Плеврален излив, некласифициран другаде МКБ J90

Плевралната кухина, известна още като плеврално пространство, е изпълнено с минимално количество течност. Тя е кухината, която се огражда от двата листа на плеврата - висцерален и париетален. Самата плевра представлява серозна мембрана и е външната обвивка на белите дробове. Вътрешният лист плевра (висцералната) обхваща плътно белите дробове, докато външният лист (париеталната) е прикрепена към гръдната стена.

Поради разнородни причини тази плеврална кухина може да бъде изпълнена с различна по характер течност (кръв, ексудат, трансудат). Плеврален излив, некласифициран другаде представлява патологично състояние на повишено количество течност в плевралното пространство поради повишена секреция от висцералната плевра или намалена париетална реабсорбция на течността.

Изливът в плевралната кухина е най-честото заболяване на плеврата и спектърът на етиологичните причини варира от кардиопулмонални нарушения до системни възпалителни заболявания. Това е едно сравнително често срещано заболяване, като ежегодно в САЩ се диагностицират средно около 1,5 милиона плеврални изливи.

Съществуват множество класификации на плевралните изливи, но най-общо приета е следната, която разделя самите изливи по произхода на самата течност:

• Серозна течност (Хидроторакс)
• Кръв (Хемоторакс)
• Гной (Пиоторакс/Емпием)
• Лимфна течност (Хилоторакс)

Освен това по това дали самата течност е следствие на инфекциозно заболяване, се разделят на:

• Трансудативен плеврален излив
• Ексудативен плеврален излив

Честота

Тъй като плеврален излив, некласифициран другаде обикновено се проявява като усложнение на основен болестен процес, точната му честота е трудна за определяне. Независимо от това, случаите в САЩ се оценяват най-малко на 1,5 милиона случая годишно. Повечето от тези случаи са причинени от застойна сърдечна недостатъчност, злокачествено заболяване и белодробна емболия.

Прогнозираното разпространение на плеврални изливи е 320 случая на 100 000 души в индустриализираните страни, като разпределението на честота е свързана с разпространението на основните заболявания.

Честотата на плевралния излив е еднаква между половете. Приблизително две трето от злокачествените плеврални изливи се срещат при жени, като едно от основните етиологични заболявания е именно злокачествено заболяване на млечните жлези.

Плеврален излив проявен като усложнение от белодробно злокачествено заболяване, е по-често при мъже вероятно поради по-високото им професионално излагане на азбест и други фини прахови частици.
Плевралните изливи обикновено засягат по-често възрастни хора. Въпреки това, се наблюдава увеличаване на броят на диагностицираните изливи при деца. Това вероятно е свързано с факта, че се наблюдава известно повишаване на броя на пневмониите сред деца.

Причина

Физиологично плевралното пространство съдържа приблизително 10 ml течност, която служи за поддържането на баланса между хидростатично и онкотично налягане. Самата течност търпи постоянно реабсорбция и секреция от двата листа на плеврата. Плевралните изливи са резултат от нарушаване на този естевтен баланс.

Когато имаме съмнение за плеврален излив трябва винаги да се установи причината за образуването на излива. Самата класификация на плевралните изливи, ги разделя на различни етиологични причини. Важна за клиничната практика е разликата между ексудат и трансудат, която разлика се базира на лабораторните показатели - pH, глюкоза, белтък, видове клетки и амилаза.

