Остър тонзилит (ангина) МКБ J03

В задната част на гърлото са разположени две маси от лимфоидна тъкан, наречени сливици, които действат като филтри, улавящи микроби. Без тях тези микроби биха причинили инфекция на дихателните пътища и дори белите дробове. Също така те произвеждат антитела за борба с инфекциите.

Понякога патогенните микроорганизми могат да причинят възпаление на самите сливици, при което те набъбват и зачервяват, състояние, известно като остър тонзилит (ангина).

Честота

Острият тонзилит се среща най-често при деца между 5 и 15 години, но и рядко при деца под 2-годишна възраст. Много често възпалените сливици се съпътстват и с възпалено гърло (остър фарингит). Приблизително 3-10% от децата могат да бъдат определяни като носители на причинителя, но да не се проявява заболяване при тях. Важно е да се спомене, че те са контагиозни (заразни) за останалите около тях, докато не бъде напълно ерадикиран причинителят. В САЩ децата представляват 1/3 от случаите на перитонзиларен абсцес (едно от усложненията на заболяването). Приблизително около 11% от проявите на остър тонзилит рецидивират отново във времето, което говори за хронифициране на заболяването, което е индикация за хирургично отстраняване на инфектираните сливици.

Американски учен (Klug) е направил световно проучване, което установява, че заболяването има сезонни и възрастово обусловени вариации в честотата на тонзилита. Той съобщава, че честотата на остър тонзилит (ангина) се увеличава по време на детството, достигайки връх при тийнейджърите и след това постепенно намалявайки до старост.

Също така Klug установява, че до 14-годишна възраст момичетата са по-засегнати от момчетата, но състоянието впоследствие е по-често при мъже, отколкото при жени. Другото, което установява е, че Fusobacterium necrophorum по-често причинява заболяването, отколкото стрептококи от група А при пациенти на възраст 15-24 години. Въпреки това, честотата на инфекция със стрептококи от група А е значително по-висока от Fusobacterium necrophorum при деца на възраст до 9 години и при възрастни над 30 години.

За заболяването е известно, че не се повлиява значително от сезона, но инфекцията със стрептококи от група А е значително по-честа през зимата и пролетта, отколкото през лятото, докато Fusobacterium necrophorum се среща по-често през лятото.

Причини

Остър тонзилит (ангина) се причинява от различни микроорганизми, най-често от вируси. Те причиняват от 50 до 80% от случаите на възпалени сливици. Вирусите, които могат да причинят това заболяване, са:

• Аденовируси
• Риновируси
• Вирус на грип
• Коронавирус
• Вирус на Епщайн-Бар (Epstein-Barr) - направено е проучване, което показва, че този вирус може да причини тонзилит при липса на системна мононуклеоза. Това проучване показва също, че Епщайн-Бар е отговорен за 19% от ексудативния тонзилит при деца.
• Херпес симплекс вирус
• Цитомегаловирус
• ХИВ-вирус

Бактериите причиняват 15-30% от случаите на фаринготонзилит. Най-често срещаният бактериален причинител на възпалението на сливиците е β-хемолитичен стрептокок (GABHS) или S.pyogenes. Обикновено бактериалната инфекция се проявява вторично след първоначална вирусна инфекция, която води до отслабване на имунитета. Други бактериални причинители на ангината са:

• Staphylococcus aureus (включително метицилин резистентни Staphylococcus aureus или MRSA)
• Streptococcus pneumoniae
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• Bordetella pertussis
• Fusobacterium sp.
• Corynebacterium diphtheriae
• Treponema pallidum
• Neisseria gonorrhoeae - инфекцията с този бактериален причинител се предава по полов път, като една от проявите е възпаление на сливиците.
• Fusobacterium nucleatum и Treponema vincentii - рядко, но тези бактерии могат да причинят язвено-мембранозна ангина на Плаут-Винсент (Plaut-Vincent angina). Тази ангина представлява едностранно инфекциозно заболяване на небцовите сливици и гингивата.

Някои анаеробни бактерии също могат да причинят възпаление на сливиците и гърлото. Това е често срещано явление, тъй като те са първата защитна стена срещу патогени, навлизащи в макроорганизма през носа и устата. При попадане на патогени от сливиците активират белите кръвни клетки на имунната система, които имат за цел да унищожат причинителя, като секретират медиатори на възпалението (цитокини), които също така стоят в основата на треската. Възпалителният процес често обхваща и фарингеалната лигавица, затова често в литературата заболяването се среща като фаринготонзилит.

