Пневмония, причинена от Streptococcus pneumoniae МКБ J13

Пневмококите (S.pneumoniae) са грам-положителни бактериални патогени, които са открити в края на 1800 година. Още по това време тези бактерии са били свързвани с причиняване на инфекциозно възпалително заболяване на белите дробове, каквато е пневмонията.

Днес пневмококите остават най-честите бактериални причинители на пневмония, придобита в обществото. Според някои епидемиологични проучвания в повечето случаи се касае за вторична бактериална инфекция, настъпила като усложнение, след първична вирусна. Затова в повечето случаи на диагностицирана пневмония се изолират както бактериален, така и вирусен причинител (смесена инфекция).

Пневмония, причинена от Streptococcus pneumoniae се характеризира с тежко протичане и силен възпалителен отговор от страна на имунната система срещу него. Именно поради тази причина са въведени задължителни ваксинации срещу този бактериален причинител.

Честота

Инфекциозните заболявания, причинени от S. pneumoniae са широко разпространени. Този бактериален причинител може да засегне всички органи и структури на дихателната система.

Високорискови възрастови групи, при които се среща по-често инфекция от пневмококи са:

• Деца под 5-годишна възраст
• Възрастни над 55-годишна възраст

Въпреки това стрептококите могат да причинят инфекциозно заболяване при хора от всички възрастови групи. По-честата инфекция при изброените по-горе възрастови групи е поради факта, че при тях се наблюдава слабост на имунната система.

Други рискови групи, при които се наблюдава по-честа стрептококова инфекция са:

• Придружаващи респираторни заболявания, свързани с намалена функция на белодробния клиърънс като астма, хроничен бронхит, ХОББ (хронична обструктивна белодробна болест)
• Активни и пасивни тютюнопушачи
• Вродени заболявания, свързани с имунен дефицит
• Придобит имунен дефицит, най-често инфекция с вирус на СПИН

Инфекциите, причинени от стрептококи се срещат по-често през студените месеци от годината (от късна есен до ранна пролет). Обикновено пневмонията винаги се предхожда от стрептококова инфекция на горните дихателни пътища, и в частност фарингит, тонзилит. Стрептококите се посочват като най-честите бактериални причинители на остър тонзилит, стрептококов фарингит и пневмония.

Причина

Streptococcus pneumoniae са грам-положителни, сферични, овални наредени във верижки бактерии. Те не образуват спори и не притежават ресни, което ги прави неподвижни. Обикновено са взискателни към средата, върху която се развиват. Характерен белег на техния растеж върху кръвен агар е пълната (бета) хемолиза на еритроцитите. Чрез пълната хемолиза стрептококите се различават от множество други бактерии.

Различават се около 80 серотипове, които се разделят основно от наличието на М-протеин.
Стрептококите имат множество фактори на патогенност и вирулентност, които ги правят силно заразни микроогранизми. Някои от факторите на патогенността им са различни токсини и ензими:

• Стрептолизини
• Еритрогенен токсин
• Стрептокиназа
• Хиалуронидаза

Стрептококите се силно устойчиви микроорганизми и могат да се съхранят до няколко месеца в гной или храчки. Дезинфекциозни препарати убиват бактериите за няколко минути.

Обикновено стрептококите от група А са колонизиращи щамове, срещащи се най-често в орофаринкса и по кожата. Хората са силно възприемчиви към развитието на стрептококова инфекция, особено в детска възраст. Някои хора са асимптоматични заразоносители, при което няма проявени симптоми, но в същото време са силни заразни за околните.

Патофизиология

Стрептококите са извънклетъчни бактериални патогени, които могат да прилепват към клетките на респираторния тракт. На повърхността им се намират различни гликопротеини, които помагат за прилепването към клетките. След секрецията на различни токсини и ензими, бактериите увреждат локално клетките на респираторния тракт. Увредените клетки секретират различни медиатори на възпалението. Те водят до характерните промени като оток, зачервяване, бели налепи.

След първоначална инфекция на горните дихателни пътища бактериите често се разпространяват към други органи и системи, но най-често засягат белите дробове. Именно затова именно стрептококите са най-честите причинители на бактериална пневмония.

