Тиф и паратиф МКБ A01

Тиф и паратиф са остри инфекциозни заболявания, които се характеризират с обща интоксикация, продължителен фебрилитет и предимно засягане на лимфния апарат на тънките черва.

Причини

Причинител на коремния тиф е Salmonella typhi. Паратифът се разделя в три големи групи - Паратиф А, В и С, това разграничение се налага поради различията в етиологичния агент.

• Паратиф А се предизвиква от S.paratyphi А ;
• Паратиф В - от S.paratyphi В;
• Паратив С - от S.paratyphi С.

Първоначално изолиран през 1880 г. от Карл Дж.Ерберт, S.typhi представлява подвижен, факултативен анаероб.  Този Грам-отрицателен бактерий принадлежи към семейство Enterobacteriaceae. Понастоящем са изолирани 107 щама, голяма част от които притежават различни метаболитни характеристики, нива на вирулентност и гени за резистентност към много лекарства, които значително усложняват лечението. Salmonella typhi и Salmonella paratyphi притежават три антигена - O, H и Vi и отделят ендотоксин.

• О-антигенът е част от бактериалната стена;
• Н-антигенът е свързан с ресничките, подвижността и способността за инвазивност;
• Vi-антигенът се свъзрзва с високата вирулентност.

Тифният токсин принадлежи към семейството на бактериалните АВ токсини - състоящи се от „А” ензимна субединица и свързваща единица на „В” рецептор. Бактериалните АВ токсини са вирулентни фактори. Тифният токсин обаче притежава няколко характеристики, които се различават от тези на другите АВ токсини - има две ензимни „А” субединици не една.

Разпространение

Тиф и Паратиф с антропонозни заболявания. Източник на инфекцията е само човекът - болен или заразоносител, механизмът на заразяване е фекално-орален, основните пътища на предаване са алиментарен, контактно битов и воден. Болните отделят причинителя с фекалии и урина още в края на инкубационния период, през цялото боледуване и първите седмици на оздравителния период. Епидемиологично значение на заболяването се състои в това, че 3 до 5% от преболедувелите остават трайни асимптоматични носители. Бактериите се намират в хранителни продукти, особено от животински произход - мляко, яйца, месо, вода, предмети на болния или носителя.

Салмонела Тифи е в състояние да преживее pH на стомаха до 1,5. Антацидите, антагонистите на рецепторите на хистамин-2 (блокери на Н2), инхибиторите на протонната помпа, гастректомията и ахлорхидрията намаляват стомашната киселинност и улесняват инфекцията.

Други рискови фактори за коремен тиф биват различни генетични полиморфизми. Тези рискови фактори често предразполагат към инвазията и с други вътреклетъчни патогени.

Коремният тиф проявява тенденция за ограничение, но все още се среща във всички страни и е тясно свързан с социално-икономическото развитие и санитарната култура на обществото. Заболяването е ендемично за Индия, Южна и Централна Америка.

Патофизиология

Веднъж попаднали в храносмилателния тракт голяма част от бактериите загиват под действието на стомашната киселинност. Салмонелите, преодолели тази бариера, достигат до лигавицата на тънките черва, където проявяват тропизъм към лимфните образувания, особено Пайеровите плаки и солитарните лимфни фоликули. След като преодолеят бариерата на ентероцитите достигат до чревната лигавица, където биват фагоцитирани от макрофагите. Макрофагите и чревните епителни клетки привличат Т-лимфоцити и неутрофили. Салмонелите устояват на фагоцитарната активност на макрофигите и се размножават в тях, след това достигат до регионалните лимфни възли (в случая мезентериални) и кръвта. Чрез тях бактериите успяват да инвазират органите на ретикулохистиоцитарната система - черен дроб, слезка, костен мозък. Бактериалната репликация в РХС система е отличителен белег на заболяването, след тази фаза бактериите отново нахлуват в кръвта. Бактериемията продължава за период от 3 седмици, през който салмонелите се отнасят до всички органи и биват излъчвани чрез бъбреците, червата и жлъчните пътища.

Едни от основните патоморфологични белези на Тиф и Паратиф са промените в лимфната тъкан на тънките черва, а специфично за коремния тиф е формирането на тифни грануломи, състоящи се от лимфни елементи и макрофаги. Възможно е образуването на тифни грануломи, некротични огнища и кръвоизливи във вътрешните органи, особено при тежките клинични форми.

Симптоми

Инкубационният период на коремният тиф е с различна продължителност, но най-често обхваща период от 1-2 седмици, докато общата продължителност на заболяването е около 3-4 седмици. Заболяването се характеризира с подчертана периодичност и преминава през три периода

1. Начален период - Началото на заболяването се характеризира със стъпаловидно повишение на температурата, която за около седмица достига 39-40°C. Лицето е бледо, със страдалчески израз и подкръжени очи, а езикът е обложен с бял налеп, като върхът и ръбовете са ярко червени. Този характерен изглед на езика се означава като "тифозен език". Характерни за началния период за също болките в корема, кръста и ставите, както и загуба на апетит и отпадналост.
2. Период на разгар - Този период е с продължителност 2-3 седмици, температурата и интоксикационните прояви са максимално изразени. Общото състояние на болните е силно увредено, а температурата остава трайно повишена до 40°C. Болните са унесени, трудно контактни, с неносимо главоболие. Често срещано е безсънието, унесеността и безрачието към околните. Това състояние се означава като "status typhosus" на фона на който може да се развие делир, а в най-тежките случаи сопор и кома. Между 8ми и 11ти ден от заболяването се появява характерен розеолен обрив, представляващ дребни, розови петънца с диаметър 2-3мм. Обривът се наблюдава предимно по корема и страничните части на гръдния кош, той е тласъчен и може да се наблюдава през целия фебрилен период. Розеолен обрив се наблюдава при 30% от пациентите.
3. Период но затихване - Общото състояние се подобрява, температурата постепенно спада и интоксикационните прояви намаляват.

