Паранеопластична невромиопатия и невропатия МКБ G13.0

В статията паранеопластична невромиопатия и невропатия се включват:

• Карциномна невромиопатия
• Сетивна паранеопластична невропатия (Denny-Brawn)

Сетивната паранеопластична невропатия (Denny-Brawn) е описана през 1948 г. Асоциира се най-често с дребноклетъчен карцином на белия дроб, лимфоми, карцином на млечна жлеза или яйчници.

Налице е дегенерация на гръбначномозъчните ганглии и често анти-Hu-aнтитела. Засегнати са предимно жени в средна или късна възраст с анамнеза за дългогодишно тютюнопушене.

Клиниката често предхожда диагнозата на карцинома. Започва с подостро (седмици и месеци) начало и се проявява с тръпнене, парестезии, дизестезии и сензорна атаксия. Засегнати за всички видове сетивност, но най-много е засегната дълбоката сетивност и вибрационния усет. Рядко протича остро, имитирайки синдром на Guillain–Barre, или хронично – с бавна прогресия в течение на години. Симптомите обикновено започват от ръцете с асиметрична проява, като в напреднал стадий се обхващат и четирите крайника. Липсват парези, но сухожилно-надкостните рефлекси могат да са снижени или да липсват.

Карциномната невромиопатия протича подостро или хронично – с парещи болки, тръпнене на крайниците, парестезии, дистална слабост. Мускулната слабост може да бъде и проксимална, наподобявайки хроничната възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия. Откриват се най-често анти-Hu-антитела.

Патогенеза

Паранеопластичните неврологични синдроми са рядко срещана група заболявания, които се дължат на метастатичното действие на неопластичен процес. В основата им стои имунен отговор към онконеврални антигени. Антигени, общи за тумора и нормалните неврални тъкани, се разпознават от организма като чужди и водят до образуването на антитела атакуващи, както тумора, така и нервната система.

Патоанатомичното изследване при паранеопластична невромиопатия и невропатия показва загуба на неврони в ганглиите на задните коренчета и вегетативните ганглии, възпалителни инфилтрати по хода на периферните нерви, демиелинизация, васкулитни промени.

Етиология

Етиологията включва голям брой туморни заболявания, като най-често това са дреноклетъчен белодробен карцином, хепатоцелуларен карцином, рак на нервната система, тумори на яйчниците, рак на панкреаса и стомаха, болест на Hodgkin, остеосклеротична форма на плазмоцитом, В-клетъчен лимфом, мултиплен миелом, болест на Waldenstrom, тимом, карциноми на млечна жлеза, на тестисите и яйчниците.

В хода на туморния процес се експресират онконевронални антигени от карциномните клетки, в резултат на което се отключва автоимунен процес. За сега са идентифицирани няколко типа антиневронални антитела:

• анти-Hu-антителата (тип І анти-невронални антитела – ANNA-1) се асоциират със засягане на задното коренче, като предизвикват предимно сензорна невронопатия. Наблюдават се най-често при дребноклетъчен белодробен карцином, невробластом, карцином на простатата
• колапсин медиаторният протеин, известен още като CV5/CRMP5 е свързано със сензорно-моторната смесена (аксонално-демиелинизираща) невропатия, най-често при дребноклетъчен карцином на белия дроб
• антителата срещу миелинасоциирания гликопротеин са честа находка при невропатии, свързани с макроглобулинемията на Waldenstrom
• антителата, насочени срещу волтаж-зависимите калциеви канали (анти-VGCC) се асоциират предимно с миастеноподобен синдром - синдром на Итън Ламберт

За сега се приема, че автоимунният процес при паранеопластичния синдром има и известен антитуморен ефект и може да доведе до обратно развитие на неоплазмения процес.

Диагноза

Диагнозата на паранеопластичната невромиопатия и невропатия е трудна.

При пациенти с анамнестични и клинични данни за невропатия с неясна генеза, трябва да се мисли за съществуваща неоплазма, особено при наличие на рискови фактори или неясна загуба на тегло.

