Грип с други респираторни прояви, неидентифициран вирус МКБ J11.1

Грипът представлява остро настъпващо инфекциозно заболяване, което е широко разпространено. Характерно за него са сезонните епидемии, които клинично се проявяват с характерните за заболяването симптоми, които могат да варират от лека умора до тежка дихателна недостатъчност. Поради тази причина основната цел на СЗО (Световната Здравна Организация) е редуциране на броя на заболелите от грип чрез някои превантивни мерки, които ще споменем по-долу.

Грипът най-често се манифестира като остра инфекция, засягаща горните дихателни пътища. Веднъж попаднал в кръвния ток, вирусът може да се разпространи към други органи и структури. В статията грип с други респираторни прояви, неидентифициран вирус ще разгледаме причинените от грипен вирус следни заболявания:

• Остър фарингит - представлява инфекциозно възпалително заболяване на задната част на гърлото, известна като фаринкс. Заболяването протича със силно чувство на болка и затруднение при преглъщане. Тези симптоми са характерни и индуцирани от засягането на структурите на фаринкса от възпалителния процес. Самият фаринкс кух мускулен орган с конусовидна форма. Осовната му функция е провеждането на оформената в устната кухина хапка храна, както и провеждане на вдишания въздух от носната кухина към ларинкса. Разполага се в шията и основно се разделя на 3 части (назофаринкс, орофаринкс и хипофаринкс). Всяка година острият фарингит е отговорен за повече от 40 милиона души да потърсят лекарска помощ в САЩ. Той е най-честата причина за отсъствие на деца от училище и на възрастни от работа. В зависимост от локалните патологични промени в лигавицата се разделя на няколко типа (гангренозен, гноен и улцерозен). Освен от грипни вируси, фарингитът може да бъде причинен от много други вирусни, бактериални и микотични причинители. Като най-често срещан причинител на това заболяване се посочва S.pyogenes. Важно за практиката е диференциалната диагноза между стрептококов фарингит и фарингит, причинен от грипни вируси чрез локалните промени, които индуцират тези причинители.
• Остър ларингит - ларингитът е най-често срещаното заболяване на ларинкса. Един от водещите причинители са именно грипните вируси. Освен това възпаление на ларинкса и неговите структури може да бъде индуцирано и от неинфекциозни причинители (травма, алергии, рефлукс на стомашно съдържимо, прекомерна употреба на гласа и др.). Самият ларинкс представлява кух орган, разположен в срединния участък на шията. В неговата структура участват множество връзки, мускули и хрущяли (3 нечифтни и 4 чифтни). Един от нечифтните хрущяли е епиглотисът, което е важно за медицинската практика. Засягането на този хрущял от инфекциозен процес води до остро настъпваща диспнея (инспираторен задух), което е животозастрашаващо състояние. Друга важна структура на гръкляна (ларинкса) са гласните връзки, които участват в гласообразуването при тяхното вибрационно движение. При локалното засягане на тези структури на ларинкса се появяват типичните симптоми за това заболяване, които ясно го отличават от другите възпалителни заболявания на горните дихателни пътища.
• Плеврален излив - състояние, при което има натрупване на течност между двата листа на плеврата, се нарича плеврален излив. Физиологично в плевралната кухина се намира оскъдно количество течност (трансудат), което подлежи на резорбция от париеталната плевра. При нарушение на резорбцията или при инфекциозен процес, количеството на течността може значително да се повиши. Самата течност може да бъде с различна характеристика (кръв, гной, серозна течност). При засягане на плеврата от грипни вируси, характерен е ексудативният плеврален излив. Той е показателен за наличието на инфекциозен причинител на заболяването. При наличието на голям плеврален излив може да се наблюдават нарушения в дишането поради невъзможност на белия дроб да се разгърне. Характерен симптом на това заболяване е чувството за болка и тежест в гръдната област в проекцията на самия излив. Болните заемат принудителна поза в леглото (лежат на страната на излива), за да облекчат силната болка.

Честота

Инфекциозните заболявания на горните дихателни пътища са най-често срещаните в световен мащаб. Различните структурни засягания проявяват различна честота сред населението. Сред разглежданите в тази статия заболявания, най-често срещан е острият фарингит. Ларингит е сравнително рядко заболяване, но с по-дълга продължителност и по-често настъпващи усложнения. Грипните респираторни заболявания проявяват изразена сезонност, като се срещат основно през студените месеци от годината (от началото на есента, до края на пролетта). Друга характерна особеност, свързана с разпространението на грипно-вирусните инфекции са епидемичните взривове (широко разпространено заболяване в дадена популация от хора с множество заболели). Грипните епидемии са характерни за страни от северното полукълбо, докато в тропическите райони за инфекциите, причинени от грип, е характерно целогодишното разпространение. Епидемиите се дължат на силната изменчивост на тези вируси. Световната здравна организация (СЗО) докладва, че в световен мащаб годишните грипни епидемии водят до около 3-5 милиона случая на тежко заболяване и около 250 000 до 500 000 животозастрашаващи усложнения.