Трансудативен плеврален излив

Трансудатите са именно резултат от дисбаланс между онкотичното и хидростатичното налягане. Трансудатът обикновено е бистра течност, чиито най-чести етиологични причини са:

• Застойна сърдечна недостатъчност
• Цироза (чернодробен хидроторакс)
• Ателектаза
• Хипоалбуминемия
• Нефротичен синдром (масивна протеинурия, водеща до хипопритеинемични изливи в анатомичните кухини, като в някои случаи на тежка протеинурия може да се стигне до генерализиран оток - аназарка)
• Микседем
• Констриктивен перикардит
• Гръдна травма (хемоторакс)

Ексудативен плеврален излив

Когато се установи ексудативен характер на плеврален излив, то основната причина е наличието на някакъв инфекциозно-възпалителен процес. Основната причина, която води до задръжката на течности в плевралната кухина е нарушен или намален лимфен дренаж поради инфекциозен процес. Най-честите причини за ексудат са:

• Злокачествено заболяване
• Туберкулоза
• Панкреатит
• Перфорация на хранопровод
• Гноен плеврит
• Белодробен абсцес
• Инфекциозен перикардит
• Хилоторакс
• Фистула (вентрикулоплеврална, билиоплеврална, гастроплеврална)

Симптоми

Клиничното протичане на плеврален излив, некласифициран другаде може да варира от асимптоматично до с видни симптоми, нарушаващи общото състояние на пациента. Важно е получаването на подробна медицинска анамнеза от всички пациенти със съмнение за излив в плевралната кухина, тъй като това може да помогне за установяване на етиологията на заболяването. При данни за прием на алкохол (цироза), скорошна травма, анемия (злокачествено заболяване), бъбречно заболяване лекарят винаги трябва да има съмнение за излив.

От голямо значение е също така професионалната анамнеза, включително потенциална експозиция на азбест, прием на някои медикаменти и др.

Симптомите на заболяването са променливи и основно са свързани със заболяването, довело до появата на плеврален излив.

Някои от най-често срещаните симптоми при плеврален излив са:

• Диспнея (недостиг на въздух) - задухът е най-честият основен симптом при излив, като се свързва с факта, че самата течност в плевралната кухина нарушава функцията на белия дроб, отколкото настъпващата хипоксия. При много от пациентите след плеврална пункция се наблюдава облекчение на задуха.
• Кашлица - кашлицата при пациенти с плеврален излив е лека и непродуктивна. По-силната кашица, съпроводена с отделянето на гнойни храчки предполага пневмоничен процес в белите дробове, като основно заболяване, довело до натрупването на течност в плевралното пространство.
• Болка в гърдите - наличието на гръдна болка, което е резултат от дразненето на разположените в плеврата болкови рецептори, повишава вероятността от ексудативна етиология, най-често инфекциозно заболяване или мезотелиом (злокачествено заболяване на плеврата). Болката може да варира от тежест от лека до силна, като обикновено се описва като остра или с пробождащ характер. Тя се изостря при дълбоко вдишване. С увеличаване на размера на излива, болката намалява по интензивност, тъй като се намалява контактът между двата листа на плеврата. Локализирана е от страната на плевралния излив.

Извънпулмонални симптоми

• Оток на долните крайници (застойна сърдечна недостатъчност)
• Ортопнея
• Треска (инфекциозен процес)
• Хемоптиза (туберкулоза)
• Загуба на тегло (злокачествено заболяване)
• Гнойни храчки (пневмония)

Диагноза

Плеврален излив, некласифициран другаде обикновено се диагностицира въз основа на медицинската анамнеза и находките от физикалния преглед. За потвърждение на диагноза се използва образно изследване на гръден кош, като най-информативен метод.

Физикални находки

Оглед и палпация на бял дроб

При оглед и палпация при излив по-голям от 300 милилитра се наблюдава значително изоставане в гръдната половина, от страната на самия излив. Освен това е намален и гласовият фремитус. При резорбиран плеврален излив, последван от фиброзиране на плеврата, може да се усети плеврално триене дори при допир с ръка.

Перкусия на бял дроб

Локално на мястото на излива ще се наблюдава притъпен белодробен перкуторен тон.

Аускултация на бял дроб

Аускултацията е най-информативния метод от физикалния преглед, като при нея се наблюдават характерните патологични отклонения. На проекционното място на плевралния излив върху гръдната стена се аускултира отслабено до липсващо везикуларно дишане. На горната граница на самия излив с белодробния паренхим може да се аускултира бронхиално дишане (линията на Домоазьо).