Много често при пациенти заболяването може да рецидивира. При такива пациенти се наблюдава полимикробна флора, състояща се както от аеробни, така и от анаеробни бактерии. Именно това са стрептококи от група А, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae, а Bacteroides fragilis е най-често срещаната анаеробна бактерия, изолирана при рецидивиращ тонзилит. Именно рецидивиращата инфекция на тонзилите е причина за хирургичното им отстраняване.

Видове ангина

Важно за заболяването е разбирането на анатомията на самите сливици.

Двете небцови сливици (tonsillae palatinae) са важна анатомична структура на гърлото. Те имат яйцевидна форма и размери от няколко сантиметра. Разполагат се между двете небцови дъги, като при възпаление техните размери могат да се променят значително, което причинява обструкция и затруднение при преглъщане. Важно за небцовите сливици е, че те са обвити от съединителнотъканна капсула, която улеснява хирургическото им отстраняване.

Съществуват няколко вида ангина според характера и вида на възпалението:

• остър паренхиматозен (катарален) тонзилит - повърхността на сливицата е зачервена и оточна, но не е образуван гноен налеп
• фоликуларна ангина - характерно за този вид ангина са точковидните налепи по сливицата
• лакунарна ангина - наблюдават се гноевидни налепи
• улцеро-мембранозна ангина - по небните сливици се образуват язви
• херпангина - наблюдават се малки везикули по сливицата

Факторът, който предразполага към инфекция на тонзилите, са отворите (ямки) на сливиците, които позволяват на патогените да навлизат и да причинят локална инфекция.

Симптоми

Симптомите на заболяването включват:

• Възпалено гърло - възпалението на фарингеалната лигавица е съпроводено с болка при преглъщане и локално зачервяване и оток, които могат значително да повлияят на приема на храна и течности, което утежнява заболяването.
• Зачервени и подути сливици - те лесно се забелязват от лекаря при преглед на устната кухина. Подуването и зачервяването говорят за локално възпаление. Отокът на тонзилите може да причини обструкция на дихателните пътища, което клинично да се проявява като хъркане, нарушение на съня и дори сънна апнея.
• Одинофагия - болка при преглъщане.
• Висока температура (треска)
• Главоболие
• Умора
• Втрисане
• Бели налепи върху сливиците - този симптом, както и подуването на шийните лимфни възли може да насочи лекарят към евентуалния причинител на заболяването, а именно бактериите. За потвърждение се правят допълнителни тестове, които потвърждават това. Това е важно, защото лечението при вирусен и бактериален тонзилит е много различно.
• Подути шийни лимфни възли - често се откриват при преглед, те са болезнени и уголемени. При лечение след няколко дни се нормализират.
• Дисфагия - затруднено преглъщане и прием на храна и течности.

Конкретни симптоми единствено могат да насочат към причинителя на заболяването, но за потвърждението се използват различни методи, тъй като различаването на бактериална от вирусна инфекция е важно за изхода от заболяването. Обикновено при правилно проведено лечение симптомите отзвучават в рамките на 10 дни.

Диагноза

За поставянето на диагноза остър тонзилит (ангина) се използват критериите на Centor, които са базирани върху определяне вероятността от инфекция със стрептококи от група А и необходимостта от антибиотично лечение. Обаче тези критерии имат своите слабости при прецизна диагностика при възрастни. Основните критерии на заболяването са:

• Наличие на тонзиларен ексудат
• Болезнени лимфни възли на врата
• Треска
• Липса на кашлица

Възможността за стрептококова инфекция се увеличава с увеличаване на получения резултат.
След получените резултати се използват методи, които да потвърдят стрептококовата инфекция. Използваните методи са култивиране на проби, получени чрез взимане на гърлен секрет с памучен тампон и поставяне в специални хранителни среди. Използването на специфични хранителни среди може да повиши скоростта на изолиране на култури. Тестът е с висока чувствителност (90-95%) за откриване на стрептококова инфекция. Малкият процент от фалшиво отрицателни резултати се получават често при използването на антибиотици преди тестването. Идентификацията изисква от 24 до 48 часа, но за спешни ситуации има бързи скринингови тестове (10-60 минути), които също са с висока чувствителност.

За истинска стрептококова инфекция, а не колонизация, се говори, когато на хранителната среда има повече от 10 колонии с бета-хемолитични стрептококи. При приблизително 40% от хората без никаква симптоматика пробата може да бъде положителна.

