Остър тонзилит, неуточнен МКБ J03.9

Инфекциозните заболявания на горните дихателни пътища са едни от най-разпространените в световен мащаб. Едно от тези заболявания е именно острият тонзилит, който представлява възпаление на тонзилите, най-често от инфекциозен причинител.

Самите небцови сливици са образувания от лимфоидна тъкан с яйцевидна форма, разположени между двете небцови дъги, които влизат в състава на гърлото. Те са покрити от съединителнотъканна капсула, което позволява тяхното хирургическо отстраняване. Основната структурна единица на тонзилите е лимфният фоликул. Всяка една сливица е изградена от множество фоликули, в които се разполагат бели кръвни клетки (лимфоцити), които предпазват организма от навлизането на инфекциозни причинители в организма. Именно затова всички сливици са разположени на входа на носната и устната кухина. Важна анатомична особеност на гърлото е, че лимфната течност от него се оттича към шийните лимфни възли. При наличието на патологичен процес, който засяга сливиците много често са засегнати и шийните лимфни възли.

Честота

Остър тонзилит, неуточнен е доста често срещано заболяване, като заедно с фарингита са най-честата причина за консултация с лекарски специалист. Боледуват и двата пола, като по-често се среща при мъже, отколкото при жени. Въпреки това повечето случаи на остър тонзилит е именно при деца на възраст между 5 и 15 години.

Причини

Като причинители на това заболяване се посочват множество вируси и бактерии, но в 70% от случаите се касае за вирусна инфекция. Вируси, които могат да причинят възпаление на сливиците са:

• Риновируси
• Аденовируси
• Вирус на грип и парагрип
• Ентеровируси
• Цитомегаловирус
• Вирус на Епщайн-Бар (EBV)
• Херпесни вируси
• Вирус на СПИН

Останалите 15-30% от случаите са причинени от бактериални микроорганизми, сред които най-често срещани са:

• Streptococcus pyogenes
• Staphylococcus aureus
• Mycoplasma pneumoniae
• Haemophilus influenzae

Сред тези бактериални причинители S.pyogenes е най-често срещаният сред тях. Въпреки това през последните години се наблюдава тенденция към увеличаване на острите тонзилите причинени от S.aureus. Именно затова е направено проучване в Бразилия в началото на 2019 година, което има за цел да докаже стафилококите като евентуални причинители за неповлияване на пациенти, заболели от остър тонзилит, които не се повлияват от антибиотично лечение.

В това проучване са представени 123 случая на остър тонзилит, при които е извършена тонзилектомия поради неуспешно консервативно лечение. След отстраняването на сливиците те са подложени на микробиологичен анализ за откриване на S.aureus. С помощта на PCR (полимеразна верижна реакция) и електрофореза този анализ е достъпен. От 123-те случая на заболели от остър тонзилит се оказва, че 61 от тези пациенти са били позитивни за инфекция със стафилококус ауреус, и то с полирезистентен щам. Стафилококите са известни с това, че продуцират бета-лактамаза, което им придава резистентност към пеницилинови антибиотици, което обясня факта, че тези пациенти не са се повлияли от приложеното лечение.

Интересното тук е, че повечето от пациентите, които са били подложени на хирургическо отстраняване на сливиците, не са имали данни за възпалителен процес в устната кухина. Единственото им оплакване е било разрастването на сливиците, които причинявали обструкция на дихателните пътища.

Изводът от това изследване е, че S.aureus може да колонизира сливиците, без да индуцира инфекция и дава възможност за разпространение на антимикробната резистентност и рецидив на инфекцията.

Патофизиология

Според локалните патологични изменения, които индуцира заболяването в тонзилите се разделя на няколко вида:

• Фоликуларен - при този вид на възпаление на тонзилите, инфекциозният причинител индуцира образуването на специфични фоликули в самите сливици. Тези фоликули се образуват при опит за ограничаване на инфекцията и могат да се визуализират както макроскопски, така и микроскопски.
• Гангренозен - при гангренозния тонзилит, сливиците са увеличени по обем и силно зачервени. Изпълнени са с жълтеникава гной, която се визуализира при притискане на тонзилите с шпатула. Лигавицата на небцовите дъги, както и фарингеалната лигавица също са хиперемирани.
• Инфекциозен - при хистологичен анализ под микроскоп се виждат множество струпвания от левкоцитни клетки (най-вече неутрофили).
• Улцерозен - характеризира се с образуването на ерозии и язвени участъци по повърхността на тонзилите. Тези патологични промени са характерни за ангината на Plaut-Vincent (улцеро-некротична ангина). Наблюдава се най-често едностранно. Причинител на този специфичен тип тонзилит е бактерията Borellia Vincenti. Промените наподобяват фибринозната ангина, но под налепите ясно се виждат язвено-некротичните участъци. Характерен симптом на тази ангина е неприятната миризма, която причинява поради некрозата. Въпреки това прогнозата на улцеро-некротичната ангина е благоприятна.