Образно изследване

Рентгенография

За потвърждение на диагнозата се назначава най-често рутинна рентгенография на гръден кош във фас и профил. Рентгенографията в две проекции е важна за клиничната практика, тъй като по-малките изливи в плевралната кухина могат да бъдат визуализирани единствено на профилна (латерална) рентгенография. Физиологично не може да се види пространството между двата листа на плеврата, което се променя при наличие на излив. Много често при травматични увреди на гръден кош, може да наблюдава както течност, така и наличието на въздух в плевралната кухина (пневмоторакс). Най-сигурен рентгенологичен белег за наличието на плеврален излив е заличаването на косто-диафрагмалните синуси.

Компютърна томография

Това е по-точен метод за диагностицирането на плеврални изливи, като може да бъде назначена за конкретизирането на естеството на излива (гной, кръв, серозна течност). Различните течности са с различен денситет.

Торакоцентеза

След като се диагностицира плевралният излив, трябва да се установи причината, която е довела до образуването му. Торакоцентезата представлява диагностично-лечебен метод, при който се прави пункция с помощта на дебела игла на гръдната стена. Чрез торакоцентезата се евакуира количеството натрупана течност в плевралната кухина. В различните клиники се приемат различни индикации за извършването на торакоцентеза, най-основно базирано на количеството на самата течност. Общоприето е пациентите с хронична сърдечна недостатъчност, със симетрични плеврални изливи да бъдат подложени на диуретично консервативно лечение, без торакоцентеза. За намаляване рискът от усложнения по време на самата пункция, повечето лекари използват ултразвук.

Микробиологично изследване

Често се използва при съмнение за инфекциозен процес, засягащ плеврата и белите дробове. Чрез пункция на гръдната стена се взима материал, който се подлага на микробиологично изследване чрез посяване в специфични хранителни среди, пригодени за бактериален растеж. В рамките на няколко дни изследването може да покаже конкретния инфекциозен причинител.

Диференциална диагноза

Съображенията в диференциалната на трансудативния плеврален излив включват:

• Цироза
• Хипопротеинемия
• Гломерулонефрит
• Синдром на горна празна вена
• Нефротичен синдром

В диференциално-диагностичен план трябва да се има в предвид следните състояния:

• Пневмония
• Туберкулоза
• Малигнен процес
• Микотична инфекция
• Белодробен абсцес
• Синдром на остър респираторен дистрес синдром (ARDS)

Лечение

В зависимост от различните етиологични причини, които могат да доведат до излив в плевралната кухина, могат да бъдат използвани различни методи за лечение.

В повечето случаи, ако количеството на излив е оскъдно, се изчаква повлияването на приложената медикаментозна терапия на основното заболяване, довело до излив. Ако причината за излив е пневмония, приложените лекарствени групи медикаменти повлияват благоприятно на състоянието. При диагностицирането на бактериален микроорганизъм в плевралната течност или при наличие инфекциозен процес, най-ефективни са антибиотиците. Обикновено се използват широкоспектърни антибиотици, които да бъдат ефективни както срещу грам-положителни, така и срещу грам-отрицателни бактерии.

По-горе споменахме за торакоцентезата, която е лечебно-диагностичен метод, който повечето лекари предпочитат. Индикации за торакоцентеза са:

• Голямо количество течност
• Често появяващи се изливи
• Инфекциозно заболяване
• Неповлияване от консервативно лечение

Прогноза

Прогнозата при плеврален излив, некласифициран другаде варира в зависимост от основната етиологична причина. Въпреки това, пациентите, които търсят лекарска помощ по-рано в хода на заболяването си, както и тези, които получават бърза и адекватна лекарска помощ, имат значително по-нисък процент на усложнения. Заболеваемостта и смъртността от плеврални изливи не са пряко свързани със самия излив, а с основното заболяване, довело до натрупването на течност в плевралното пространство.