Грип с пневмония, идентифициран грипен вирус МКБ J10.0

Пневмонията представлява остро или хронично възпаление на белите дробове. В зависимост от вида на причинителя най-често се дели на бактериална и вирусна, които се различават по хода на протичане.

Съвременни клинични данни сочат, че през последното десетилетие значително се е повишил броят на пневмониите, причинени от вируси. Отчасти това видимо повишение на честотата е от подобрение на диагностичните методи, които се използват, но въпреки това действително е завишен броят на заболелите.

Грип с пневмония, идентифициран грипен вирус представлява пневмония, която е придружена или предхождана от грипоподобни оплаквания. Този вид интерстициална пневмония е с доказан вирусен причинител от рода Orthomyxoviridae. Към този род се отнасят грипните вируси тип A, B и C.

В зависимост от вирулентността на организма, както и от възрастта и съпътстващите заболявания на пациента, вирусната пневмония може да варира от леко, самоограничено заболяване до животозастрашаващо заболяване.

Честота

В късните години на 20 век се е смятало, че вирусите причиняват приблизително 8% от случаите на пневмония от хоспитализираните пациенти. По-скорошни проучвания показват тенденция към силно повишаване на броя на диагностицираните вирусни пневмонии. Тези проучвания показват средно 13-50% от пневмониите да са причинени от вируси.

Самият грипен вирус тип А и В съставлява повече от 50% от всички вирусни пневмонии, придобити в обществото. Въздействието на грипните вируси е високо при възрастни хора, малки деца и хора с хронични заболявания. Това е свързано с факта,че тези пациенти са с отслабен имунитет, който не е в състояние да се пребори с инфекцията.

Острата вирусна пневмония е често срещана и диагностицирана при бременни. Въпреки по-тежкото протичане на бактериалните пневмонии, вирусната може да има сериозна клинична еволюция при бременните.

Мъжете, които са заразени с вирус на грип, развиват вирусна пневмония с малко по-висока честота от жените.

Грипните вируси са известни със заразяване на голям процент от населението с епидемични огнища. При повечето хора, в частност малки деца причиняват леко протичащо заболяване на горните дихателни пътища (хрема). За разлика от тях възрастните хора и имунокомпрометираните, развиват тежка инфекция на белите дробове, което води до висока степен на заболеваемост и смъртност при тези пациенти.

Грипните епидемии обикновено са през студените месеци от година и по-конкретно от началото на есента, до края на пролетта.
Високото разпространение на грип с пневмония, идентифициран грипен вирус е следствие на тяхната силна изменчивост и множеството серотипове, които причиняват инфекция, без да бъдат разпознати от имунната система при инвазия.

Причина

Както вече споменахме основният причинител на вирусна пневмония - вирус на грип. Те се разделят основно на три типа. Грипни вируси тип А и В са известни с това, че причиняват сезонни епидемии през есенно-зимния период. Обикновено двата типа вируси се сменят през период около 2-3 години като причинител на епидемични взривове и всяка следваща година могат да бъдат различни серотипове. Грипни вируси тип С обикновено причиняват леко респираторно заболяване, като не се свързва с епидемично разпространение като другите типове. Съществуват и вируси тип D, но те засягат главно едрия рогат добитък.

Вирусът на грипа представлява РНК-вирус, който има сферична форма. Външният слой на вирусната частица представлява липидна мембрана, на повърхността, на която са разположени гликопротеинови молекули - хемаглутинин (HA) и неураминидаза (NA). Това са протеините, които разделят грипните вируси на подтипове. Високата вирулентност на грипните вируси се дължи именно на тези два гликопротеина. Познати са 18 различни подгрупи на хемаглутинин и 11 различни подгрупи на неураминидаза (H1-H18 и N1-N11).

Патогенеза

Грипните вируси се разпространяват основно по два начина:

• Въздушно-капков път - чрез инхалация на аерозоли от заразен, най-често при кихане, кашляне, говорене.
• Контактно-битов път - при допир или при използване на едни и същи прибори със заразно болен.

Различните начини на заразяване с грипни вируси определят също тяхната висока вирулентност.
При попадане във въздуха при кихане и кашляне, вирусните аерозоли биват инхалирани от здрав индивид. Вирусните частици попадат в респираторния тракт, като с помощта на хемаглутинина лесно се прикрепят към повърхността на клетките на респираторната лигавица. Те индуцират локална възпалителна реакция, която се проявява с оток и зачервяване. При неспособност на имунната система да се справи с инфекцията, тя често се разпространява към долните дихателни пътища и попадане в белите дробове, където предизвикват интерстициална пневмония.