Вирусите на грип могат да засегнат всеки, но като рисково болни се посочват основно малки деца и възрастни над 65 години. При деца под 5 години грип се проявява като леко протичащо респираторно заболяване. За разлика от тях при възрастните хора грипните вируси водят до тежка инфекция на белите дробове (пневмония). Най-честото усложнение на грипната пневмония е именно плеврален излив.

Фактори, които влияят на разпространението на грип:

• близък контакт между хората
• дълъг престой в затворени, непроветриви помещения
• ниска влажност на въздуха
• чести респираторни инфекции
• слабост на имунната система

Причина

Причинителите на грип с други респираторни прояви, неидентифициран вирус са РНК-вируси от семейството Orthomyxoviridae. Самите грипни вируси се разделят на няколко основни типа - A, B и С. Като причинители на епидемии сред хората се посочват типовете А и В, докато тип С причинява леки респираторни заболявания. Основен резервоар на инфекцията с грип представляват различни животни (птици, свине и др.). Като рискова група хора се посочват тези с пряк контакт до заразени животни.
Вирусите на грип имат сферична форма с външна липидна мембрана. На повърхността на тази мембрана се експресират два вида гликопротеина - неураминидаза и хемаглутинин. Именно на тях се дължи силната изменчивост на грипните вируси. Тези повърхностни протеини са овновната мишена на неутрализиращите антитела на придобития имунитет срещу грип. Основната функция на хемаглутинина е прикрепяне на вирусните частици към респираторната лигавица, а неураминидазата има отношение към разпространението на инфекцията в организма. Доказани са 17 подтипа на хемаглутинин (H) и 9 подтипа на неураминидазата (N), които се използват за идентифициране на различните вируси на грип А, причиняващи епидемии.

Най-често срещаните човешки грипни вируси съдържат само хемаглутинин 1, 2 и 3, и неураминидаза 1 и 2. Така например H3N2 и H1N1 са най-разпространените подтипове на грип А, причинители на масови епидемии с милиони инфектирани. Именно на базата на тези два щама грипни вируси тип А се изгражда тривалентната противогрипна ваксина, като е прибавен и щам от грип тип В, който се очаква да бъде масово разпространен през студените месеци от годината.

Предаването на инфекцията от заразени животни обикновено е в резултат на директен контакт. Предаването на инфекцията от човек на човек се осъществява по въздушно-капков път, който се основава на изхвърляне на аерозоли (въздушни капки) с вирусни частици от заразно болен при кихане, кашляне и говорене. След това тези аерозоли най-често биват инхалирани при дишане от здрав индивид. Веднъж попаднали в респираторния тракт, вирусите се прикрепят към клетките на респираторната лигавица, като ги използват за вирусна репликация. След попадане на вирусите в кръвния ток, се разпространяват до други органи и системи. Ако имунната система на индивида е в състояния да неутрализира вирусите, то те няма да предизвикат инфекция. Но за справянето с тях е нужно изграждането на имунитет от среща с конкретния причинител. Именно на този принцип се базират противогрипните ваксини.

Инкубационният период на грип варира от 1 до 4 дни. През този период заразоносителите са силно контагиозни, което ги прави опасни за околните поради риск от заразяване. През този период те са асимптоматични или най-често с неспецифични прояви на главоболие и обща отпадналост.

Симптоми

Протичането на грипните инфекции е характерно за всички инфекциозни заболявания. След инкубационния период се появяват характерните симптоми за локално засегнатите органи и структури на дихателната система. Тежестта на клиничната изява на заболяването може да варира от лека до тежка с поява на сериозни усложнения. Тя зависи от състоянието на имунната система на заразения индивид и ефективността на приложеното лечение.

Неспецифични симптоми

• Общо неразположение
• Фебрилитет
• Главоболие
• Болки в мускулите
• Втрисане

Специфични симптоми

Фарингит

• Хрема
• Затруднено преглъщане, съпроводено със силна болка
• Зачервено гърло

Ларингит

• Дрезгав глас (дисфония)
• Суха и мъчителна кашлица
• Инспираторна диспнея (задух при вдишване) - проявява се при патологичен процес на горните дихателни пътища, който е свързан с обструкция на респираторния тракт

Плеврален излив

• Експираторна диспнея (задух при издишване) - говори за наличието на патологичен процес на долните дихателни пътища
• Цианоза - посиняване на кожата около устните и носа поради липса на кислород
• Чувство на тежест в гръдната област

Диагноза

Диагностицирането на грип с други респираторни прояви, неидентифициран вирус може да бъде единствено на базата на проявените симптоми, които са характерни за някои органни засягания от дихателната система. Понякога заболяването може да протича единствено с неспецифични симптоми, които не могат да ориентират лекаря за вида на заболяването. Тогава се пристъпва към допълните изследвания, които имат информативна стойност при заболявания, засягащи респираторния тракт.