Класическото представяне на коремния тиф се характеризира със симптоми като:

• Загуба на апетит;
• Главоболие;
• Безсъние;
• Коремна болка;
• Висока температура;
• Отпадналост;
• Запек;
• Диария - рядко наблюдавана;
• Розеолен обрив.

Паратифните заболявания са сходни с коремния тиф, но протичат с по-остро начало, катар на горните дихателни пътища, който липсва при коремния тиф и диариен синдром. Обривът при Паратиф А, В и С е по-обилен и рядко се наблюдава "status typhosus" (тифозно състояние).

Усложнения

Често срещани при коремен тиф са чревната перфорация и перитонит, поради образуването на некротични изменения в солитарните лимфни фоликули на тънките черва. При масивна бактериемия и повишено отделяне на тифни токсини е възможно развитието на септичен шок, менингит или менингоенцефалит.

Изследвания

За целите на диагностиката задължително се провеждат лабораторни серологични и микробиологични изследвания.

Лабораторни изследвания

Направата на пълна и диференциална кръвна картина са задължителен компонент в диференциално-диагностичен план. Установяват се левкопения и тромбоцитопения, лимфоцитоза, анемия. Характерно е умерено повишеното СУЕ и повишената активност на аминотрансферазите.

От уринните изследвания се установява бактериурия и протеинурия.

Серологична диагностика

Серологичната диагностика позволява установяването на нарастване на титъра на специфични антитела.

Провеждат се:

• Реакция аглутинация;
• Елайза;
• PCR.

Микробиологична диагностика

Изследват се:

• Кръв;
• Урина;
• Ликвор;
• Костен мозък.

Събраните проби се посяват на подходящи хранителни среди, след което от тях може да бъде изолиран причинителя. Диагностичната идентификация може да се постигне чрез растеж на агари MacConkey и EMB.

Диагноза

При диагностиката на тифните заболявания от голямо значение е провеждането на обстоен физикален преглед и следене на температурната крива чрез чести измервания на нейните стойности. Коремен тиф се подозира при всяко заболяване с продължителност на фебрилитета повече от 2 седмици. В миналото за характерна се е считалана трапецовидната температурна крива - постепенно повишение на телесната температура до 40 гр. за период от 1 седмица. В днешни дни температурната крива притежава ремитиращ характер - остро повишаване, последвано от бързо спадане и ново повишаване до 40°C. От значение е подробно снетата епидемиологична и клинична анамнеза, особено при информация за консумиране на недостатъчно добре термично обработени хранителни продукти, скорошно пътуване в ендемичен район или контакт с болен от тиф или паратиф.

Диференциална диагноза се прави с всички заболявания, протичащи с фебрилитет, отпаналост и оплаквания от страна на стомашно-чревния тракт. От значение е разграничаването на Паратиф от Коремен тиф, като единствено микробиологичните методи поставят това разграничение категорично.

Лечение

Хоспитализацията и продължителната почивка на легло за задължителни. Постелният режим продължава 6-7 дни след нормализиране на температурата. Диетата на болните също заема важдно място в терапевтичният комплекс, като тя трябва да бъде течно-кашава, щадяща храна с оглед предпазването от равите на кървене от гастро-интестиналния тракт и чревна перфорация.

Етиологичното лечение от изключително значение, следво на избор за антибиотици от групата на Цефалоспорините, Аминогликозидите и Макролидите. След основната терапия, която продължава 14 дни, се препоръчва 10 дневен противорецидивен курс. Прилагат се и симптоматични средства като антипиретици и спазмолитици.

Прогнозата при адекватна и навреме приложена терапия е добре. Леталитетът достига 1%.

Профилактика

В ендемичните райони Световната здравна организация (СЗО) препоръчва разработването е провеждането на програма за ваксинация.
Понастоящем СЗО препоръчва три ваксини за борба срещу ендемичната и епидемична форма на коремен тиф:

• инжекционна ваксина, състояща се от полизахариден антиген Vi, свързан с тетанусов токсоиден протеин. Ваксината е лицензирана за деца над 6-месечна възраст и възрастни до 45-годишна възраст;
• инжекционна неконюгирана полизахаридна ваксина на базата на пречистения антиген Vi (известен като Vi-PS ваксина) за лица на възраст над две години;
• орална жива атенюирана ваксина Ty21a във формула на капсули за лица над шест години.

Сред наличните ваксини срещу коремен тиф, TCV е предпочитан във всички възрасти за рутинна програмна употреба с оглед на подобрените му имунологични свойства, годност за употреба при по-малки деца и очаквана по-продължителна защита.

Освен това СЗО препоръчва всички програми за ваксинация срещу тиф да се прилагат в контекста на други усилия за контрол на болестта, включително подобряване на качеството на водата, санитарните условия и обучение на населението относно заболяването и механизмите за неговото предаване.