Декубитална язва МКБ L89

Декубиталната язва, известна също като пролежна язва или pressure ulcer, е локализирано увреждане на кожата и/или подкожната тъкан, които обикновено се появяват в резултат на натиск или налягане в комбинация с триене на тъканите. Това увреждане представлява ограничена некроза на кожата или подкожната тъкан, като околните тъкани също може да са възпалени, а самата язва да отделя гнойна секреция.

Епидемиология

Декубиталната язва може да засегне всяка възраст, но най-голямо разпространение има при пациенти в напреднала възраст или пациенти с хронични заболявания, които са на легло.

Етиология и патогенеза

Възникването на декубитална язва е един от невралгичните пунктове в медицинската практика. Това са зони с ограничено засягане на кожата, които могат да се разпространят до подлежащи структури като мускули и кости. Допуска се, че тези некрози настъпват като комбинация от въздействието на натиск върху тъканите както в перпендикулярна, така и в тангенциална посока, триене и повишена влажност. Предилекционни места са тези, които са разположени върху проминиращи кожни участъци. Декубитални язви най-често възникват при тежко болни, при болни с неврологични заболявания и травми на гръбначния стълб, болни с нарушена мобилност, болни с нарушено хранене или обезитас, при столове и легла, които повече натоварват определени области на тялото.

Рискови фактори за развитие на декубитална язва са:

• неадекватна сестринска грижа
• намалено усещане и неподвижност
• хипотония
• инконтиненция на фекалиите
• наличие на фрактури
• хипоалбуминемия

Средното капилярно налягане на кожата е приблизително 25 mmHg. Външната компресия с налягане по-голямо от 30 mmHg запушва кръвоносните съдове, така че околните тъкани стават аноксични и евентуално некротични. Размерът на щетите е пропорционален на степента и продължителността на натиска. Вторичната бактериална инфекция може да увеличи некрозата, да се разпространи до подлежащите структури (остеомиелит) и да нахлуе в кръвообращението с бактеремия и септицемия.

Съществуват два механизма, които допринасят за развитието на декубитална язва:

• външно налягане, което компресира кръвоносните съдове
• фрикционни и срязващи сили, които разкъсват и увреждат кръвоносните съдове

Външното налягане, приложено върху площта на тялото, особено върху костни подложки, може да доведе до запушване на кръвоносните капиляри, което лишава тъкани от кислород и хранителни вещества, причинява исхемия (недостиг на кръв в определена област), хипоксия (неадекватно количество кислород за клетките), оток, възпаление и накрая некроза и образуване на язви. Язви, дължащи се на външен натиск, се появяват по глутеуса, последвана от тазобедрената област и петите. Триенето е вредно за повърхностните кръвоносни съдове. Кожата над лакътната област може да бъде наранена поради триене. Гърбът също може да бъде наранен, когато пациентите са издърпват или плъзгат върху леглото или се прехвърлят върху носилка.

Физиологичните (вътрешни) и нефизиологичните (външни) фактори, които могат да поставят пациента в риск, включват захарен диабет, периферно съдово заболяване и хипотония. Други фактори са възраст над 70 години, тютюнопушене, суха кожа, нисък индекс на телесна маса, нарушена мобилност, променен психически статус, уринарна и фекална инконтиненция, недохранване, физически ограничения, злокачествени заболявания и други.

Клинична картина

Клиничната картина при декубитална язва се характеризира със следните стадии:

• Първи стадий - непроменена кожа с наличие на еритем в засегнатата област. При тъмно пигментирана кожа може трудно да се открие еритема.
• Втори стадий - изтъняване на част от дермата, представляваща плитка отворена язва с червено-розово легло. Може също така да се представи като цялостен или разкъсан серумен блистер. Представя се като блестяща или суха плитка язва.
• Трети стадий - пълна тъканна загуба. Подкожната мастна тъкан може да бъде видима, но костта, сухожилията или мускулите не са. Характеризира се с дълбоко некроза, кратериформени улцерации с пълна кожна загуба. Дълбочината на язвата при този стадий варира според анатомичното местоположение.
• Четвърти стадий - пълна тъканна загуба, с вече видими кост, сухожилия или мускули. В някои части на язвата може да се появи есхар (девитализирана тъкан). Често включват подкопаване и тунелиране. Образуват се фистули с последващо развитие на остеомиелит. Улцерозните промени далеч надхвърлят местата на притискане. В язвите с по-голяма продължителност може да се образуват калцификати.

Изображение: Bobjgalindo, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons

Декубиталните язви са най-широки в основата си и се стесняват до конусовидна форма на нивото на кожата. Язвите с девитализирана тъкан в основата (есхар) имат по-голям шанс за вторична инфекция. Гноен ексудат и еритема, обкръжаващи язвата, говори за инфекция.

Усложнения

Някои от усложненията при декубитална язва могат да включват:

• костна инфекция
• сепсис
• амилоидоза
• анемия
• гангрена
• много рядко злокачествена трансформация

Възпалението може да се повтори, ако не се следва препоръчителното лечение при декубитална язва. При парализирани индивиди е по-вероятно да възникнат отново декубитални язви. В някои случаи усложненията могат да бъдат животозастрашаващи. Най-честите причини за смъртност произтичат от бъбречна недостатъчност и амилоидоза.

Диагноза

Диагнозата декубитална язва се поставя чрез щателно снемане на анамнеза и редица изследвания - микробиологични, лабораторни, хистологични. Повишеният брой на белите кръвни клетки и скоростта на седиментация на еритроцитите предполагат инфекция (остеомиелит или бактериемия). Кожната биопсия показва епидермална некроза с еккринен канал и некроза на жлезите. Дълбоките язви показват клиновидни инфаркти на подкожната тъкан, обструкция на капилярите с микротромби и оток на ендотелиалните клетки последвана от ендотелиална клетъчна некроза и вторично възпаление. Костната биопсия диагностицира наличието на остеомиелит.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза при декубитална язва включва инфекциозна язва, термично изгаряне, злокачествена язва (кожен лимфом, базалноклетъчен карцином), пиодерма гангренозум, ректокутанна фистула.

Лечение и профилактика

Профилактичните мероприятия за предотвратяване на появата на декубитални язви заемат основно място и при тяхното лечение. Тези мероприятия трябва да се провеждат при всички болестни състояния, които водят до неподвижност на болните. Необходимо е да се ограничи до минимум притискането на кожата в най-изпъкналите части на тялото. Използват се дюшеци от меки тъкани и легла с възможности за лесна промяна на позицията на болните. Местата, на които обичайно се развиват декубитални язви, се наблюдават системно и с помощта на дунапренови подложки и добре опънати чаршафи се облекчават от натиск. В началния стадий при още интактна кожа се правят фрикции с препарати с леко ревулсивно действие - камфоров или лавандулов спирт.

Лечението при първи и втори стадий на декубитална язва включва прилагането на локални антибиотици под влажна стерилна марля. Може да се прилагат солеви мокри сухи превръзки за обезводняване, хидрогелове или хидроколоидни превръзки. Трети и четвърти стадий изискват хирургично лечение - отстраняване на некротичната тъкан. Инфекциозните усложнения изискват продължителен курс с антимикробни препарати в зависимост от чувствителността им. При наличие на остеомиелит се прилага хирургично дебридиране на некротичната кост.

Заглавно изображение: AfroBrazilian, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons