Грип с други прояви, идентифициран грипен вирус МКБ J10.8

Инфекциозните заболявания на дихателната система са най-разпространените заболявания сред световното население. Тези инфекциозни заболявания се причиняват от различни вируси, бактерии и гъбички. Именно вирусите на грип са сред тези най-често срещани причинители. Това се дължи на тяхната силна изменчивост и висока инфекциозност. Веднъж попаднали в организма, вирусните частици започват да се реплицират и разпространяват към други органи и системи. В статията грип с други прояви, идентифициран грипен вирус ще разгледаме следните заболявания:

• Енцефалопатия, причинена от грип
• Грипен гастроентерит
• Остър грипен миокардит

Вирусите на грип са разнородна група инфекциозни причинители, които се отнасят към род Orthomyxoviridae. Те са РНК-вируси със сферична форма. Основно се разделят на 4 типа:

• Тип A и B - грипни вируси тип А и В са известни с това, че причиняват сезонни епидемии през есенно-зимния период. Обикновено двата типа вируси се сменят през период около 2-3 години като причинител на епидемични взривове и всяка следваща година могат да бъдат различни серотипове.
• Тип C - обикновено причиняват леки респираторни заболявания и не се свързват с епидемично разпространение като тип A и B.
• Тип D - грипните вируси тип D основно засягат едрия рогат добитък и не причиняват инфекция при хората.

Освен типове грипните вируси се разделят и на подгрупи, които се определят от два гликопротеина, разположени на повърхността на тяхната липидна мембрана. Това са хемаглутинин (HA) и неураминидаза (NA). Познати са 18 различни подгрупи на хемаглутинина и 11 подгрупи на неураминидазата (H1-H18 и N1-N11). По този начин всяка година епидемиите от вирусите на грип се причиняват от различен подтип.

Вирусите на грип са високо вирулентни поради начините на заразяване:

• въздушно-капков път
• контактно-битов път

Патогенетичиният механизъм на заразяване започва с разпръскване на аерозоли с грипни вирусни частици във въздуха при кихане, кашляне, говорене от потенциален заразоносител. След това тези аерозоли биват инхалирани от здрав индивид и те попадат в горните дихателни пътища. Там действат различни видове защитни механизми от страна на организма за справяне с инфекциозни причинители. Някои от тях са:

• Косми и цилии на входа на носната кухина
• Кашличен рефлекс
• Мукоцилиарен апарат на дихателните пътища
• Лимфоидни структури (тонзили), разположени в носната и устната кухина

При преодоляване на тези защитни бариери на организма вирусните частици се прикрепят към респираторната лигавица с помощта на хемаглутинина. Това индуцира локална възпалителна реакция, изразяваща се в оток и зачервяване. В зависимост от засегнатите органи и структури се появяват съответните симптоми. След реплициране на вирусната РНК в инфектираните клетки, вирусните частици могат да се разпространят към всички органи и системи.

Енцефалопатия, причинена от грип

Енцефалопатията е заболяване, засягащо структурата и функцията на главния мозък. Различават се множество видове енцефалопатии, основно разделящи се от етиологичния причинител. Някои от видовете могат да бъдат вродени, а други се придобиват след раждането. Инфекциозната енцефалопатия, причинена от грипни вируси бива придобита, характеризираща се с прогресивен характер.

Честота

Грипната енцефалопатия е едно от рядко срещаните усложнения на обикновената грипна инфекция. Въпреки това то може да доведе до необратими патологични промени в организма. Основно се среща при малки деца под 5-годишна възраст или имунокомпрометирани пациенти (вроден или придобит имунен дефицит).

Патофизиология

Енцефалопатията е бързо прогресиращо заболяване като неврологичните симптоми се появяват 24 часа след грипните респираторни прояви. При използване на образни методи в по-голямата част от случаите се визуализира изразен мозъчен оток. Най-злокачествената форма на заболяването е некротизиращата енцефалопатия. При тази форма се появява симетрична некроза на таламус и други жизненоважни мозъчни структури като мозъчният ствол. Некрозата причинява огнищна неврологична симптоматика, като от значение е самото място на огнище и кои структури обхваща то. Тази форма причинява смърт или тежки неврологични нарушения при около 70% от засегнатите деца. Патоанатомично се установяват кръвоизливи в мозъка, които са разположени периваскуларно (около кръвоносните съдове). Предполага се, че тези кръвоизливи се дължат на повишения пермеабилитет (пропускливост) на ендотелната стена.

Симптоми

Заболяването започва като обикновена грипна инфекция със симптоми от страна на дихателната система:

• Фебрилитет
• Хрема
• Кашлица
• Отпадналост

В рамките на 24 часа след първите симптоми се появяват и симптоми от страна на нервната система:

• Нарушение на паметта и концентрацията
• Нарушение в съзнанието - сомнолентност, сопор и дори кома
• Мускулна слабост
• Затруднено говорене или преглъщане
• Припадъци

При поява на някои от тези симптоми задължително е нужна консултация с лекарски специалист.

