Грип с пневмония, неидентифициран вирус МКБ J11.0

Вирусите на грип са едни от широко разпространените причинители на респираторни заболявания. При разпространение на инфекциозния процес по дихателните пътища могат да бъдат засегнати структури и органи. Едни от често инфектираните органи са именно белите дробове.

Пневмонията представлява възпалително заболяване на белите дробове с инфекциозен причинител. Симптомите могат да варират от леки до тежки, в зависимост от общото състояние на заразения индивид. Може да протече асимптоматично, с диагностициране на заболяването в напреднал стадии, чрез някои от проявените усложнения. При пневмонията имаме засягане на алвеолите, които са основните структурни единици на белите дробове. Те се изпълват с течност като се нарушава тяхната газообменна функция.

Заболяването много често протича със засягане както на алвеоларните структури, така и бронхите, състояние известно като бронхопневмония. То може да бъде причинено от различни инфекциозни причинители - вируси, бактерии и гъбички. В статията грип с пневмония, неидентифициран вирус ще разгледаме бронхопневмония, причинена от грипни вируси.

Честота

Пневмониите, причинени от вируси са чести, съставлявайки 13-50% от диагностицираните пневмонии. В 8-27% от случаите на пневмония се откриват смесени инфекции, причинени едновременно от вируси и бактерии.

Грипните вируси тип А и В са едни от най-честите вирусни причинители на пневмония, като с помощта на изследвания се открива в над 50% от случаите на вирусна пневмония. Други вируси като RSV (респираторен синцитиален вирус), коронавируси и аденовируси, също се откриват като причинители на заболяването.

Пневмонията, причинена от грип засяга предимно малки деца под 5 години и възрастни над 65-годишна възраст. Те се водят като рискови групи болни, тъй като рискът при настъпване на усложнения от грипна инфекция при тях е висок. Според научни епидемиологични данни вирус на грип е причина за хоспитализацията на 63% от 300 000 пациенти, на възраст над 65-годишна възраст, заболели от пневмония.

Друга група хора, при които често се среща грипната пневмония са имунокомпрометираните. При тях имаме вродена или придобита слабост на имунната система (имунен дефицит), което е предпоставка за чести инфекциозни заболявания. Някои от състоянията свързани с имунен дефицит са:

• Селективен IgA дефицит
• Селективен дефицит на IgG субкласове
• Свързана с Х-хромозомата хипогамаглобулинемия
• Инфекция с вирус на СПИН - един от известните причинители на имунен дефицит, който е широко разпространен по целия свят. Този вирус е известен с това, че поразява Т-лимфоцитите и води до тежко имунодефицитно състояние. Заболелите боледуват често от инфекциозни заболявания, които могат да бъдат фатални за тях.

Друга рискова група за вирусните пневмонии са бременните. За тях е характерно, че бактериите не причиняват толкова тежки инфекции, колкото вирусите. Особено грипните вируси причиняват тежки инфекции на долните дихателни пътища и пневмония, което може да доведе до остра дихателна недостатъчност, фетална хипоксия, преждевременно раждане и др. Тъй като рискът от усложнения на грипната инфекция при тях е голям, за тях противогрипната ваксина е препоръчителна, както и за по-горе изброените рискови групи хора.

Съществуват известни възрастови и полови разлики в разпространението на вирусните пневмонии. Те засягат по-често мъжкия пол, отколкото женския. Грипните вируси засягат малки деца с причиняване на леко респираторно заболяване. За разлика от тях, при възрастните над 65-годишна възраст, грипните пневмонии причиняват тежки респираторни усложнения, които могат да бъдат фатални.

Причина

Причинителите на това заболяване, грипните вируси, са едни от най-широко разпространените инфекциозни причинители. Те принадлежат към семейството Orthomyxoviridae и се разделят основно на четири типа: A, B, C и D. За вирусите на грип типове A и B характерно е епидемичното разпространение основно през есенно-зимния период (от началото на есента, до края на пролетта). Грипен вирус тип C обикновено причинява леко респираторно заболяване и не се смята, че причинява епидемии. Тип D засягат главно едрия рогат добитък и не причиняват инфекция у хората.

