Стрептококов тонзилит МКБ J03.0

Тонзилитът е възпалително заболяване на сливиците, което обикновено се дължи на инфекция. Небцовите сливици представляват овални лимфоидни структури, разположени от двете страни на гърлото между двете небцови дъги. Заболяването се проявява с характерните симптоми, които позволяват неговото разграничаване от възпалителните заболявания на горните дихателни пътища.

Стрептококов фарингит се среща най-често при деца на възраст между 5 и 15 години, като рядко се среща при деца под 2-годишна възраст. В тази ранна детска възраст тонзилитът може да бъде причинен от вирусна инфекция.

За заболяването са характерни сезонни и възрастово обусловени вариации в честотата му като е установено, че до 14-годишна възраст момчетата са по-засегнати от, но състоянието в последствие е по-разпространено при мъжете, отколкото при жените.

От направени проучвания се установява, че приблизително 15-30% от регистрираните случаи на остър тонзилит, са причинени от бактериален причинител. Стрептококите от група А (S.pyogenes) са най-честите бактериални причинители на това заболяване.

Етиология

В повечето случаи стрептококов тонзилит се предхожда от първоначална вирусна инфекция на горните дихателни пътища (50-80% от случаите), което води до отслабване на имунитета на организма и прави предпоставка за бактериална инфекция.

Вирусите, които причиняват възпаление на сливиците най-често са риновируси, аденовируси, грипни и парагрипни вируси, коронавируси, вирус на Епщайн-Бар (Epstein-Barr). Те са подробно разгледани в статията остър тонзилит (ангина).

Streptococcus pyogenes - известни са като бета-хемолитични стрептококи, които принадлежат към серогрупа А на Lancefield (важен диагностичен белег при бързите методи за откриване на стрептококова инфекция). Те са бактерии, които причиняват голямо разнообразие от заболявания при хората. Те са най-честият бактериален причинител на остър фарингит и остър тонзилит (15-30% от случаите). В 20% от случаите се срещат деца без видими симптоми, които са носители на стрептококи от група А, колонизирани в лигавицата на горните дихателни пътища. Това ги прави контагиозни за останалитедо пълното ерадикиране на колонизацията.

Наред с инфекциите на горните дихателни пътища и кожата, стрептококите от група А могат да предизвикат голямо разнообразие от инвазивни системни инфекции. Две животозастрашаващи състояния също се предизвикват именно от тези причинители - остра ревматична треска и остър гломерулонефрит.

Въпреки че серологичното групиране по метода на Лансфийлд е критериен стандарт за диференциация на патогенни стрептококови видове, организмите от група А могат да бъдат идентифицирани по-ефективно чрез многобройни процедури за аглутинация, коаглутинация и ензимни имуноанализи. Щамовете от група А също могат да се разграничат от другите групи по тяхната чувствителност към бацитрацин (95% от растежа на стрептококите от група А се инхибира от бацитрацин).

При културелно изследване върху кръвен агар, стрептококите от група А предизвикват характерна зона на пълна хемолиза, които ги различава от останалите стрептококи.

Самите стрептококи са грам-положителни коки, които дават характерен растеж по двойки или във верижки. Имат тенденция към колонизация на горните дихателни пътища и някои от тях са силно вирулентни, тъй като преодоляват защитните функции на гостоприемника.

Именно факторите на патогенност позволяват на стрептококите от група А да причиняват инфекции при хората:

• Наличие на капсула
• М-протеин
• Различни антигени, локализирани по повърхността на бактериалната клетка
• Производство на множество ензими и токсини, които имат вредно въздействие върху клетките на организма - пептидаза, хемолизини (стрептолизин О), пирогенни екзотоксини, нуклеази и др.

S. pyogenes може да причини заболяване при здрави хора от всички възрасти, които нямат специфичен имунитет срещу серотипа, отговорен за инфекцията. Тези бактерии се разпространяват главно чрез предаване от човек на човек, основно чрез замърсени предмети, по въздушно-капков път, и рядко чрез храна и вода.