Симптоми

Пневмония, причинена от Streptococcus pneumoniae много често започва със симптоми от засягането на горните дихателни пътища. Когато инфекцията се разпространи към белите дробове се проявяват характерните симптоми за заболяването:

• Треска - температурата обикновено е силно повишена 39-40 градуса и трудно се повлиява от приложените антипиретици, медикаменти използващи се в медицинската практика за повлияване на повишената телесна температура. Тя се задържа дълго време висока и обикновено това е един от отличителните белези между бактериален и вирусен причинител, като при вирусна инфекция температурата е леко завишена (37,5-38,5 градуса).
• Втрисане
• Кашлица - при пневмония, причинена от бактерии кашлицата обикновено е влажна и е свързана с обилна експекторация. Отделените храчки са обилни, често жилави с жълто-зелен цвят и неприятна миризма. Тези качества на отделените секрети определено говорят за наличие на бактериална инфекция.
• Задух - тъй като образуваните секрети са гъсти и се разполагат в лумена на бронхите, те нарушават физиологичната функция на белите дробове, което води до задух. Задухът, проявен при заболяване на долните дихателни пътища е експираторен (при издишване).
• Болка в гърдите - обикновено бактериалните пневмонии се характеризират със засягането на определен лоб (дял) от белия дроб, където обикновено се проявява и болковият синдром. Болката се появява, когато инфекциозният процес обхване плеврата, тъй като в нея са разположени болковите рецептори.
• Учестено дишане - дишането обикновено е учестено като защитен механизъм на организма, който има за цел да компенсира нарушената кислородна обмяна.
• Цианоза - посиняването на кожата около носа и устата е признак на липса на кислород за организма и се проявява в много напреднал стадий на пневмонията. При съмнение за наличие на този симптом веднага трябва да се потърси лекарска помощ.

Придружаващи симптоми

• Главоболие
• Отпадналост
• Хрема
• Зачервено гърло

Диагноза

За диагностициране на заболяването се следват следните последователни методи.

Физикален преглед

При преглед от лекар, пациентът представя своите симптоми, което ориентира специалиста за вида на заболяването. От физикалния преглед най-сигнификантни за пневмонията са:

• Предхождаща инфекция на горните дихателни пътища
• Персистиращи симптоми, трудно повлияващи се от приложено медикаментозно лечение
• Зачервено гърло, което при оглед с помощта на шпатула, лигавицата е силно оточна и зачервена. Най-сигурен белег за бактериална инфекция е наличието на бели налепи.
• Отделянето на жилави, слузно-гнойни храчки
• Изоставане в акта на дишане на гръдната половина, от която се намира пневмоничното огнище
• Притъпен перкуторен тон, което може да определи точната локализация на пневмоничното огнище
• Аускултаторни находки - аускултацията на белите дробове е най-сигурен метод за доказване на патологичен процес на белите дробове от физикалните методи. Чрез него могат да се доловят някои отклонения, които липсват при нормален бял дроб:

1. Хрипове - могат да се аускултират както влажни, така и сухи хрипове. Те са една от характерните аускултаторни находки при бактериална пневмония. Шумовата находка се образува от самите секрети, които се намират в бронхите.
2. Крепитации - шумова находка, която се образува от наличие на секрет в алвеолите. Това нарушава нормалната газообменна функция на алвеолите. Шумът, който се чува наподобява пукане.
3. Удължен експириум

Кръвни изследвания

При изследването на венозна кръв се следят основно няколко показатели, които говорят за налична инфекция в организма, и в частност в белите дробове:

• Завишени стойности на левкоцити (левкоцитоза)
• Силно завишени стойности на CRP (С-реактивен протеин)
• СУЕ (Скорост на утаяване на еритроцитите)

Тъй като бактериалната пневмония може да доведе до остра дихателна недостатъчност, особено когато са налице симптоми като задух и цианоза, се назначава кръвно-газов анализ. Изследването на АКР (алкално-киселинно равновесие) показва стойностите на парциалното налягане на кислород, въглероден диоксид, pH и други стойности на артериална кръв.

Образно изследване

За диагностициране на пневмония се използват най-често рентгенография на гръден кош или КТ (Компютърна томография). И двата метода са информативни от страна на инфекциозни заболявания, които засягат белите дробове, и стоят в основата на диагностицирането на тези заболявания. Визуализират се характерни патологични промени, които засягат белодробния паренхим.