Широкото разпространение на грипните вируси се дължи на тяхната висока изменчивост. Тя се състои в структурни изменения във вирусните частици. Те имат сферична форма, обградена от липидна външна мембрана. На повърхността на тази мембрана се намират два гликопротеина - неураминидаза (NA) и хемаглутинин (HA). Именно на тях се дължи вирусната изменчивост. Известни са 18 различни подгрупи на хемаглутинин и 11 различни подвида на неураминидазата (H1 до H18 и N1 до N11). По този начин грипните вируси се разделят на различни щамове. Всяка година причинителите на грипните епидемии са щамове, различни от предходната година. Някои от най-известните щамове грипни вируси, причинили епидемични взривове са - грип A (H1N1) и грип A (H3N2).

Друга причина за широкото разпространение на тези вируси са механизмите на предаване на инфекцията между хората. За грипните вируси е известно, че те са зооантропонози. Това означава, че резервоар на инфекцията могат да бъдат различни видове животни (свине, птици и др.). Рискова група хора са тези в близък контакт със заразени животни. Те от своя страна предават заразата към други хора чрез кашляне и кихане, като по този начин се изхвърлят във въздуха въздушни аерозоли с вирусни частици, които здрави хора инхалират при дишане. Друг начин на предаване на заразата е чрез директен контакт между заразоносител и здрав индивид, както и чрез замърсени предмети. Вирусите на грип са устойчиви на условията във външната среда, което допълнително увеличава тяхната инфекциозност.

Патофизиология

Грипната инфекция винаги започва с попадане на вирусните частици в здрав организъм. Както вече споменахме основните начини на заразяване, веднъж попаднали в дихателната система, грипните вируси започват своя патогенетичен механизъм. Като чужди частици за макроорганизма, те биват подложени на много защитни механизми на дихателната система, която се стреми да ги ликвидира. Някои от тези механизми са:

• Косми и цилии на входа на носната кухина
• Мукоцилиарен апарат
• Кашличен и кихавичен рефлекс
• Лимфоидни структури (тонзили), разположени на входовете на носната и устната кухина

При преодоляване на тези защитни механизми, грипните вируси се прикрепят към клетките на лигавицата на горните дихателни пътища. Самото прикрепяне към клетките се осъществява с помощта на хемаглутинина, а неураминидазата има неутрализиращо действие върху лигавичния мукус. Вирусите използват клетъчното ядра за реплициране на вирусната РНК. След реплициране на вирусната РНК, вирусните частици се разпространяват по хематогенен път (чрез кръвта) към други органи и системи. На мястото на прикрепяне към респираторната лигавица, вирусите индуцират локална възпалителна реакция на организма, състояща се в локален оток и зачервяване. Затова в повечето случаи преди достигане до белите дробове, грипните вируси причиняват инфекция на горните дихателни пътища. Пневмонията, причинена от вируси е известна в медицината като интерстициална, тъй като основно засяга интерстициума на белите дробове.

Симптоми

Клиничната картина при инфекция с грипен вирус е характерна. Веднъж попаднали в организма, вирусите започват своето реплициране. Този период е известен като инкубационен (през който няма клинични прояви на заболяването), и средната му продължителност е между 1 и 4 дни. През този период заразените често чувстват общо неразположение и главоболие, които рядко свързват с инфекциозен процес. След инкубационния период се появяват симптоми от засягане на горните дихателни пътища:

• Хрема - проявяваща се с назална конгестия и секреция.
• Фебрилитет - характерен симптом за всички възпалително-инфекиозни заболявания.
• Кашлица - при засягане на горните дихателни пътища, тя е суха.
• Втрисане
• Мускулни болки

След няколко дни при разпространение на инфекцията към белите дробове се появяват характерните симптоми на бронхопневмония:

• Задух - при засягане на долните пътища задухът е експираторен. Причинен от бронхоконстрикцията, индуцирана от възпалителния процес.
• Влажна кашлица - съпровожда се от експекторация на секрет, който не е гноен (разлика между бактериален и вирусен причинител)
• Болка и тежест в гръдната област
• Цианоза - при задълбочаване на диспнеята (задуха) може да се появи синя оцветка на кожата около устните и носа. Тя е знак за настъпване на тежка кислородна инсуфициенция за организма.