Симптоми

Стрептококов тонзилит се характеризира със следните симптоми:

• Възпалено гърло - в медицинската практика е често срещано явление едновременното възпаление както на сливиците, така и на гърлото. В някои случаи обаче може да има тонзилит, без да имаме придружаващо възпаление на гърлото. Тези две заболявания имат подобни симптоми и могат да протичат по еднакъв начин. Въпреки това и двете състояния, причинени от стрептококова инфекция имат сходни лечения, което в повечето случаи се оказва успешно и пациентът оздравява за кратък период от време.
• Червени, подути сливици - най-показателният симптом, който се визуализира при преглед на гърлото на пациента. Самите небцови сливици са с увеличени размери и силно зачервени от възпалителната реакция.
• Болка при преглъщане - характерен симптом както за остър тонзилит, така и за фарингит, който се причинява от силно раздразненото гърло. Самата болка понякога може да бъде толкова силна, че пациентите да спрат да се хранят и да приемат течности, което още повече влошава тяхното общо състояние.
• Висока температура (треска) - температурата често надвишава 38 С, което е свързано с появата на повишено чувство за студено и дори фин тремор на мускулатурата на тялото.
• Главоболие - то е силно и често може да обхваща ушите, дори и цялата шия. Скованост на шийната мускулатура също се среща често.
• Умора
• Втрисане
• Бели гнойни налепи по сливиците - това е важен диагностичен белег, който ориентира лекуващия лекар към наличието на бактериална инфекция.
• Подути шийни лимфни възли - те се опипват внимателно от лекаря при преглед. В повечето случаи кожата над тях е зачервена от разпространението на възпалението и понякога болезнени.

По-рядко срещани симптоми са:

• Гадене
• Стомашни болки
• Повръщане
• Промяна на гласа
• Тревожност/страх от задушаване - най-вече се проявява като нарушение на съня, което най-често се получава от подутите сливици, което нарушава въздушния поток.

Диагноза

Диагнозата на стрептококов тонзилит се поставя на базата на оплакванията от страна на пациента, които насочват лекаря към евентуална диагноза, която се потвърждава с допълнителни тестове.

Стъпките, които следва лекарят за поставянето на диагнозата са следните:

• Физикален преглед - включва използването на източник на светлина и дървена шпатула, за да се огледат внимателно гърлото и сливиците на пациента за евентуални промени. При стрептококова инфекция те са силно зачервени, болезнени и често с бял налеп. Лекарят също може да прегледа и носа и ушите за евентуално засягане от възпалението. По кожата се проверява за наличието на скарлатиноподобен обрив, който в някои случаи е свързан със стрептококова инфекция. Внимателно се палпират отделните групи шийни лимфни възли, като се следи за уголемяване и зачервяване. Аускултацията на белите дробове за оценка на дишането и дали те са засегнати от инфекцията. Освен това може да се палпира далака, което може да говори за инфекция, известна като мононуклеоза, която често протича с възпаление на сливиците (затова е важно да се разграничат двете заболявания).
• Микробиологично изследване - при прегледа на гърлото на пациента с памучен тампон се взима проба, която да определи дали има наличие на бактериален причинител на заболяването. Тампонът се втрива между двете небцови дъги и след това се използват специфични хранителни среди (кръвен агар), на които бактериите дават растеж в рамките на 24-48 часа. При стрептококова инфекция със S.pyogenes те дават характерна бета-хемолиза на кръвния агар, което веднага потвърждава причинителя.
• Съществуват и други по-бързи методи за потвърждаване на стрептококова инфекция, които се позитивират в рамките на няколко минути и са също почти толкова чувствителни, колкото културелното изследване. Въпреки това при бързото изследване винаги се прави и културелно изследване за евентуално фалшиво позитивни резултати (което е рядкост). Самият бърз тест е свързан с изследването на антигени, които се експресират по повърхността на бактериалната клетка. Също така при стрептококова инфекция се увеличава титърът на антистрептолизин О (антитяло), но този тест се позитивира от 3-6 седмици след прекарана стрептококова инфекция, когато се завишават тези антитела. Това изследване осигурява ретроспективно доказателство за стрептококова инфекция.
• Пълна кръвна картина (ПКК) - при серологичното изследване се доказва наличието на инфекциозен процес в организма чрез завишените левкоцити, СУЕ (скорост на утаяване на еритроцитите) и CRP (Ц-реактивен протеин). Също така с помощта на кръвните изследвания се доказва евентуална мононуклеоза.
• Назална ендоскопия - това е минимално инвазивно изследване, което може да се използва при невъзможност от преглъщане, за да се направи диференциална диагноза между възпалените сливици и епиглотит. Тази процедура не е препоръчителна за деца.
• Антибиограма - изследване, при което се изследва чувствителността на бактериите към някои антибиотици, което е от особено значение за лечението на заболяването.
• Образни методи на изследване - главно се използва компютърна томография (КТ), която се прилага основно при съмнение за перитонзиларен абсцес като усложнение на стрептококов тонзилит.