Диагноза

Диагностицирането на грипна енцефалопатия се основава на следните методи:

Физикален преглед и неврологичен статус

На лице при физикалния преглед са грипните прояви от респираторния тракт, както и неврологичните симптоми, които насочват лекаря към вида на заболяването. От неврологичния статус се позитивират следните симптоми:

• Вратна ригидност
• Симптом на Керник
• Горен и долен симптом на Брудзински
• Патологично усилени надкостни ставни рефлекси

Изследване на ликвор

Цереброспиналната течност служи за защита на мозъчните структури от травматични увреждания. Нормално тя представлява бистра течност. Изследват се стойностите на белтък (норма от 15 до 45 mg/dL) и видовете клетки в самата течност. Методът, чрез който се изследва ликворната течност е лумбална пункция. Отклонение от стойностите на белтък говорят за наличие на патоогичен процес в главния мозък.

Кръвни изследвания

Назначават се кръвни изследвания за наличие на отклонения от нормалните стойности на някои от показателите:

• Повишени стойности на левкоцити, СУЕ и CRP говорят за наличие на инфекциозен процес.
• Повишените стойности на чернодробните ензими или чернодробната функция може да говорят за съмнение за синдром на Рей (увреда на чернодробната функция от употребата на аспирин при малки деца, което до води до мозъчен оток). Синдромът на Рей се свързва с реконвалесцентния прериод на грипната енцефалопатия. При кръвните изследвания се визуализират хиперамонемия (повишени стойности на серумен амоняк) и хипогликемия (понижени стойности на кръвната захар).

Образни методи на изследване

Използват се основно КТ (компютърна томография) и ЯМР (ядрено-магнитен резонанс). Чрез тези диагностични образни методи се постига добра оценка на мозъчния паренхим и съответните патологични увреди.

Лечение

Лечението на грипната енцефалопатия е комплексно. Основно се цели ерадикиране на инфекциозния причинител и симптоматично облекчение.

Усложнения

Усложнения на енцефалопатията настъпват най-често при малки деца. Някои от тях са:

• Изоставане в умствено и физическо развитие
• Постенцефалитен паркинсонов синдром
• Остатъчни прояви на енцефалит

Грипен гастроентерит

Едно от честите усложнения на първична грипна инфекция е гастроентеритът. Представлява остра инфекция на гастроинтестиналния тракт с проява на симптоми като водниста диария, коремни спазми, гадене и повръщане, а понякога и треска.

Начинът на заразяване е чрез близък контакт със заразно болен или чрез поглъщане на заразена храна или вода.

Честота

Грипният гастроентерит може да засегне всички, но като рискова група пациенти се посочват кърмачета, възрастни над 60 години и хора с компрометирана имунна система. При тях това заболяване може да протече със сериозни усложнения, някои, от които могат да бъдат летални.

Патофизиология

Веднъж попаднали в организма, вирусните частици започват да се реплицират и чрез кръвообращението достигат до клетките на гастроинтестиналния тракт. Грипните вируси секретират различни токсини, чрез които нарушават абсорбцията на хранителни вещества, основно на въглехидратите, а също и водната реабсорбция, което довежда до воднисти изхождания. При продължителни воднисти изхождания се стига до състояние, известно като малабсорционен синдром, който изисква адекватна рехидратационна терапия.

Симптоми

Клиничната картина на заболяването започва като типична грипна инфекция, засягаща респираторния тракт с по-горе изброените симптоми (фебрилитет, хрема, кашлица и пр.). Когато вирусът инфектира храносмилателната система се появяват следните симптоми:

• Загуба на апетит
• Коремни спазми и болка
• Гадене
• Повръщане
• Водниста диария

Тези симптоми обикновено се появяват в рамките на 1 до 3 дни след първоначалните респираторни прояви. В зависимост от състоянието на имунната система на заразения симптомите могат да варират от леки до тежки. Средната им продължителност е между 2 и 10 дни.

За възрастни задължителна лекарска консултация се препоръчва при:

• Повръщане повече от 2 дни, неповлияващо се от орални медикаменти
• Наличие на кръв в повърнатите материи
• Наличие на някои от признаците за дехидратация (сухота в устата, наситено жълта урина, силна слабост, замаяност и др.)
• Наличие на кръв в изпражненията
• Температура над 40 градуса, неповлияваща се от антипиретици

За деца задължителна лекарска консултация се преповъчва при:

• Видима дехидратация
• Фебрилна треска (температура над 40 градуса)
• Силна коремна болка, неповлияваща се от приложени спазмолитици

Диагноза

При наличие на горен и долен диспептичен синдром диагностицирането на остър гастроентерит може да се базира единствено на проявените симптоми. Единственото, което не може да бъде доказано от прегледа е етиологичният причинител на заболяването. В повечето случаи не се и изисква доказване на вида на причинителя, тъй като именно вирусите са основно срещаните патогени в повече от 70% от случаите на остър гастроентерит.