Рискови фактори

• Както вече споменахме някои от рисковите фактори за заразяване с грипен вирус са:
• Близък контакт със заразно болен
• Хронични заболявания
• Вроден и придобит имунен дефицит
• Тютюнопушене
• Дълъг престой с хора в затворени пространства
• Лоша лична хигиена (рядко миене на ръце)

Симптоми

Клиничната картина на грип с пневмония, идентифициран грипен вирус е типична вирусна инфекция, която обикновено се познава от клиницистите. Заболяването започва с инкубационен период средно между 1 и 5 дни. През този период при пациентите няма проявени симптоми, но те често съобщават са чувство на слабост и нетипична умора. След инкубационния период се появяват симптоми от засягане на горните дихателни пътища и неспецифични симптоми, които са характерни за почти всички инфекциозни възпалителни заболявания. Най-често проявените симптоми са:

• Общо неразположение - характерно начало още от инкубационния период преди началото на другите симптоми на заболяването.
• Фебрилитет - повишаване на телесната температура е характерен симптом за всички инфекциозно възпалително заболяване. За вирусните инфекции е характерно повишаване на температурата в стойности между 38 и 39 градуса, рядко над тези стойности. Бактериалните инфекции от друга страна се характеризират с повишаване на температурата над 39 градуса в повечето случаи, която трудно се повлиява от антипиретици. Това е един от белезите, който евентуално може да ни насочи за вида на причинителя.
• Втрисане - състояние, при което имаме преминаване на студени тръпки по тялото, съпроводено с треперене поради усещане за студ. Най-често този симптом е свързан с налична повишена телесна температура.
• Възпалено гърло - грипните вируси са едни от най-честите причинители на инфекции на горните дихателни пътища. Възпаленото гърло се характеризира с болезненост и трудност при преглъщане. При оглед то е силно оточно и хиперемирано поради локалното възпаление. Важно за клиничната практика е липсата на бели налепи и гнойна секреция при вирусна инфекция.
• Непродуктивна кашлица - характерна за вирусната инфекция е непродуктивната кашлица, която е суха и дразнеща. Тя може да персистира с дни и се дължи на активирането на тусигенните рецептори разположени в лигавицата на респираторния тракт.
• Хрема - много често първите прояви на симптомите са от възпалението на носната лигавица (ринит и остър назофарингит). Това са назална конгестия (запушен нос) и носна секреция.
• Болка в мускулите (миалгия) и ставите (артралгия)

Това са най-характерните симптоми за грипната инфекция. При персистиране на тези симптоми повече от 1 седмица може да се мисли за вирусна пневмония. В медицинската практика този вид пневмония е известна като интерстициална поради засягане на интерстициума на белите дробове, а не самия паренхим и алвеолите. При засягането на белите дробове понякога може да се появят характерни симптоми като:

• Задух - при появата на остър задух, който не се повлиява от лечението, е нужна консултация с лекар. Това е сериозен симптом, който сериозно може да увреди общото състояние на пациента. Проявява се поради засягане на интерстициума на белите дробове и невъзможност за тяхното разгъване във фазите на дишането.
• Цианоза - посиняването на кожата около устните и носа говори за липса на кислород и натрупването на метаболитните продукти на кислород в кръвта (редуциран хемоглобин). При подаването на кислород в случаи на цианоза, тя се повлиява в рамките на няколко минути след започването на лечението с кислород.

Симптомите и клиничната картина на вирусната пневмония, причинена от грип не са характерни. Те единствено насочват за естеството на заболяването. С помощта на различните диагностични методи се конкретизира етиологичния причинител.

Диагноза

Диагностицирането на това заболяване се базира на няколко основни метода.

Физикален преглед

При прегледа оплакванията на пациента единствено могат да ориентират лекаря за естеството на заболяването и евентуално кои органи са засегнати. Клиничната картина може да варира от леки грипоподобни оплаквания до тежък респираторен задух. Поставянето на диагноза пневмония не може да стане единствено на базата на физикалния преглед и находките, които лекарят е установил. Най-честите находки при преглед са:

• учестено и повърхностно дишане
• наличие на задух
• нарушение на съотношението между фазите на дишане (инспириум и експириум)
• Хрипове - шумова аускултаторна находка, които най-често биват сухи свиркащи при аускултация на белите дробове
• Тираж - при по-напреднали стадии на заболяването може да се визуализира участието на допълнителна мускулатура във фазите на дишането
• Учестен пулс
• Цианоза

Кръвни изследвания

При изследване на периферна кръв се виждат следните завишени стойности на:

• Левкоцити
• СУЕ (Скорост на утаяване на еритроцити)
• CRP (C-реактивен протеин)

Микробиологично изследване

При инфекция на респираторния тракт се прави микробиологично изследване на секрет взет с памучен тампон от гърлото и храчки. Взетите материали се посяват на специфични хранителни среди, които са благоприятни за бактериален растеж. По този начин се изключват като причинители различни бактерии.

