Алкохолна полиневропатия МКБ G62.1

Въведение

Алкохолната полиневропатия е неврологично заболяване, развиващо се в резултат на хронична консумация на големи количества алкохол, при което е нарушена функцията на периферните нерви на тялото.

Дефинира се като дегенерация както на сетивните, така и на двигателните нерви и първоначално се появява в дисталните краища на най-дългите нервни окончания на тялото. Това увреждане на нервите води до болка и двигателни нарушения - първо в краката (основно там) и ръцете, а след това състоянието прогресира.

В повечето случаи на алкохолна полиневропатия началото е скрито и продължително, но някои случаи са свързани с бързо прогресиращо начало.

История

Първото описание на симптомите, свързани с алкохолна полиневропатия, е направено от John C. Lettsome през 1787 година, когато той установява хиперестезия и парализа на краката повече, отколкото на ръцете на пациентите.
На Jackson също се преписва описанието на полиневропатия при хронични алкохолици през 1822 година.

Клиничното наименование "алкохолна полиневропатия" е широко признато в края на деветнадесети век. Смятало се, че полиневропатията е пряк резултат от токсичния ефект на алкохола върху периферните нерви, когато се използва прекомерно и продължително.

През 1928 г. George C. Shattuck описва, че полиневропатията е резултат от дефицит на витамин B, често срещан при алкохолиците, като твърди, че алкохолната полиневропатия вероятно е свързана с бери-бери, като дебатът продължава и до днес за това какво точно причинява това заболяване - дали само алкохолната токсичност, дали недостига на витамини или комбинация от двете.

Изображение: Johann Zoffany, Public domain, via Wikimedia Commons

Епидемиология

От всички вредни ефекти от прекомерна консумация на алкохол невропатията е най-честото усложнение.

Периферна невропатия се наблюдава при 25-66% от хората, които хронично злоупотребяват с алкохол, като според проучване рискът за развитие на периферна невропатия е по-висок при алкохолици, чиито родители са с анамнеза за алкохолизъм.
Процентът на случаите на алкохолна полиневропатия, включваща сензорна и моторна полиневропатия, е от 10% до 50% от алкохолиците.
Ако се използват електродиагностични критерии, алкохолна полиневропатия може да бъде открита при до 90% от изследваните индивиди.

По отношение на половото разпределение, при жените е налице повишена чувствителност към токсичните ефекти на алкохола върху периферните нерви в сравнение с мъжете, поради което алкохолната полиневропатия има висока честота при жените.

Повечето пациенти с диагноза алкохолна полиневропатия са на възраст между 40 и 60 години. Развитието на алкохолна невропатия е свързано с продължителността и степента на обща консумация на алкохол през целия живот, индивидуалните навици за пиене, както и от индивидуалните генетични фактори. Фактори като хранителен прием, възраст или други медицински състояния са свързани в по-малка степен.

Смята се също така, че вероятно има генетично предразположение за някои алкохолици, което води до повишена честота на алкохолна полиневропатия в определени етнически групи.

Възрастните хора, поради естественото намаляване на постуралните рефлекси (свързани с контрола на положението на тялото в пространството) и дегенерацията на нервните клетки, което се наблюдава с напредването на възрастта, могат да бъдат по-застрашени от клинични проблеми, свързани с периферна невропатия - чести падания и загуба на равновесие.

Етиология

Алкохолната невропатия се развива в резултат на прекомерната консумация на алкохол.

Факторите, които са най-пряко свързани с развитието на алкохолна полиневропатия, включват продължителността на консумация и количеството на консумирания на алкохол през целия живот.
Генетичните фактори също играят роля, както и полът и видът на приемания алкохол.

Изображение: www.freepik.com

Патофизиология

Алкохолната невропатия представлява първична аксонална невропатия, характеризираща се с дегенерация на аксоните и нарушена миелинизацията (нарушено образуване на миелин, който покрива аксоните) на нервните влакна.
Ацеталдехидът, метаболит на етанола, има директен невротоксичен ефект, а етанолът също така уврежда аксоналния транспорт и нарушава свойствата на цитоскелета.