Микробиологично изследване

Задължително при инфекциозно заболяване на белите дробове се назначава микробиологично изследване, което има за цел да конкретизира точния етиологичен причинител. Това е важно изследване в диференциално-диагностичен план, тъй като често различните причинители както вирусни, така и бактериални, могат да доведат до заболявания със сходно протичане. За целта се взима материал, най-често от гърлен секрет или храчка, отделена рано сутрин, като той се посява на специални хранителни среди. Съществуват множество различни хранителни среди, пригодени за бактериален растеж. Както вече споменахме, стрептококите дават растеж на кръвен агар, като на него специфичен белег е пълната хемолиза на еритроцитите. Когато има съмнение след посяването, се правят специфични биохимични тестове, които да докажат причинителя. Доказването на бактериален причинител е важно за клиничната практика, тъй като за справяне с тях се назначава антибиотично лечение, което е неефективно при вирусна инфекция.

Антибиограма

Антибиограмата е метод, чрез който се доказва чувствителността на доказания бактериален причинител към различни групи антибиотици. Изследването се позитивира едва няколко дни след диагностициране на заболяването, затова в началото винаги се започва с антибиотична терапия с широкоспектърни антибиотици, при съмнение за бактериален причинител. Ако няма ефект от приложеното лечение, приложеният антибиотик може да бъде заменен от някой, към който даденият причинител е чувствителен.

Диференциална диагноза

Тъй като пневмония, причинена от Streptococcus pneumoniae може да има сходно протичане като множество други състояния, е важно да се прави диференциална диагноза между отделните заболявания:

• Вирусна пневмония
• Инфекция на горните дихателни пътища
• Остър бронхит
• Плеврален излив
• Стафилококова пневмония
• Инфекциозен ендокардит
• Болест на легионерите
• Остър перикардит

Лечение

Тъй като причинителят на пневмонията е с бактериален произход, основната цел на лечението е ограничаването на инфекцията. За целта най-ефикасните медикаменти са именно антибиотиците. При пневмония могат да се използват различни групи антибиотици, основно широкоспектърни. В зависимост от тежестта на протичане на заболяването, антибиотиците могат да се прилагат както орално, така и парентерално. При по-тежко протичане на пневмония се предпочита паренетералното въвеждане на антибиотиците. Освен това, на базата на общото състояние на пациента, антибиотиците могат да се използват като монотерапия или в комбинация от няколко групи антибиотици. За предпочитане е стартирането на лечението с монотерапия, и при липса на резултати се включва и втори антибиотик. Най-често използваните антибиотици са:

• Пеницилини - Амоксицилин, Ампицилин, Пеницилин G
• Цефалоспорини - цефотаксим, цефтриаксон, цефазолин
• Макролиди - Азитромицин
• Хинолони - Ципрофлоксацин, Левофлоксацин

За симптоматично облекчение се използват следните групи медикаменти:

• Антипиретици (за справяне с треската)
• Аналгетици
• НСПВС
• Назални деконгестанти
• Антитусивни (лекарствени препарати за влажна кашлица)

Усложнения

При неправилно проведено лечение на пневмония, причинена от Streptococcus pneumoniae могат да настъпят сериозни животозастрашаващи усложнения или обхващането на други органи и системи от инфекциозния процес. Най-често това са:

• Конюнктивит
• Среден отит
• Остра дихателна недостатъчност
• Плеврален излив
• Бактериален менингит
• Сепсис

Превенция

Тъй като стрептококовите инфекции имат тенденция към разпространение към други органи и системи, които могат да бъдат трайно увредени, са въведени задължителни противострептококови ваксини.

Ваксините са задължителни и препоръчителни като част от рутинната профилактика при малки деца под 5-годишна възраст и възрастни над 65 години. Също така ваксините са препоръчителни при имунокомпрометирани пациенти.

Антистрептококовите ваксини са поливалентни, насочени срещу множество стрептококови щамове, които са широко разпространени и причиняват инфекции.

Ваксинацията е единственият надежден метод за превенция към пневмония, причинена от Streptococcus pneumoniae.