За диагнозата е необходимо образно изследване, включващо рентгенография или компютърна томография (КТ) на гръден кош и корем, при необходимост биопсия и PET (позитронна емисионна томография). Пациентите с паранеопластична невропатия, които са положителни за наличието на антиневронални антитела се проследяват с рентгенография на всеки 3 месеца и/или КТ и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на всеки 6 месеца за първите няколко години след диагностицирането на невропатията.

Лабораторните изследвания включват изследване на:

• кръв
• урина
• ликвор
• имунологичното изследване чрез индиректна имунофлуоресценция за наличие на антиневронални антитела.
• туморни маркери - CEA, CA и др.

Настоятелно се търси наличие на друг процес – захарен диабет, склеродермия, амилоидоза, който да изясни произхода на невропатията.

Електромиографското изследване показва снижение или липса на сетивния нервен акционен потенциал (СНАП), нормална или леко намалена скорост на провеждане по сетивните влакна, данни за аксоналнодемиелинизиращ тип на увреда.

Диагностичните критерии за паранеопластична невропатия са създадени от международна експертна група през 2004 година и разделя пациентите на две категории:

1. сигурна диагноза
2. възможна диагноза.

Сигурна диагноза паранеопластична невропатия

• типичен неврологичен синдром и карцином, който се развива до 5 години след поставянето на неврологичната диагноза, независимо от наличието или не на паранеопластични антитела
• нетипичен неврологичен синдром, който обективно се подобрява след лечението на първичния карцином
• нетипичен неврологичен синдром с наличие на паранеопластични антитела (специфични или не) и карцином, който се развива до 5 години след диагностициране на неврологичното заболяване
• неврологичен синдром (типичен или не), с наличие на специфични паранеопластични антитела 

Възможна диагноза паранеопластична невропатия

• типичен неврологичен синдром без наличие на паранеопластични антитела и без доказан първичен карцином, но с висок риск за неоплазма (тютюнопушене, фамилна обремененост)
• неврологичен синдром (типичен или не), без доказан първичен карцином, но с наличие на неспецифични паранеопластични антитела
• нетипичен неврологичен синдром, без наличие на паранеопластични антитела, и карцином, който се развива до 2 години след диагностициране на неврологичното заболяване

Трябва да се има предвид, че предхождаща химио- или лъчетерапия терапия може да предизвиква сетивни и двигателни нарушения, но тя не е паранеопластична невропатия.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на паранеопластична невромиопатия и невропатия е трудна, тъй като клиниката е на асиметрично или мултифокално засягане. Необхдимо е отдиференциране с друг вид невропатия, съпровождаща хронични заболявания:

• диабетна невропатия
• метаболитни и недоимъчни невропатии
• хронична възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия
• HIV-1 асоциирани полиневропатии
• автоимунни заболявания, като синдром на Сьогрен и други

Лечение

Лечението на паранеопластична невромиопатия и невропатия е комплексно и зависи, както от вида на първичната неоплазма, така и от характеристиките на невропатията.

Лечението на неоплазмата включва радикално отстраняване чрез хирургично лечение, химио- и лъчетерапия.

Лечението на невропатията включва:

• симптоматично повлияване на болковия синдром с аналгетици
• приложение витамини от група В

Добър ефект има приложението на кортикостероиди, плазмафереза, имуноглобулини, моноклонални антитела. При всички случаи е необходимо първо откриване и отстраняване на първопричината, а именно системната неоплазма.

Прогноза

Преживяемостта зависи от типа на първичния карцином, възрастта на пациента и своевременната диагноза. Като цяло прогнозата не е добра.

Подробна информация за злокачествени новообразувания можете да прочетете тук:

мкб C00-C97 - Злокачествени новообразувания

Подробна информация за новообразувания можете да прочетете тук:

мкб C00-D48 - Новообразувания

Заглавна снимка: www.freepik.com