Хранителните дефицити, най-често дефицит на витамин В1 (тиамин), които се наблюдават нерядко при пациенти с алкохолизъм, са често съпътстващи усложняващи фактори в развитието на този вид невропатия. При лицата с алкохолизъм най-често е налице намален прием на основни хранителни вещества и витамини, като при тях може се наблюдава вторично и нарушена стомашно-чревна абсорбция на тези хранителни вещества, освен преките ефекти на алкохола.

Алкохолната невропатия е резултат отчасти от оксидативен стрес, водещ до увреждане на нервите от свободните радикали. Доказано е, че етанолът води до оксидативен стрес чрез намаляване на концентрацията на ендогенни (образувани от тялото) антиоксиданти и чрез образуване на реактивни кислородни видове и увеличаване на липидната пероксидация.

Предполага се също, че индуцираната от алкохол невропатия може да бъде частично причинена от нарушения в молекулярната и сигналната трансдукция, включващи участието на инсулин и инсулиноподобен растежен фактор.

Тиаминът (витамин Б1), известен също като антибери-бери фактор или антиневритичен фактор, е основен витамин в метаболизма на пирувата и играе важна я роля в поддържане нормалното състояние на периферната нервна система. Дефицитът на тиамин често се среща при пациенти с алкохолизъм поради намалената му абсорбция и чернодробно изчерпване.

Алкохолът също така е свързан и с развитието на сърдечна автономна невропатия и различни черепни невропатии, включително невропатия на зрителния нерв (nervus opticus) и невропатия на вагуса (nervus vagus, блуждаещ нерв).

Клинична картина

Предшестващ признак (продром) за възможността от развитие на алкохолна полиневропатия, особено при хронични алкохолици, е загубата на тегло, тъй като това обикновено означава хранителен дефицит, който може да доведе до развитие на заболяването.

Алкохолната полиневропатия обикновено има постепенно начало в продължение на месеци или дори години, въпреки че аксоналната дегенерация често започва преди индивидът да изпита някакви симптоми.

Заболяването обикновено включва сензорни и моторни нарушения, както и болезнена физическа перцепция (възприятие). Симптомите, които засягат сетивните и двигателните неврони, се развиват симетрично, като в повечето случаи първо се засягат краката, а след това и ръцете.

Сетивни нарушения

Най-честите прояви включват изтръпване на ръцете и краката, парестезии и непоносимост към топлина. Най-често срещаното оплакване е парестезията на стъпалата и пръстите на краката. Болката, изпитвана от индивидите, зависи от тежестта на полиневропатията.

Тя може да бъде тъпа и постоянна при някои индивиди, остра и пронизваща при други. При някои пациенти може също да са налице спазми на засегнатите мускулни групи, както и усещане за парене по краката.

Изображение: www.freepik.com

Двигателни нарушения

Сетивните нарушения постепенно се последват от двигателни нарушения, които могат да включват мускулни крампи и слабост, еректилна дисфункция при мъжете, проблеми с уринирането, запек, диария, а също така намалени или липсващи дълбоки сухожилни рефлекси.

При някои пациенти могат да се наблюдават чести падания и нестабилност на походката поради атаксия, която може да е резултат от церебеларна (засягаща малкия мозък) дегенерация, сензорна атаксия или дистална мускулна слабост. С течение на времето алкохолната полиневропатия може също да доведе до затруднено преглъщане (дисфагия), нарушение на говора (дизартрия), мускулни спазми и мускулна атрофия.

В допълнение към алкохолната полиневропатия, индивидът може също да покаже други свързани разстройства като синдром на Wernicke-Korsakoff, който е резултат от свързани с алкохолизма хранителни нарушения.

Диагноза

Алкохолната полиневропатия е много сходна с други аксонални дегенеративни полиневропатии и следователно може да бъде трудна за диагностициране.

Когато алкохолиците имат сензомоторна полиневропатия заедно с хранителен дефицит, често се стига до диагноза алкохолна полиневропатия.