Понякога се взима проба от изпражненията на болен, за да се изключи възможна бактериална или паразитна инфекция, която протича със същите симптоми. Друг метод, известен като PCR (Полимеразна верижна реакция) може да докаже видът на вирусните причинители.

Диференциална диагноза

• Clostridium difficile
• Салмонелоза
• E.coli
• Паразитоза
• Ротавирусна гастроинтестинална инфекция

Лечение

Основен аспект в лечението на остър гастроентерит представлява бързата рехидратация. Дехидратацията представлява едно от най-сериозните усложнения, тъй като може да доведе до необратими промени в организма и дори кома (хиповолемична). Започва се интравенозно вливане на физиологични разтвори и глюкоза за възстановяване на загубите. Дозата се изчислява според възрастта и теглото на пациента.

След овладяване на дехидратацията се пристъпва към симптоматично лечение и лечение насочено към причинителя:

• Антивирусни медикаменти
• Антидиариини
• Антиеметици (медикаменти против повръщане)
• Пробиотици - за нормализиране на бактериалната чревна флора

Грипен миокардит

Острият миокардит представлява възпаление на сърдечния мускул (миокард). Засягането на миокарда и проводната система на сърцето в някои случаи може да доведе до намаление на способността на сърцето да изпомпва кръв. Понякога заболяването може да протече с тежка проява на симптомите, което да доведе до ритъмно-проводни нарушения (аритмии).

Честота

Острият миокардит е рядко срещано усложнение на първична респираторна грипна инфекция. Причинява се от грипен вирус тип А (H1N1). Може да засегне както малки деца, така и възрастни. В пандемиите, причинени именно от грипен вирус тип А, от миналия век миокардитът е бил относително често срещано усложнение поради изолирания серотип H1N1 на вируса. В наши дни именно поради тази причина се въвеждат имунизации за грипни вируси, съдържащи различни щамове, за превенция от усложненията, които понякога могат да бъдат фатални.

Симптоми

Много често грипният миокардит протича безсимптомно и понякога може да има фатален край. Характерните симптоми са:

• Болка в гърдите
• Учестен пулс (тахикардия)
• Необичаен сърдечен ритъм (аритмии)
• Задух - може да се проявява както при физическо усилие, така и в покой
• Оток на долните крайници (най-често около глезените)

При поява на някои от тези симптоми е препоръчителна консултацията с лекарски специалист. Чрез образни и кръвни изследвания той може да оцени функцията на сърцето. Симптомите се появяват обикновено 2-3 дни след първоначалните респираторни оплаквания.

Диагноза

Ранното диагностициране на миокардитът е ключово за предотвратяване на дългосрочното увреждане на сърдечния мускул. Оплакванията на пациента насочват лекаря към някои методи за оценка на сърдечната функция.

Електрокардиограма (ЕКГ)

Неинвазивен метод, който показва електропроводната функция на сърцето, която може да бъде променена при това заболяване.

Рентгенография

Рентгенографията на гръден кош е неинвазивно образно изследване, което показва големината и формата на сърцето и дали има наличие на някаква течност в перикарда (един от първите признаци на сърдечна недостатъчност).

ЯМР

Ядрено-магнитният резонанс е един от най-информативните образни методи, при който може да се визуализира ясно сърцето и неговите структури.

Ехокардиография

Обзорно изследване базирано на ултразвукови вълни, с помощта, на които може да се създаде ясна визуализация на функцията на сърцето и хемодинамиката на кръвта. Чрез ехографията може да се открие уголемяване на сърцето, лоша помпена функция, наличие на течност около сърцето, клапни увреди и др.

Кръвни изследвания

С помощта на биохимичен кръвен анализ може да се оценят стойностите на някои ензими, които са свързани със сърцето и при патологичен процес се повишават.

Лечение

В много от случаите миокардитът се подобрява самостоятелно без допълнително медикаментозно лечение. Понякога обаче миокардитът може да протича злокачествено водещ до сърдечна недостатъчност или ритъмно-проводни нарушения, които се лекуват медикаментозно. Прилаганите групи лекарства са:

• ACE-инхибитори
• Сартани (блокери на рецепторите за ангиотензин)
• Бета-блокери
• Диуретици

Естествено, както при усложненията изброени по-горе, и при грипен миокардит се прилагат антивирусни лекарствени средства. С доказана ефективност към грипните вируси са озелтамивир, занамивир и пенамивир.

Превенция

Няма специфична превенция на грипен миокардит. Въпреки това, предприемането на тези стъпки могат да бъдат от полза:

• Избягване на близък контакт с хора, които имат грипоподобни прояви.
• Добри хигиенни навици (редовно миене на ръце и пр.)
• Редовна имунизация с ежегодните противогрипни ваксини, които всяка година стават по-надеждни.