По-старите тестове за антигени откриват въглехидратите по повърхността на клетъчната мембрана (антигени на Lancefield). По-новите тестове идентифицират различните серотипове стрептококи от група А, използвайки полимеразна верижна реакция (PCR). Бактериалното култивиране не е изключено при отрицателен бърз тест, тъй като все пак има шанс тестът да е грешен.

Увеличението на титъра на антителата срещу бактериалния стрептолизин, произвеждан от стрептококите, може да докаже наличието на ретроспективна бактериална инфекция, но за да се позитивират тези антитела трябва 3-6 седмици.

За доказване на мононуклеоза с вируса на Епщайн-Бар се правят серологични тестове. Също така при кръвни изследвания се виждат увеличеният брой левкоцити (левкоцитоза).

Образните методи на изследване нямат диагностична стойност при това заболяване.

При хора с невъзможност за преглъщане със силна болка може да се направи назоендоскопия, която да изключи възпалението на епиглотиса (епиглотит). Рутинна назоендоскопия не се препоръчва при деца.

Лечение

Лечението на остър тонзилит (ангина) се състои основно от медикаменти за симптоматично облекчение:

• Антипиретици - за повишената температура.
• Аналгетици - за облекчение на болката (ибупрофен и диклофенак са ефективни). Опиоидните аналгетици могат да причиня респираторна депресия на тези, които са уязвими.
• Таблетки за смучене - за облекчение на раздразненото и болезнено гърло.
• НСПВЛ - трябва да не се прекалява с тяхната употреба, тъй като има риск от образуване на пептична язва.
• Кортикостероиди - полезни са за облекчение на симптомите и намаляване на болката до 48 часа след първите признаци на заболяването.

При вирусна инфекция не е необходимо използването на антибиотици за лечение и симптомите отшумяват в рамките на 1-2 седмици.

При наличие на бактериална стрептококова инфекция се използват антибиотици от групата на пеницилините (например амоксицилин). Цефалоспорините и макролидите (азитромицин, еритромицин) се считат за добри алтернативи за лечение, ако пациентът е алергичен или развие алергична реакция към пеницилини. Понякога аеробни и анаеробни бета-лактамаза продуциращи бактерии, които колонизират дихателните пътища, могат да "предпазят" стрептококите от пеницилиновите антибиотици. Няма значими разлики в ефикасността на различните групи антибиотици при лечението на остър тонзилит.

Интравенозното приложение на антибиотици е за пациентите, които са с невъзможност да преглъщат или имат усложнения.

Междувременно има неща, които могат да облекчат симптомите, независимо от вида на причинителя:

• Достатъчно почивка
• Пиене на топли напитки
• Консумация на сладолед или ябълково пюре за облекчение на болката
• Хранене с продукти, богати на макронутриенти

За предпазване от заболяването могат да се спазват някои принципи:

• Избягване контакт с хора с някои от симптомите, които могат да са контагиозни
• Често измиване на ръцете
• Носене на маска за лице на обществени места

Сливиците са изключително важна част от имунната система, така че е добре да се избягва тяхното премахване. Въпреки това, ако заболяването хронифицира или уголемените небцови сливици причиняват механична обструкция или затруднено дишане, може да се наложи тяхното хирургическо отстраняване, наречено тонзилектомия.

Както при всички операции, и тази има своите предимства и недостатъци. Възстановителният период след операцията е около 10 дни и е свързан основно със силни болки в гърлото и трудност при преглъщане. Затова след операцията приемането на медикаменти за облекчаване на болката са препоръчителни.

Усложнения

Ако остър тонзилит не бъде лекуван правилно, има риск от настъпване на някои от усложненията на заболяването:

• Хронифициране на тонзилита - проявява се с периоди на обостряне и ремисия на заболяването, с персистиране на оплакванията и неповлияване от приложеното лечение. Някои хора дори могат да започнат да изпитват обструктивна сънна апнея. Това се случва поради набъбването на дихателните пътища, които пречат на въздушната струя и съня.
• Разпространение на инфекцията към други органи и части на тялото - това състояние е известно като тонзиларен целулит.
• Перитонзиларен абсцес - това е ограничаване на инфекцията и натрупване локално на гной. Самата инфекция е капсулирана и лечението е свързано в оперативното дрениране на абсцесната кухина.
• Ревматична треска - това е сериозно усложнение, което се развива при наличието на стрептококова инфекция, която не е лекувана с антибиотици и по този начин инфекцията обхваща сърдечния мускул, в частност неговия клапен апарат.
• Постстрептококов гломерулонефрит - разпространение на инфекциозния процес към бъбреците.