Лабораторни изследвания

За диагностициране на това състояние се прилагат следните лабораторни тестове:

• Биохимия - хроничната консумация на алкохол може да причини повишаване на нивата на чернодробните ензими - АСАТ, АЛАТ, ГГТП
• Изследване за диабет - периферната полиневропатия може да бъде сред първите симптоми, свързани със захарен диабет, поради което се изследват нивата на кръвната захар, както и хемоглобин A1C (гликиран хемоглобин), който може да се използва за оценка на средните нива на кръвната захар през предходните месеци.
• Креатинин - повишените нива на креатинин в кръвта могат да показват хронично бъбречно заболяване и също могат да бъдат причина за периферна невропатия.
• Изследване на нивата на витамин B12, фолиева киселина, тиамин - тези основни витамини играят важна роля за правилното функциониране на периферната и централната нервна система и трябва да бъдат сред първите лабораторни тестове, назначени на пациент с полиневропатия.
  Хранителните дефицити, свързани с алкохолизма, са често срещани и могат да допринесат за развитието на невропатия при пациенти с алкохолизъм.

Изображение: www.freepik.com

След като се изключат по-често срещаните диагнози, други лабораторни изследвания, които се назначават, включват:

• Скрининг за тежки метали - токсичността на оловото и други тежки метали може да е причина за развитие на невропатия
• Скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ) - ускорено СУЕ може да се наблюдава при пациенти със симптоми на периферна полиневропатия, дължащи се на възпалително състояние (например паранеопластичен синдром)
• Изследване за HIV и венерически заболявания - дисталната симетрична полиневропатия е често срещано усложнение на HIV инфекцията и може да бъде ранна проява на заболяването

Други изследвания

Изследване на нервната проводимост

Изследването на нервната проводимост може да спомогне за изясняване на диагнозата и може до известна степен да определи степента на наличната периферна невропатия.

Електромиография (ЕМГ)

Типичният скрининг на периферна невропатия ще включва изследване на проксимален и дистален мускул на долните и горните крайници посредством ЕМГ.

Ако се открият аномалии на мускулите на долните крайници, е показано вземане на проби от мускулите на горните крайници, за да се оцени степента на заболяването.

Изображение: Private individual, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

Тестване с виброметър

Резултатите могат да бъдат полезни при откриване на ранни признаци на субклинично невропатично заболяване.

Диференциална диагноза

За да се потвърди диагнозата алкохолна полиневропатия, трябва да изключат други причини със сходни клинични прояви. Други видове невропатии могат да бъдат диференцирани на базата на типични клинични или лабораторни характеристики.

Диференциалната диагноза на алкохолната полиневропатия включва:

• амиотрофична латерална склероза
• бери-бери
• болест на Charcot-Marie-Tooth
• диабетна лумбосакрална плексопатия
• синдром на Guillain-Barre
• диабетна невропатия
• множествен мононеврит
• постполиомиелитен синдром

Лечение

Въпреки че няма лечение за алкохолната полиневропатия, има редица терапевтични методи, които могат да облекчат симптомите и да подпомогнат справянето с алкохолната зависимост.

Хранителен режим

За облекчаване на симптомите при този вид невропатия от съществено значение въздържането от консумация на алкохол. Въздържанието от алкохол насърчава правилното хранене и помага за предотвратяване на прогресията или повторната поява на невропатията.

След като пациентът спре да консумира алкохол, значително възстановяване обикновено не се наблюдава в рамките на няколко месеца. В някои случаи известно субективно подобрение може да се появи веднага, но това обикновено се дължи на общите ползи от алкохолната детоксикация.

Ако консумацията на алкохол продължи, добавянето на витамини към терапията само по себе си не е достатъчно, за да подобри симптомите при повечето хора.

Хранителен режим с парентерално прилагане на мултивитамини е от полза да се назначат, докато пациентът започне да прилага оптимален хранителен прием.

Изображение: www.freepik.com

Физиотерапия

Цялостната физиотерапия за пациенти с алкохолна невропатия може да включва:

• Обучение за справяне с нестабилната походка и за пазене на равновесие, евентуално с помощно устройство за безопасност
• Упражнения за разтягане и подобряване на обхвата на движение в различни мускулни групи, за предотвратяване на контрактури и поддържане на нормална механика на походката
• Силови тренировки за повишаване на мускулния тонус

Изображение: www.freepik.com

Ерготерапия

Ерготерапията също може да бъде важен компонент от рехабилитационния процес при лица с алкохолна невропатия. Различни елементи могат да бъдат комбинирани в програма, за да помогнат на пациента да подобри максимално засегнатите функции, включително:

• Обучение за извършване на ежедневни дейности. Ако е необходимо, се използва и адаптивно оборудване
• Методи за приспособяване при пациенти с нечувствителни или отслабени крайници

Медикаментозно лечение

Болезнените дизестезии (неприятно чувство за допир), причинени от алкохолната полиневропатия, могат да бъдат лекувани с помощта на габапентин (gabapentin) или амитриптилин (amitriptyline) в комбинация с аналгетици като аспирин, ибупрофен или парацетамол.

