Лечение на множествена склероза

Въпреки невероятния напредък на медицината, технологиите и фармацевтичната индустрия все още сме безсилни срещу множество заболявания.

Редица болести с автоимунна, неопластична или идиопатична етиология се третират само със симптоматични средства, като основната цел е облекчаване състоянието на болния (симптоматична и поддържаща терапия, при някои форми на рак се прилага палиативно лечение).

Често затрудненията в създаването на ефективна терапия се дължат на непълно и недостатъчно разбиране на самото заболяване, факторите, които го причиняват и процесите, настъпващи в организма в хода на болестта.

Множествената склероза е типичен пример за заболяване, срещу което липсва дефинитивно лечение, а се прилагат само средства и методи за облекчаване на симптомите, забавяне на прогресията или овладяване на остър пристъп.

Надеждите на много специалисти в областта са създаването, разработването и внедряването на ефективни и безопасни лекарства за лечение на множествена склероза в близките няколко десетилетия. Към момента десетки препарати са в процес на изследване и клинични проучвания, но резултатите не са достатъчно задоволителни (или ефективността е сравнима с някои от използваните средства или са налице твърде много рискове от странични ефекти и усложнения при употребата на агентите).

Какво представлява множествената склероза (МС)? Кои са характерните симптоми и усложнения?

По същество множествената склероза представлява автоимунно възпалително заболяване, засягащо централната нервна система, протичащо с характерни увреждания на различни участъци (мозъчен ствол, гръбначен мозък) или дисеминирано.

Болестта води до прогресивно увреждане на нервните структури, вследствие на което се развиват характерни за болестта прояви. Тъй като се засягат процесите на предаване на нервните импулси към съответните изпълнителни органи, в зависимост от засегнатите участъци и структури, се наблюдава широка палитра от симптоми.

Често терапията при пациентите се изготвя именно въз основа на наличните при конкретния пациент прояви на заболяването и според формата на болестта (пристъпно-ремитентна, първична прогресираща, вторична прогресираща, пристъпна, доброкачествена, злокачествена).

Клиничните симптоми и признаци при множествена склероза включват някои от следните:

• мускулна слабост и повишена уморяемост
• изтръпване, мравучкане, скованост
• тремор
• гадене (наблюдава се при 90 процента от пациентите)
• зрителни нарушения
• нарушения в равновесието и баланса
• промени в походката
• когнитивни нарушения
• промени в настроението, депресия, тревожност (при всеки втори пациент се наблюдават признаци на депресия)
• тазово-резервоарни смущения: запек (крие риск от последващо развитие на фекална инконтиненция), затруднено уриниране
• сетивни увреждания
• неврологични прояви: епилептични пристъпи, хемиплегия, пирамидна симптоматика, хемианопсия и други

При някои пациенти заболяването започва незабелязано, с едва забележими симптоми, които стават осезаеми при напредване на процеса и налични тежки увреждания на нервните структури. При други пациенти началото на болестта е драматично, с тежки прояви, често трудни за овладяване в терапевтичен план.

Болестта засяга по-често представителите на бялата раса, два пъти по-често боледуват жените, като обикновено първите симптоми се проявяват във възрастта между 15 и 50 години.

Етиологичните фактори, водещи до отключване на болестта, все още не са напълно изяснение, като се обсъждат различни теории.

Полезна информация относно характерните признаци, усложнения, прогресия на болестта, методите за диагностициране може да намерите в раздел Заболявания:

• Множествена склероза

Липсва етиологично, дефинитивно лечение на заболяването. Прилагат се лекарства от различни групи за овладяване на симптомите, забавяне на прогресията, ускоряване на възстановителните процеси и подобряване комфорта на пациентите.

Лечение на множествена склероза: средства за овладяване на острите атаки

За овладяване на острите атаки, бързо подобряване състоянието на пациента и ускоряване на процесите на възстановяване най-често се прилагат лекарства от групата на кортикостероидите.

В зависимост от тежестта на атаката и общото състояние на пациента се прилагат различни препарати перорално (при по-леките форми) или парентерално (при по-тежките случаи).