Рентгенография

При съмнение за обхващане на белите дробове от инфекциозен процес може да се назначи рентгенография на бял дроб като първи метод на избор от образните методи на изследване. При нея ясно се визуализират патологичните промени в белите дробове, и в частност засягането на интерстициума. Също така на рентгенографията могат да се видят уголемени хилусни сенки, което е характерно за инфекциозен процес. С помощта на този метод може да се визуализира точната локализация и степента на засягане на белите дробове, от което се определя и хода на лечението.

Специфичен молекулярен анализ

Това е специфичен вирусен молекулярен анализ, с помощта, на който се доказва налична вирусна инфекция. Той отново се базира на изследването на материал взет с памучен тампон от гърлото на пациента. Тестът се позитивира, ако има налична инфекция на горните дихателни пътища. Ако инфекцията засяга само белите дробове той няма да докаже налична вирусна инфекция.

Диференциална диагноза

Грип с пневмония, идентифициран грипен вирус може да има сходна клинична картина и симптоматика с много други респираторни заболявания, както и пневмония с грипоподобни оплаквания, причинена от други вируси. Някои от тях са:

• Вирусна пневмония - интерстициална пневмония също може да бъде причинена от други вируси като:

1. Респираторен синцитиален вирус (RSV)
2. Аденовирус
3. Параинфлуенца вирус
4. Коронавирус
5. Цитомегаловирус

• Бактериална пневмония - може да има еднакво протичане, както и пневмонията, причинена от грип, но с характерни особености, които различават двете състояния.
• Плеврален излив
• Дихателна недостатъчност
• Микотична пневмония - гъбичните инфекции на респираторния тракт се срещат често при имунокомпрометирани хора (най-често ХИВ-позитивни).

Усложнения

В повечето случаи на пневмония, причинена от грипни вируси, симптомите отзвучават в рамките на 1-2 седмици без наличие на усложнения. В някои случаи те могат да настъпят при неправилен ход на лечението или трудно поддаване на приложеното лечение. Най-честите усложнения на вирусните пневмонии са:

• Вторична бактериална пневмония (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes и Haemophilus influenzae)
• Бронхит и бронхиолит
• Бронхиектазии
• Остра дихателна недостатъчност (ОДН)

Лечение

Лечението на грип с пневмония може да се раздели в две основни насоки:

Симптоматично лечение

То се състои в използването на различни лекарствени препарати с цел подобрение на общото състояние на пациента и овладяване на инфекциозния процес. Най-често използваните медикаменти са:

• Антипиретици
• Аналгетици
• Антитусивни и муколитици
• Назални деконгестанти
• НСПВС
• Антибиотици - понякога при съмнение или шанс от вторична бактериална инфекция на белите дробове се назначава широкоспектърен антибиотик за профилактика.

Лечение, насочено срещу причинителя

Тъй като причинителят на това заболяване е грипен вирус, то използваните медикаменти са противовирусни. Самото антивирусно лечение трябва да започне възможно най-скоро след диагностициране на заболяването, особено при пациенти с висок риск от усложнения. Спред световни проучвания по-добри резултати се получават при започване на антивирусната терапия до 48 часа след диагностицирането. Най-често използваните противовирусни медикаменти са:

• Озелтамивир
• Занамивир
• Перамивир

Превенция

Световната тенденция при пневмония, причинена от грипни вируси не е свързана с разработване на универсално лечение на заболяване, а подобрение на профилактиката и превенцията.

Още през 1944 г. е създадена първата ваксина срещу вирус на грип. Днес ваксината се базира на използването на миналогодишните щамове, които са причинили епидемичен взрив. Ваксинацията е препоръчителна при рискови пациенти (хронично болни, имунокомпрометирани и пр.). Като рискова група пациенти са също тези на възраст над 65 години. В България дори се обсъжда въвеждането на задължителна ваксинация на тази група хора. Някои от хората не са съгласни, тъй като както вече споменахме ежегодната грипна ваксина е съставена от миналогодишни щамове. За нещастие всяка година щамовете причинители на епидемии са различни, което намалява ефективността на ваксината.