрение
• гърчове
• мозъчен оток - при тежка интоксикация
• енцефалопатия - раздразнителност, обърканост, хиперактивност, халюцинации

Стомашно-чревните токсични ефекти могат да се изявят с:

• гадене и повръщане
• болки в корема
• гастроинтестинален кръвоизлив
• чревна перфорация
• панкреатит
• хепатит - обикновено в хронична токсичност, по-рядко при остра
• езофагеални стриктури - рядко усложнение

Симптомите на отделителната система при интоксикация със салицилати включват:

• остра бъбречна недостатъчност - рядко усложнение;
• албуминурия

Хематологичните токсични ефекти могат да бъдат:

• удължаване на протромбиновото време
• намалена адхезивна способност на тромбоцитите
• дисеминирана интравазална коагулация

Водно-електролитните нарушения при интоксикация със салицилати включват:

• дехидратация
• хипокалциемия
• синдром на неадекватна секреция на антидиуретичен хормон
• хипокалиемия

Прочетете още информация:

• Случайно отравяне и въздействие на неопиатни аналгетици, антипиретици и противоревматични средства мкб X40