Лечение

При вирусен причинител, заболяването се самоограничава и отзвучава в рамките на няколко дни, дори и без лечение. Въпреки това антибиотичното лечение е изключително важно поради подобряване на симптомите, предотвратяване на гнойни и несупурирали усложнения. С въвеждането на антибиотиците рискът от развитие на перитонзиларен абсцес е силно намален.

За ефективното лечение на стрептококов тонзилит се използват следните антибиотици:

• Пеницилини - винаги са първо средство на избор при стрептококов тонзилит, тъй като бактериите са силно чувствителни към тях. Основно се използват пеницилини като ампицилин и амоксицилин.
• Цефалоспорини
• Макролиди

При лечение с пеницилинови антибиотици, причини за неуспех на проведеното лечение са:

• Наличие на бета-лактамаза продуциращи бактерии, които "защитават" стрептококите от пеницилините
• Лошо проникване на пеницилините в тонзиларните клетки, което позволява вътреклетъчно оцеляване на бактериите
• Резистентност или поносимост към самия антибиотик
• Неподходяща доза или недостатъчна продължителност на антибиотичното лечение
• Повторна инфекция със стрептококи от група А

Други използвани медикаменти са за симптоматично облекчение като антипиретици, локални спрейове за облекчение на болката при преглъщане, аналгетици и др.

Независимо от това дали тонзилитът е причинен от вирусна или бактериална инфекция, домашните грижи могат да подобрят състоянието на заболелия.

• Адекватна почивка и сън, подобряват значително общото състояние.
• Осигуряване на достатъчен прием на течности през целия ден, което предпазва гърлото от пресъхване.
• Топлите напитки успокояват възпаленото гърло.
• Избягване на евентуални дразнители като цигарен дим и др.

Към хирургично премахване на сливиците се пристъпва, когато пациент често има повтарящи се епизоди на възпалени сливици, хронифициране на заболяването или бактериален тонзилит, който не се повлиява от антибиотичното лечение. Повече от седем епизода на възпалени тонзили за една година е индикация за тяхното премахване.

Също така към тонзилектомия се преминава при наличие на някои от следните симптоми:

• Обструктивна сънна апнея
• Затруднено дишане
• Затруднено преглъщане

Възстановителният период след извършена операция трае средно между 7 и 14 дни.

Усложнения

Въпреки благоприятното протичане на заболяването, понякога има риск от развитие на някои от следните усложнения, някои от които са животозастрашаващи и могат да нарушат качеството на живот:

• Хронифициране на заболяването
• Пневмония
• Перитонзиларен абсцес
• Ревматична треска
• Постстрептококов гломерулонефрит
• Отит

Изображения: freepik.com