Грип, неидентифициран вирус МКБ J11

Грипът представлява остро настъпила инфекция с вирусен причинител. Първоначално вирусът поразява дихателната система, след което вирусните частици могат да се разпространят към други органи и системи.

Грип, неидентифициран вирус, е силно контагиозно заболяване, причина на сезонни епидемии с проява на остро фебрилно състояние и инфекция на дихателната система. Заболяването може да варира в различни степени според клинични прояви - от лека умора до дихателна недостатъчност и летални усложнения.

Честота

Респираторните инфекции от грипни вируси са едни от най-разпространените заболявания в световен мащаб. Самият грип е силно инфекциозно вирусно заболяване, което много често се проявява с епидемично разпространение и по-рядко под формата на спорадични случаи. Повечето от инфекциите при хората са асоциирани с грипни вируси тип А и В. Тип А е свързан с широко разпространените епидемии и пандемии, обхващащи голяма част от населението на даден район, докато тип В е по-рядко срещан причинител на епидемични взривове. Грипен вирус тип С причинява леки респираторни заболявания.

Годишните грипни епидемии могат да засегнат всички популации, но най-често са засегнати деца под 5-годишна възраст и възрастни над 65 години, както и хора с хронични заболявания или отслабена имунна система. Тези групи хора са рискови поради по-често настъпващите усложнения при тях. Според Световната здравна огранизация (СЗО) всяка година грипните епидемии поразяват 5-10% от възрастните над 65 години и 20-30% от децата под 5-годишна възраст.

Епидемиите, причинени от грипни вируси, обикновено се проявяват през студените месеци от годината - от началото на есента до края на пролетта. В тропическите райони вирусът не проявява сезонност и е разпространен целогодишно. Според световни данни епидемиите, причинени от вируса на грип, водят до около 3 до 5 милиона случая на тежко заболяване, от които 500 000 проявени усложнения, завършващи летално по целия свят.

Високата контагиозност на грипните вируси се базира на начините на предаване на инфекцията. Основно се разпространява по три механизма:

• Чрез директен контакт със заразени индивиди.
• Чрез замърсени предмети - най-често това са прибори за хранене.
• Въздушно-капков път - чрез вдишване на аерозоли (въздушни капчици) с вирусни частици, разпръснати при кихане и кашляне от заразоносител.

Вирусните аерозоли са задължителна част от механизма за разпространението на инфекцията. Грипните вируси са известни с това, че са много устойчиви в околната среда. При проведени изследвания веднъж попаднали на конкретни предмети, вирусните частици могат да издържат до няколко седмици.

Причини

Както вече споменахме, грипните вируси се разделят на няколко типа - A, B, С и D (тип D се среща основно при едрия рогат добитък). Те принадлежат към семейството на Orthomyxovirus. За тип А е характерно, че резервоар на инфекцията са животни (птици, свине), докато грипен вирус тип В причинява инфекция единствено при хората.

Грипните вируси имат сферична форма с липидна външна обвивка. На повърхността на тази обвивка има два вида гликопротеина, които стоят в основата на силната изменчивост на тези вируси. Тези два гликопротеина са неураминидаза (NA) и хемаглутинин (HA). Известни са много вариации на тези два протеина - 18 подвида на хемаглутинин (H1-H18) и 11 подвида на неураминидазата (N1-N11). Така всяка година различни щамове грипни вируси са причинители на епидемични огнища. От миналото едни от най-известните и смъртоносни грипни вируси, причинители на пандемии, са:

• Птичи грип (H5N1) - резервоар на инфекцията са птиците. Като рискова група хора са тези, които имат близък контакт с птици (работещи в птицеферми). Основен начин на заразяване е чрез екскрементите на птиците. В България през 2004 и 2006 година са регистрирани множество случаи на заболели от птичи вирус.
• Свински грип (H1N1) - отново както птичия вирус, резервоар на инфекцията представляват животни. През 2010 е обявена световна пандемия, обхващаща множество държави.