Диагноза

За диагностициране на пневмонията се следват няколко стъпки:

Физикален преглед

От представените симптомите лекарят се насочва към заболяване на респираторния тракт. Понякога при вирусна пневмония може да няма никакви представени симптоми, които да насочват към това заболяване. Затова диагнозата пневмония не може да бъде поставена само на базата на симптомите. Сигурен белег за засягането на белите дробове е наличието на шумова находка при аускултация на белите дробове. Аускултаторните находки са:

• Хрипове - сухи или влажни
• Нарушение на съотношението между фазите на инспириум и експириум

Микробиологично изследване

При наличие на секрет при кашлица може да се вземе материал за микробиологично изследване. Използват се специфични хранителни среди за бактериален растеж. Чрез този метод се доказва или се изключва наличието на бактериална инфекция, което е важно за лечението.

Рентгенологично изследване

Наличието на шумова находка при аускултация на белите дробове е индикация за назначаването на рентгенологично изследване. Рентгенографията на гръден кош е добър диагностичен метод за доказването на заболявания, обхващащи белите дробове. При вирусна пневмония находката е характерна и се отличава от други белодробни заболявания.

Кръвни изследвания

Тъй като е пневмонията е инфекциозно-възпалително заболяване, при него се завишават стойностите на възпалителните маркери в кръвта:

• Левкоцити
• СУЕ
• CRP

PCR (Полимеразна верижна реакция)

Чрез този метод могат да се докажат грипни вируси при съмнение за инфекция, причинена от тях. PCR се основава на доказване наличието на вирусна РНК в изследвания секрет (експекторат, гърлен секрет). Той е с висока диагностична стойност, но при наличието на епидемично огнище или контакт на болния с потенциални заразоносители, тестът не е задължителен.

Диференциална диагноза

Грип с пневмония, неидентифициран вирус може да има сходно протичане с много други инфекциозни заболявания на белите дробове. Някои от тях са:

• Бактериална пневмония
• Плеврален излив
• Дихателна недостатъчност

Освен това, вирусната пневмония може да бъде причинена от други видове вируси, с трудно различимо клинично протичане на заболяването. Някои от тях са:

• Парагрипен вирус
• Респираторен синцитиален вирус (RSV)
• Аденовирус
• Коронавирус

Усложнения

Вирусната пневмония е инфекциозно заболяване, което може да доведе до множество животозастрашаващи усложнения, някои от които са:

• Респираторен дистрес синдром (ARDS)
• Остра дихателна недостатъчност
• Бронхиектазии
• Вторична бактериална инфекция
• Ателектаза

Лечение

Лечението на пневмонията, причинена от грип е комплексно, основно основаващо се на проявената симптоматика. Най-често използваните групи медикаменти са:

• Антитусивни (против кашлица)
• Антипиретици (за висока температура)
• НСПВС (противовъзпалителни)
• Аналгетици (повлияващи главоболието)
• Муколитици (повлияващи секретите в бронхите)
• Антибиотици - спорно е назначаването на антибиотици към терапията при вирусна пневмония. Много специалисти подхождат по този начин поради риска от вторична бактериална инфекция. Други са на мнение, че това единствено повишава вирусната антибиотична резистентност.

За справяне с наличната вирусна инфекция се използват антивирусни лекарствени средства. Те са с доказана ефективност срещу грипните вируси. Някои от прилаганите противовирусни препарати са:

• Озелтамивир
• Занамивир
• Перамивир

Освен медикаментозното лечение някои от тези средства също могат да бъдат полезни:

• Адекватна хидратация (прием на много течности)
• Достатъчна почивка
• Прием на храна, богата на макронутриенти и витамини

Превенция

Съществуват множество начини за превенция от грипни инфекции. Тенденцията в световен мащаб е подобрението на превенцията на грип поради високия риск от развитие на усложнения, каквато е пневмонията.

• Противогрипна ваксина - създадена е ежегодна противогрипна ваксина, която е многовалентна. Щамовете включени във ваксината са най-често срещаните причинители на епидемични взривове. Тя е много надеждна и в някои страни дори е задължителна за възрастни над 65 години.
• Често миене на ръце
• Избягване на близък контакт със заразно болен
• Използване на дезинфекционни разтвори за ръце
• Употреба на маски за лице, ако е наложително