Симптоми

Симптоми на остър тонзилит, неуточнен:

• Главоболие
• Възпалено гърло - много често е придружаващ симптом на заболяването като оплакванията от страна на възпаленото гърло са болка в гърлото, особено при преглъщане, която обикновено продължава 2-3 дни след появата на първите симптоми.
• Коремна болка - не е характерен симптом на остър тонзилит, но често е придружаващо оплакване при малки деца.
• Промяна в гласа - от възпалителните промени в устната кухина се наблюдава промяна в гласа като става дрезгав. Понякога дори може да се стигне до загуба на глас при персистиране на заболяването.
• Подути шийни лимфни възли - този симптом се позитивира най-често при наличието на бактериална инфекция.
• Фебрилитет - повишаване на телесната температура е съпътстващ симптом при всички заболявания с възпалителен характер. При остър тонзилит тя персистира между 38-39 градуса. Ако този симптом не се повлиява от антипиретици, то най-вероятно се касае за бактериална инфекция.

Трябва да се обмисли незабавна консултация с лекарски специалист при:

• Затруднено дишане
• Състояние на дехидратация
• Перитонзиларен абсцес
• Признаци на системно заболяване и полиорганно засягане или сепсис
• Тежък рецидивиращ тонзилит с повече от седем епизода годишно

Диагноза

Диагнозата се поставя въз основа на характерната симптоматика на заболяването и може да бъде потвърдена с помощта на някои помощни изследвания:

• Физикален преглед - при прегледа лекарят е насочен от оплакванията довели пациента в болничното заведение. При това той трябва да прегледа обстойно гърлото и сливиците на пациента с помощта на шпатула за локални промени като подуване на лигавицата на фаринкса и сливиците и зачервяване. Също така лекарят може да палпира шията за уголемени лимфни възли. При самата палпация се търси евентуална болезненост, локално зачервяване на кожата и консистенция на самите лимфни възли. Освен това се прави аускултация на белите дробове за евентуално засягане от инфекциозния процес.
• Изследване на гърлен секрет - използва се памучен тампон, чрез който се взима материал от фарингеалната лигавица за микробиологично изследване. Този вид изследване е с висока степен на точност и е определящо за хода на лечението на това заболяване. Единствен недостатък е времето, което отнема за неговото позитивиране 24-48 часа. Повечето специалисти предприемат лечение, преди да са излезнали резултатите от изследването. Именно това е една от основните причини да бъдат използвани антибиотици за лечение без данни за бактериална инфекция, което единствено повишава резистентността на бактериите към използваните антибиотици.
• Бърз тест за антигенна детекция - много от лекарите предпочитат и използват този по-съвременен метод, който дава информация дали става въпрос за вирусна или бактериална инфекция в рамките на 30 минути.
• Изследване титъра на анти-стрептолизиновите антитела - този метод няма голяма диагностична способност, тъй като се позитивира, едва когато е преминала инфекцията.
• Кръвни изследвания - повишените възпалителни маркери винаги говорят за наличието на инфекция. Когато се има съмнение за имунен дефицит се правят спешни кръвни изследвания, както и тест за ХИВ-инфекция.

Въпреки множеството от изследванията, които се правят за диференциална диагноза между различните причинители трябва да се имат познания в това какви патологични промени могат да индуцират различните бактерии и вируси:

• Ако възпаленото гърло се дължи на вирусна инфекция, симптомите обикновено са по-слабо изразени и често наподобяват хремата (остър назофарингит).
• Инфекциозната мононуклеоза засяга най-често деца в юношеската възраст. При тях възпалението на сливиците протича със значително уголемяване на размерите и наличие на гной. Уголемяването на далака е често съпътстваща патология и рядко може да се открие без помощта на образни изследвания.
• При стрептококова инфекция се използват критерии на Centor, които определят дали пациентът се нуждае от антибиотично лечение.
• Епиглотитът изисква незабавна консултация със специалист.
• Едностранното уголемяване на сливиците може да говори за злокачествено заболяване.
• Обикновено при ХИВ-инфекция тонзилитът не е характерно съпътстващо заболяване. Оро-езофагеална кандидоза, цервикална лимфаденопатия и отит са едни от първите симптоми на ХИВ-инфекцията.

Лечение

Остър тонзилит, неуточнен е самоограничаващо се инфекциозно заболяване и в повечето случаи не са нужни лекарствени средства за лечението, а просто адекватна хидратация, почивка и набавяне на достатъчно храни с висока хранителна стойност.

Въпреки това има много лекарствени продукти, които оказват добро влияние върху симптоматичните оплаквания на пациентите:

• Антипиретици
• Аналгетици
• Спрейове за гърло
• Таблетки за смучене

Показания за антибиотично лечение:

• Повишен риск от остра инфекция (заболяване, което протича с имунен дефицит или дете със захарен диабет)
• Остър тонзилит с повече от 3 точки от критериите на Centor, които са показани в статията - J03.8

Използваните в практиката антибиотици срещу остър тонзилит са:

• Пеницилини
• Макролиди
• Цефалоспорини

Въпреки съвременните методи на лечение, тонзилектомията остава една много често срещана операция. В Англия 2/3 от извършените интервенции са на деца. Сливиците са важна лимфоидна тъкан, която предпазва горните дихателни пътища от инфекции. Рецидивиращата инфекция, обаче, променя това и прави самите тонзили гнездо за анаеробни инфекции. В този случай хирургическото отстраняване на сливиците е единственото лечение.

СЗО е създала критерии за извършване на тонзилектомия както при възрастни, така и при деца:

• Епизодите на възпалено гърло и сливици не позволяват нормалното функциониране (най-често обструкция на дихателните пътища)
• Седем или повече епизоди на остър тонзилит годишно
• Пет или повече такива епизода пред всяка от предходните две години

Шестмесечен период на бдително чакане е подходящ при пациенти, при които показанията за операция не са ясни.

Изображения: freepik.com