Патофизиология

Началният етап от механизма на инфекция е чрез аерозолите с вирусни частици при кихане и кашляне, и попадането им респираторния тракт на здрав индивид. Другият начин е чрез директен контакт със заразени животни. Обикновено имунната система на здрав индивид е в състояние да неутрализира причинителя, но това не винаги се случва поради високата изменчивост на тези вируси. След преодоляване на защитните функции на дихателната система, грипните вируси стигат до клетките на лигавицата. С помощта на хемаглутинина те се прикрепят за тях. Инвазирането на самите клетки от вирусите води до клетъчна дисфункция и дегенерация, заедно с репликация в ядрото на клетките. Клетъчната увреда води до секреция на медиаторите на възпалението (хистамин, цитокини и др.), които водят до локален оток и зачервяване. Инкубационният период на грипа варира от 1 до 4 дни до появата на първите симптоми. През този период хората са асимптоматични и могат да предават заразата на околните.

Рискови фактори

Като рискови фактори на грипна инфекция се посочват:

• Възраст - грипните инфекции основно засягат деца под 5-годишна възраст и възрастни над 65-годишна възраст.
• Отслабена имунна система - проявява се при лечение с кортикостероиди, вродени или придобити имунни дефицити (инфекция с вирус на СПИН)
• Хронични заболявания - заболявания като диабет, бронхиална астма, сърдечни заболявания, повишават риска от настъпване на усложнения при грипна инфекция.
• Бременност - бременните жени са с по-висок риск от развиване на някои от усложненията при грипна инфекция, особено във втори и трети триместър.
• Затлъстяване - хората с индекс на телесна маса (ИТМ) над 40 се посочват като рискова група поради по-честите респираторни грипни инфекции.

Симптоми

Клиничната картина на грип, неидентифициран вирус започва с инкубационен период от няколко дни, както вече споменахме. През този период са характерни оплакванията от неспецифични симптоми. След инфектиране на определени структури и органи от дихателната система се появяват характерни симптоми за заболяването. Те могат да варират в зависимост от това коя част от респираторния тракт е засегнат.

• Обща отпадналост - състояние, проявяващо се с чувство на слабост и лесна уморяемост.
• Фебрилитет - характерно за грипните инфекции е силно повишената телесна температура - около 39 градуса. Тя може да се задържи висока 2-3 дни след първоначално проявените симптоми и при приложение на антипиретици тя се повлиява, но за кратко време, след което отново се повишава.
• Главоболие - често е свързано с повишената температура. То не е точно локализирано и при приложението на аналгетици често се повлиява благоприятно.
• Хрема - проявява се клинично със запушен нос и назална секреция. За вирусните инфекции е характерна секрецията на бистра течност, докато гнойната зеленикава секреция е характерна за инфекцията с бактериални причинители.
• Възпалено гърло - често това е съпровождащо състояние към грипните инфекции, като при оглед гърлото е силно зачервено. Небцовите дъги, а също и тонзилите са оточни, които затрудняват преглъщането. Болка при преглъщане е също налице.
• Кашлица - при грипна инфекция тя е непродуктивна (суха) без наличие на експекторация. Провокира се от дразненето на лигавицата на дихателните пътища, където са разположени тусигенните рецептори.
• Втрисане - състояние, съпровождащо се с треперене на тялото поради чувство за студ. Треперенето се получава поради бързото съкращение на двигателната мускулатура. Поражда се от повишената телесна температура, която е присъща за всички възпалителни заболявания.
• Болки в мускулите и ставите

Други често срещани симптоми, свързани с грипна инфекция са от страна на гастроинтестиналния тракт:

• Гадене
• Повръщане
• Болки в корема
• Загуба на апетит

Диагноза

При грип, неидентифициран вирус се следват следните стъпки в поставянето на диагнозата:

Физикален преглед

При контролен преглед от лекар, той установява характерните за това заболяване симптоми, изброени по-горе. При оглед на гърлото то е видимо зачервено и оточно. При аускултация на белите дробове могат да се доловят проведени шумове от възпалителния процес на горните дихателни пътища. При такава инфекция препоръчителна е аускултацията на белите дробове, за оценка на белодробната функция, и дали тя е засегната от инфекциозния процес. Най-честото усложнение на грипните вируси е именно пневмонията.

Микробиологично изследване

При огледа на гърлото с памучен тампон се взима материал за микробиологично изследване. Секретите също могат да бъдат използвани за това изследване. Взетият материал се посява на специфични хранителни среди, създадени за бактериален растеж. Ако причинителят на заболяването е бактерии, това изследване го доказва в рамките на 24-48 часа. Това изследване се назначава в диференциално-диагностичен план за изключване на бактериален причинител.