Трициклични антидепресанти като амитриптилин (amitriptyline) или карбамазепин (carbamazepine) могат да облекчат острите болки и имат централни и периферни антихолинергични и седативни ефекти - имат ефект върху предаването на болката и блокират активното обратно захващане на норепинефрин и серотонин.

Изображение: www.freepik.com

Антиконвулсивни средства като габапентин (gabapentin) или прегабалин (pregabalin) блокират активното обратно захващане на норепинефрин и серотонин и имат свойства, които облекчават невропатичната болка. На тези лекарства обаче са необходими няколко седмици, за да проявят ефекта си и рядко се използват при лечението на остра болка.

Локални аналгетици като капсаицин могат също да облекчат леки болки в мускулите и ставите.

Хирургично лечение

Ако е налице тежко чернодробното увреждане, се препоръчва обмисляне на трансплантация. Въпреки това, невропатията обикновено е критерий за изключване за трансплантация.

Допълнителни методи за терапия

Може да се направи консултация с психиатър, за да се помогне на пациентите с хроничен алкохолизъм да се възстановят от физическата и емоционалната абстиненция, свързана с преустановяването на консумацията на алкохол.

Консултация с диетолог може да бъде показана за подпомагане на формулирането на стратегии за заместване на основни хранителни вещества при недохранени пациенти с алкохолизъм.

Насочването към група за подкрепа може да помогне на пациентите да се справят със спирането на алкохола.

Изображение: www.freepik.com

Прогноза

Алкохолната полиневропатия не е животозастрашаваща, но може значително да повлияе на качеството на живот. Ефектите от заболяването варират от лек дискомфорт до тежко увреждане.

Трудно е да се оцени прогнозата на пациента, защото е трудно да се убедят хроничните алкохолици да се въздържат напълно от консумацията на алкохол. Може да се даде добра прогноза при леко изразена невропатия, ако алкохоликът се е въздържал от пиене в продължение на 3-5 години.

Необходимо е пациентът да прави последващи посещения при лекар за проследяване на прогресията на състоянието, както и за оценка на функционалните дефицити и ефективността на взетите мерки (например спиране на алкохола, обучение за походка/равновесие).

Спирането на консумацията на алкохол е необходимо за подобряване на симптомите, свързани с алкохолната невропатия. Посещението на групи за подкрепа или използването на фармакологично лечение (дисулфирам) може да бъде от полза за пациента с алкохолна невропатия.

Ранна фаза

По време на ранните стадии на заболяването увреждането е обратимо, ако пациентите приемат оптимални количества витамини от група В и спрат приема на алкохол. Ако полиневропатията е лека, пациентът обикновено изпитва значително подобрение и симптомите могат да бъдат овладявани в рамките на седмици до месеци след назначаване на правилен хранителен режим.

Изображение: www.freepik.com

Напреднало заболяване

С напредването на заболяването увреждането на нервите може да стане постоянно. При тежки случаи на дефицит на витамин В1 (тиамин) някои от симптомите (например невропатична болка) могат да персистират дълго време. Дори след назначаване на балансиран хранителен прием, пациентите с тежка или хронична полиневропатия могат да имат остатъчни симптоми през си целия живот.

Усложнения

Усложненията на алкохолната полиневропатия включват падания и атаксия, както и потенциал за термични наранявания, изгаряния и декубитални язви.

Множество органи и системи, включително сърцето и очите, могат да бъдат засегнати от увреждането на нервите, свързано с прекомерна консумация на алкохол.

Алкохолното увреждане на малкия мозък, съчетано с невропатично увреждане на проприоцепцията (сетивната информация от ставите, мускулите и сухожилиятана) краката, може да доведе до тежки нарушения на походката на пациента и може да направи невъзможно самостоятелното придвижване.

Заглавно изображение: www.freepik.com