Физикален преглед

При прегледа, пациентът съобщава за проявените симптоми, които са водещи за поставянето на диагнозата. След като специалистът се насочва към респираторно заболяване, той използва следните методи:

• Оглед на гърлото за наличието на патологични изменения - при оглед на видимите лигавици, небцовите дъги, увулата и задната фарингеална стена са силно зачервени и оточни. За диференциалната диагноза е важно отчитането на секреция на гной и бели налепи, ако има такива. Те говорят за наличието на бактериален причинител (най-често S. pyogenes).
• Оглед, палпация и перкусия на гръден кош - на пръв поглед обикновени изследвания, които изцяло са изместени от нови обзорни медицински изследвания, но могат да имат висока информативна стойност. При наличие на излив в плевралната кухина се манифестират следните отклонения:

1. При оглед и палпация - изоставане на гръдната половина при дишане, от страната на самия излив
2. При перкусия - имаме притъпен перкуторен тон от страната на излива. При голям плеврален излив, може да има напълно притъпен белодробен перкуторен тон.
3. Аускултация на белите дробове - един от основните методи, прилагани при физикален преглед на пациент с белодробно и сърдечно заболяване. Аускултацията показва дали инфекциозният процес се е разпространил към белите дробове. При излив аускултаторната находка е характерна - отслабено до липсващо везикуларно дишане. Във фазата на резорбция на излива може да се появи плеврално триене, което се чува в двете фази на дишането, и е свързано с разрастването на фиброзна тъкан между двата листа на плеврата.

Кръвни изследвания

Взима се периферна венозна кръв, като в нея при инфекциозен процес се изследват възпалителните маркери, които единствено могат да докажат наличието на възпалителен процес. Те не са специфични за това заболяване и се завишават при всички възпалително-инфекциозни заболявания. Възпалителните маркери са:

• Левкоцити
• СУЕ
• CRP

Микробиологично изследване

Метод за доказване на бактериални причинители на инфекциозните заболявания. За целта се изследва секрет взет с памучен тампон от небцовите дъги и задната фарингеална стена. Също така се използва материал от експекторат (храчка), както и течността от направената пункция при плеврален излив. Взетият материал се посява на специфични хранителни среди, които благоприятстват бактериален растеж. За позитивирането на изследването са нужни средно около 24-48 часа.

PCR (Полимеразна верижна реакция)

Изследване, при което отново се изследва секрет от болния. То е доста чувствително и се използва за доказване на специфичен вирусен причинител на заболяването. Методът се базира на доказване на вирусната РНК в изследвания материал.

Рентгенологично изследване

Образен метод, който се използва предимно при патологични процеси, засягащи белите дробове, какъвто е плевралният излив. При наличие на такъв на рентгенографията промените са характерни - силна хомогенна сянка, засенчваща белодробния паренхим най-често в косто-диафрагмалните синуси. Въпреки това, рентгенографията може да се използва и при възпалителни заболявания на горните дихателни пътища (остър ларингит) за оценка на степента на обструкцията.

Диференциална диагноза

Грип с други респираторни прояви, неидентифициран вирус може да има сходно протичане с множество други инфекциозни заболявания. Някои от тях са:

• Вирусна или бактериална пневмония
• ОДН (Остра дихателна недостатъчност)
• Остър фаринготонзилит
• Остър назофарингит
• Остър ларинготрахеит
• Чуждо тяло в дихателните пътища

Лечение

Лечението на грип е в две основни насоки:

Насочено срещу причинителя

Веднъж доказан вирусен причинител на заболяването, се използват антивирусни лекарствени препарати, които имат висока ефективност. Най-често прилаганите антивирусни медикаменти са:

• Озелтамивир
• Занамивир
• Перамивир

Симптоматично лечение

Прилагат се лекарствени средства, с които се цели облекчение на проявените симптоми. Някои от тези препарати са:

• Аналгетици
• НСПВС
• Антипиретици
• Антитусивни
• Назални деконгестанти

Понякога за превенция на вторична бактериална инфекция се прилагат широкоспектърни антибиотици. Има множество клинични проучвания свързани с това дали да се прилагат антибиотици за профилактика на вторична бактериална инфекция, но повечето данни не са убедителни. Някои лекари са на мнение, че това крие опасност, бактериите да придобият резистентност към приложените антибиотици.

За лечение на плеврален излив се прилага пункция. Използва се дебела игла, с която се прави пункция в белодробните основи за евакуиране на течността. Методът се използва само при сигнификантни количества на течност в плевралната кухина, които нарушават нормалната белодробна функция. В повечето случаи се изчаква, тъй като има шанс изливът сам да се резорбира при приложеното медикаментозно лечение.

Превенция

Единствен сигурен метод за превенция от грипни инфекции представлява ежегодната противогрипна ваксина. Тя е многовалентна като в нея са включени най-често срещаните грипни щамове, причинители на епидемии. Като рискова група болни, възрастните над 65 години е препоръчително да бъдат ваксинирани, тъй като се крие голям риск от усложнения на инфекцията. В някои държави дори е въведена задължителна ежегодна ваксинация на тази рискова група индивиди. Противогрипна ваксина може да бъде приложена на всички здрави индивиди за предпазване от грипна инфекция.