Рецидивираща и постоянна хематурия МКБ N02

Наличието на еритроцити в урината от време на време или постоянно се нарича рецидивираща и постоянна хематурия.

Кръвта в урината невинаги е видима. Ако количеството на кръв е малко, урината може да изглежда нормално. Това се нарича микроскопска хематурия, тъй като кръвните клетки се виждат само под микроскоп. Обикновено това се открива, когато пациентът си изследва урината поради някаква друга причина.

Когато в урината има достатъчно количество кръв тя става видима, урината може да изглежда розова, червена, кафява (като чай или кола). Понякога могат да се открият и цели съсиреци (коагулуми) от кръв в урината. Налице е макроскопска хематурия.

Причини

Хематурията често може да бъде диагностична дилема. Съществуват множество разнообразни причини за рецидивираща и постоянна хематурия. Делят се на:

Доброкачествени

• Бъбречни маси (напр. Ангиомиолипом, онкоцитом)
• Доброкачествена хипертрофия на простатата
• Стриктури
• Бъбречно-каменна болест
• Хематурия след физическо усилие

Инфекциозни

• Гломерулонефрит
• Пиелонефрит
• Цистит
• Уретрит

Травматични

• Травма на таза
• Бъбречни наранявания
• Чужди тела

Бъбречни

• IgA нефропатия
• Наследствен нефрит
• Медуларен гъбест бъбрек

Ятрогенни

• Скорошна ендоскопска процедура (напр. Трансуретрална резекция на простатата [TURP])
• Трансректална ултразвукова (TRUS) направлявана биопсия на простатата
• Травматична катетеризация
• Радиация
• Стентиран уретер
• Бъбречни биопсии
• Екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна

Злокачествени

• Бъбречноклетъчен карцином
• Преходноклетъчен карцином
• Плоскоклетъчен карцином
• Уротелиален клетъчен карцином
• Ацинарна аденокарцинома на простатата

Най-честите причини за рецидивираща хематурия са доброкачествена простатна хипертрофия и хематурия, свързана с физическо натоварване.

Хематурия след физическо натоварване

Асимптоматична макроскопска хематурия, свързана с физическо натоварване, е забелязана при бегачите. Разпространението на свързаната с бягане хематурия е около 20–25% за разстояния от 21–90 км. Това явление се среща и при тези, които бягат на по-къси разстояния (> 10 км). В повечето случаи хематурията е микроскопска и вероятно свързана с бъбречна исхемия.

Диагноза: В случаи на възникваща след физическо натоварване рецидивираща хематурия се прави цистоскопия. При голяма част от изследваните на задната стена на пикочния мехур се установяват малки прилепнали съсиреци, които са с нормална хистология. Цистоскопията при някои мъже показва леко простатно оклузивно заболяване на големи съдове в средния лобус на простатата и много кръстосващи, но нормални съдове в задната стена на пикочния мехур. Ендоскопски пикочният мехур и предната уретра са нормални.

Бъбречната ехография, ехографията на простатна жлеза и екскреторна урография показват нормални резултати.

Пълната кръвна картина, протромбиновото време, частичното тромбопластиново време, броят на тромбоцитите, времето на кървене, концентрацията на креатинин и специфичния за простатата антиген (PSA) също не показват отклонения. В уринарните проби не се откриват злокачествени клитки.

Лечение: При рецидивираща хематурия след физическо натоварване при някои мъже се наблюдава ефект при електрокоагулация на съдове на простата или пикочен мехур.

Хематурия при ДХП

Повтарящата се хематурия е добре документиран симптом на доброкачествена простатна хиперплазия. В голямо ретроспективно проучване на пациенти, претърпели трансуретрална простатна резекция, хематурия е индикация за операция при 12%. Въпреки че причината за кървене с доброкачествена простатна хиперплазия не е напълно изяснена, тя вероятно е свързана с повишена васкуларност в простатата.

Хематурия поради доброкачествена хиперплазия на простатата се потиска ефективно от финастерид, инхибитор на 5-алфа-редуктаза, който предотвратява превръщането на тестостерона в дихидротестостерон. В това проучване група се лекува с финастерид (5 mg / ден) в продължение на 12 месеца и хематурията отзвучава в рамките на четири седмици при всички.