Кръвни изследвания

Не са задължителни при лека респираторна инфекция. При наличие на инфекциозен процес в организма се завишават кръвните възпалителни маркери:

• Левкоцити
• СУЕ
• CRP

PCR (Полимеразна верижна реакция)

Това е методът, чрез който може да се докаже наличието на грипен вирус като причинител на инфекциозния процес. При изследването се взима отново материал от гърлото на пациента с памучен тампон. В рамките на 30 минути PCR може да докаже наличието на вирусна РНК в изследвания материал. Този тест не е задължителен при наличие на епидемичен взрив на грипна инфекция. Освен това от него не се променя курсът на лечението, тъй като то е симптоматично.

Диференциална диагноза

Грипната инфекция може да има еднакво клинично протичане с множество други вирусни инфекции като:

• Цитомегаловирус (CMV)
• Аденовируси
• Парагрипни вируси
• Еховируси

Освен това грипната инфекция понякога е трудно разграничима от бактериалните инфекции, което налага назначаването на микробиологично изследване.

Усложнения

Грипът е широко разпространено заболяване, при което обикновено проявената симптоматика извчезва в рамките на няколко дни или седмица. Въпреки това, то крие риск от развитието на сериозни, живото-застрашаващи усложнения. Най-голямо значение за риск от усложнения представлява имунната система на индивида, и дали тя е в състояние да ограничи инфекциозния процес. Едно от най-често срещаните усложнения на грип са:

• Пневмония, причинена от грип - най-често срещаното усложнение на грипна инфекция на респираторния тракт е разпространението на възпалителния процес към белите дробове. Вирусната пневмония е известна в клиничната практика като интерстициална.
• Бактериална пневмония - вторична бактериална инфекция на дихателните пътища или белите дробове, следствие на отслабване на имунната система от първичната вирусна инфекция. Като причинители на бактериална пневмония най-често се срещат Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, и Haemophilus influenzae.
• Остър гастроентерит
• Грипен миокардит
• Енцефалопатия, причинена от грипен вирус

Лечение

В някои от случаите на грип, неидентифициран вирус не е необходимо предприемането на медикаментозно лечение. Достатъчни могат да бъдат почивка и адекватен прием на течности. В други случаи тези мероприятия не са достатъчни и е необходимо лечение, насочено към причинителя. Това става с помощта на антивирусните лекарствени препарати. Най-често използваните при грипна инфекция са:

• Занамивир
• Озелтамивир
• Перамивир

Антивирусните медикаменти имат известен инхибиторен ефект върху вирусната неураминидаза, като по този начин намаляват способността на вирусите да се разпространяват. Те са доста ефективни, но имат някои нежелани лекарствени реакции като гадене и повръщане.

Един от най-новите антивирусни медикаменти, одобрен от FDA през 2018 година е балоксавир марбоксил (xofluza). Той е най-надеждният препарат за ограничаване разпространението на грипна инфекция.

Освен антивирусните медикаменти, се използват и такива за симптоматично облекчение като:

• антипиретици (за висока температура)
• аналгетици
• НСПВС (противовъзпалителни)
• антитусивни (против кашлица)

Някои лекари предписват антибиотици при пациенти, които са с риск от развитието на вторична бактериална инфекция. В повечето случаи това не е необходимо и често води до повишаване на бактериалната антибиотична резистентност.

Превенция

Центровете за контрол и профилактика на заболяванията (CDC) препоръчват ежегодна ваксинация срещу грипните вируси за всички на възраст над 6 месеца. Самата противогрипна ваксина не е жива, а съдържа вирусни фрагменти от три или четири грипни вируса, които се очакват да бъдат най-разпространени през конкретната година. Всяка година ваксината съдържа щамовете, които са били разпространени от предходната година.

Ваксинирането е препоръчително за малки деца, бременни и възрастни над 65-годишна възраст, тъй като те са рискови за развитието на усложнения. Ваксината се поставя интрамускулно в делтоидния мускул. В по-развитите страни съществува и противогрипна ваксина под формата на капки за нос, които са нова форма, и все още няма доказан превантивен ефект (предпочита се от родителите за малки деца).