Рецидивиращата и постоянна хематурия е само по себе си симптом, а не болест. Много хора с хематурия нямат други оплаквания. Другите симптоми, които могат да присъстват, са свързани с основната причина за кървене: болка в слабините, кръста или корема, често уриниране, парене или болка при уриниране, повишена температура, гадене, повръщане, намален апетит, отоци и други.

Диагноза

За да се постави точната диагноза за рецидивираща и постоянна хематурия, са необходими редица изследвания.

Уринен анализ

В урината трябва да се изследват нива на електролити, седимент, клетки, протеин в урината, да се изследва урокултура.

Цитология на урината

Цитологията на урината може да бъде полезна при изследване на карциноми на пикочните пътища. Той има най-голяма чувствителност към карцином на пикочния мехур (по-специално висок клас и карцином in situ), но е по-малко чувствителен към преходни клетъчни карциноми.

Кръвни тестове

Пълна кръвна картина може да се използва за оценка на доказателствата за инфекция или ниво на кървене (преренално, ренално, постренално).

Бъбречната функция - креатинин, урея и скорост на гломерулна филтрация [eGFR].

При мъжете да се изследва ниво но простатно-специфичен антиген (PSA) може да бъде полезен, тъй като ракът на простатата е диференциална диагноза. Нивата на PSA могат да се повишат и при инфекции на пикочните пътища, задържане на урина и доброкачествена хипертрофия на простатата.

Екскреторна урография

Това е контрастно рентгеново изследване, което се прави с цел да се визуализират всички части на отделителната система, които при обикновено рентгеново изследване не могат да се визуализират.

Методът предоставя информация за големината, формата и позицията на бъбреците, пикочния мехур, уретерите и уретрата, както и за тяхната функция.

Екскреторната урография е високо информативен морфологичен и функционален метод, чието осъществяване е сравнително просто, бързо, евтино и възможно в клинични и амбулаторни условия.

Ултразвук

Ултразвуковото изследване може да бъде полезен при характеризирането на бъбречни тумори, кистозни лезии, хидронефроза и умерено големи лезии на пикочния мехур като камъни или тумори. Той също така дава възможност за обща, но ограничена оценка на простатната жлеза и ефектите от изпразването на пикочния мехур.

Компютърна томография

Компютърната томография на бъбреците, уретерите, пикочния мехур  е неконтрастно изследване - настоящият златен стандарт за идентифициране на уретерни и бъбречни камъни, с чувствителност 94–98%. Идентифицира злокачествени заболявания на пикочно-половата система, както и тяхното евентуално разпространение към други тъкани и органи (метастазиране).

Цистоскопия

Цистоскопията визуализира целия пикочен мехур и е ефективен начин за диагностициране на патологията на уретрата и пикочния мехур. Препоръчва се при пациенти с хематурия за тези на възраст над 40 години или които имат рискови фактори за рак на пикочните пътища.

Лечение

Повечето епизоди на хематурия се овладяват консервативно. Понякога се налага инвазивна намеса - например лазерна деструкция на конкремент в уринарния тракт, причиняващ хидронефроза.

Инфекция на пикочните пътища

Всяка инфекция на пикочните пътища трябва да се лекува според микробиологичния причинител и неговата чувствителност към антибиотици.

Бъбречно-каменна болест

Първоначално конкрементите в уретери и бъбреци могат да бъдат подложени на консервативно лечение. В част от случаите се налага преминаване към екстракорпорална литотрипсия или лазерна инвазивна процедура по разбиване на конкремент в пикочните пътища.

Тумори на бъбреците, уретерите и пикочния мехур

Препоръчва се насочване към урологично отделение, ако има данни за пикочо-полови лезии на CT-IVP или атипична цитология. Бъбречният рак представлява 2,4% от всички видове рак. Ракът на пикочния мехур е седмият по честота рак в Австралия. Ако се диагностицира в ранен стадий може да се лекува с цистоскопия и трансуретрално отстраняване на тумори.

По-рядка причина за хематурия е ракът на простатата. В такъв случай се изследва PSA, ректално туширане, ако е необходимо, насочване към уролог за трансректална ултразвукова (TRUS) биопсия на простатата.

Снимки: freepik.com