Най-често прилаганите агенти са преднизон под формата на таблетки, метилпреднизолон под формата на интравенозна инфузия, при някои пациенти се прилагат и преднизолон, бетаметазон, комбинирани препарати и други.

Терапията се назначава от лекуващия лекар и проследяващия състоянието на пациента с множествена склероза, като дозата и продължителността на курса се определят индивидуално.

Обикновено кортикостероидите се прилагат по схема с постепенно повишаване на дозата и съответно постепенно понижение при прекратяване на терапията или се прилагат алтерниращи курсове при някои пациенти.

Лекарствата от тази група са с висока ефективност и се отличават с мощен противовъзпалителен и имуносупресивен ефект, като бързо овладяват процесите на възпаление в организма и водят до подобряване на общото състояние.

Въпреки това с употребата им не бива да се прекалява във връзка с високия риск от изява на сериозни нежелани ефекти при продължително лечение. Така например при краткосрочни терапевтични курсове най-често се наблюдават нарушения на съня, промени в кръвното налягане, промени в настроението, задръжка на течности, повишен риск от инфекции и други. При дългосрочен терапевтичен курс се наблюдава повишен риск от развитие на синдром на Cushing, остеопоротични изменения по костите, катаракта, язвена болест, кожни изменения и други.

При лечение с кортикостероиди употребата на други медикаменти се осъществява с повишено внимание във връзка с риска от нежелани лекарствени взаимодействия. Такива медикаменти са например рифампицин, фенитоин, орални контрацептиви, фенобарбитал, противогъбични средства и други.

При липса на ефект от лечението с кортикостероиди или при наличието на различни противопоказания, които не позволяват провеждането на този вид лечение за овладяване на острите атаки на болестта може да се приложи плазмафереза.

При този метод на терапия течният компонент на кръвта (плазмата) се отделя от кръвните клетки, подлага се на специална обработка (най-често клетките се смесват с протеин, като например албумин).

По същество представлява терапевтичен, инвазивен метод за отстраняване на анормалните макромолекули от системната циркулация на болния. Прилага се при острите атаки, тъй като осигурява краткосрочен ефект.

Основните рискове при извършването на процедурата включват остър спад в кръвното налягане на болния (хипотония), хипокалциемия (остро намаляване на калция), гадене, потискане на имунната система и други. По-висок риск от усложнения се наблюдава при лица с нестабилни жизнени показатели, налична подлежаща хипотония, анемия, активно кървене, тежка бронхообструкция и други.

Процедурата се извършва от специалист в определено за целта болнично заведение.

Лечение на множествена склероза: лекарства за забавяне прогресията на болестта

За забавяне на прогресията при множествена склероза (МС) се използват препарати от различни групи и с различен механизъм на действие. Много от лекарствата притежават имуносупресивни свойства (потискат имунната система на пациента, главно Т и/или В клетките), във връзка с което продължителната терапия крие сериозни рискове от изява на странични ефекти.

Различните медикаменти се прилагат самостоятелно или в комбинация в зависимост от тежестта на заболяването и редица индивидуални особености на пациента.

Към най-често използваните в клиничната практика лекарства за повлияване прогресията на множествена склероза се включват:

• интерферони: интерфероните, особено бета-интерфероните, са едни от най-често използваните средства в терапията на МС. Прилагат се най-често интерферон бета-1б, интерферон бета-1а, пегинтерферон бета-1а, обикновено подкожно или интрамускулно. Чести странични ефекти, наблюдавани в хода на терапията, включват грипоподобни прояви, увреждане на черния дроб, реакции на мястото на инжектиране и други
• натализумаб: агентът принадлежи към селективните имуносупресори и е едно от най-често използваните средства при множествен склероза. Натализумаб предотвратява и блокира разпространението на способните да увреждат имунни клетки от системната циркулация в мозъчните структури и гръбначния мозък. При много от пациентите е средство на първи избор, въпреки това се подхожда индивидуално (при някои лица се прилага при неуспех от използването на другите агенти). Употребата му крие риск от вирусни инфекции на мозъчните структури, особено прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия при чувствителни пациенти
• терифлуномид: медикаментът представлява селективен имуносупресор и се явява активен метаболит на лефлуномид. Използва се за лечение най-често на пристъпно-ремитентна множествена склероза, като се прилага веднъж дневно. Има изразени противовъзпалителни свойства, води до ограничаване на пролиферацията на бързо делящите се клетки, води до намаляване броя на лимфоцитите. Основните рискове при употребата му включват увреждане на черния дроб, алопеция, неутропения, главоболие, алергични прояви, болки в ставите и мускулите, промени в кръвното налягане и други
• алемтузумаб: представлява моноклонално антитяло, което забавя прогресията на множествената склероза, потискайки белия кръвен ред. Обикновено се прилага парентерално по специална схема, като едни от най-честите нежелани ефекти включват стомашен дискомфорт, сетивни увреждания, депресия, повишен риск от инфекции. Лекарството се открива трудно и е достъпно със специален режим
• митоксантрон: по същество представлява антинеопластичен агент с цитотоксична активност, който се използва в комплексната терапия на някои злокачествени новообразувания. Използва се при някои пациенти с МС само по строги показания и като крайно средство във връзка с високия риск от странични ефекти, увреждане на сърдечно-съдовата система и повишен риск от поява на хематологични новообразувания
• финголимод: принадлежи към селективните имуносупресори, като за лечение на МС (предимно пристъпно-ремитентна форма) се прилага перорално веднъж дневно. По специфичен механизъм води до преразпределение на лимфоцитите и забавяне на прогресията на МС. Употребата му се асоциира с повишен риск от инфекции (херпесни вируси, грипен вирус), зрителни увреждания, главоболие, неврологични прояви, екстремно забавяне на сърдечния ритъм и други
• глатирамер ацетат: лекарството представлява имуностимулатор (имуностимулант), прилаган обикновено подкожно. Основните му ефекти се състоят в подпомагане на имунната система за блокиране на атаките спрямо миелина, което от своя страна води до забавяне на прогресията при МС. Често води до раздразнение на кожата на мястото на инжектиране, обрив, подуване, грипоподобни симптоми, неврологични и стомашно-чревни оплаквания

Лекарствата, използвани за забавяне на прогресията при множествена склероза, се прилагат с повишено внимание само под медицински контрол, тъй като крият съществени рискове от изява на различни по тежест нежелани ефекти в краткосрочен и дългосрочен план. Неправомерната им употреба може да доведе до влошаване състоянието на болния.

Много от тези медикаменти не са достъпни на територията на България, поради което се налага внос от други страни.

В световен мащаб се изпитват клинично множество лекарствени субстанции с потенциални свойства да забавят прогресията на МС, но процесът е бавен (отнема средно между 10 и 15 години), скъп, труден за изпълнение.

Лечение на множествена склероза: симптоматични лекарства

Често за облекчаване на проявите при множествена склероза към основната терапия се включват симптоматични средства, специфично насочени към конкретните признаци при пациента.

Индивидуализирането на терапията е необходимо във връзка с многостранните прояви на болестта и различната им застъпеност при отделните пациенти.

В зависимост от основните оплаквания се прилагат определени групи лекарства:

• за облекчаване на депресивните епизоди и промените в настроението: използват се антидепресанти, най-често то групата на селективните инхибитори на обратното захващане на серотонин, каквито са например флуоксетин, сертралин, пароксетин и други, като дозата и продължителността на терапевтичния курс се определят от специалист
• за облекчаване на гаденето: гаденето е признак, който се наблюдава при около 90 процента от пациентите и в някои случаи води до значително смущаване комфорта на пациентите, поради което е необходимо назначаването на подходящи препарати от групата на антиеметиците. Използват се представители на допаминовите агонисти (метоклопрамин, домперидон), серотониновите антагонисти (ондансетрон) и други
• за облекчаване на мускулните спазми: за облекчаване на проявите на спастичност, парестезии, мравучкане, мускулни крампи и други, често наблюдавани при множествена склероза, се използват лекарства от групата на мускулните релаксанти. Най-често се прилагат баклофен, тизанидин (миорелаксанти с централно действие), а при някои пациенти и диазепам (представител на бензодиазепините). Обикновено се прилагат перорално в подходящ дозов режим
• за облекчаване на тазово-резервоарните симптоми: при нарушения в отделителната функция (невъзможност или трудно уриниране) се прилагат препарати като оксибутинин, толтеродин и други, като се прилагат с повишено внимание при наличие на определени подлежащи заболявания (някои форми на глаукома, миастения гравис, улцерозен колит, обструкция на червата и други)
• при болков синдром: при някои пациенти се наблюдава болков синдром в различна степен, като се препоръчва приложение на подходящи аналгетици (обезболяващи средства)
• при когнитивен спад: при наличие на нарушения в паметта, концентрацията, остротата на ума се прилагат различни средства, най-често от групата на ноотропните лекарства, които по различни механизми водят до подобрение на когнитивните функции. Допълнително към тях могат да се включат и различни добавки за подобряване на паметта и концентрацията

В зависимост от основните оплаквания на конкретния пациент могат да се приложат и други средства с цел облекчаване на симптомите и подобряване на качеството на живот.

Независимо от вида на симптоматичните средства, приемът на всички лекарства се консултира с лекуващия лекар за намаляване на риска от нежелани лекарствени взаимодействия при комбинирането им и/или влошаване на подлежащи заболявания (диабет, високо кръвно, метаболитни нарушения, чернодробна дисфункция и други).

Допълнителни и алтернативни средства за лечение на множествена склероза: физикална терапия, витамини, билки

За лечение на множествена склероза (МС) често към консервативните, конвенционални медикаментозни средства се включват и алтернативни методи, билки, лечебни растения, някои витамини.

Целта е подпомагане на основната терапия, ограничаване на някои от нежеланите ефекти на използваните лекарства, подобряване на комфорта на пациента.

Алтернативните методи и допълнителни средства не заместват лекарствената терапия и не бива да служат като единствено средство за терапия.

При използването им е необходима задължителна предварителна консултация с лекуващия лекар във връзка с възможно повлияване ефективността на някои медикаменти при неправилно използване (риск от нежелани взаимодействия между билки, добавки, витамини и лекарствата, използвани за лечение при множествена склероза).

Към най-често прилаганите алтернативни и допълнителни мерки за овладяване на симптомите и забавяне на прогресията на болестта се включват:

• физикална терапия: многобройните методики, използвани във физикалната терапия, могат да намерят приложение за облекчаване на някои от проявите при множествена склероза. Такива например са трудовата терапия, обучението за боравене с някои технологични средства за улесняване комфорта на пациента, прилагането на определен набор от упражнения за подобряване на мускулния тонус и други
• витамини, минерали и други добавки: в комплексното лечение на болестта се препоръчва включване на подходящи дози витамин D, коензим Q10, омега-3 мастни киселини, витамин А, селен, магнезий, някои витамини от група В (В-комплекс), пробиотици и други, като изборът на препарат се съобразява с индивидуалните потребности на конкретния пациент
• билки и лечебни растения: ашваганда намира приложение за намаляване на тревожността и стимулиране на нервната система, берберис и ехинацея може да се използват за облекчаване на възпалителните процеси, джинджифил води до облекчаване на стомашния дискомфорт, но притежава и потенциални противовъзпалителни и невропротективни функции, гинко билоба се използва за подобряване на когнитивния статус, антиоксидантния и противовъзпалителен потенциал на корен от глухарче се използват за облекчаване на някои от симптомите при МС, черна боровинка, червена боровинка, канабис и много други са натурални средства за овладяване на някои от симптомите на болестта и подобряване на неврологичния, психичния и мускулен тонус на пациентите
• други алтернативни методики: лечение с помощта на пчелна отрова (апитерапия), рефлексотерапия, магнитотерапия и други се прилагат при необходимост на част от пациентите

Подробна информация за алтернативните методики, използвани за управление симптомите на болестта, може да намерите в раздел Алтернативна медицина:

• Алтернативни средства за лечение на симптомите на множествена склероза

Терапевтичният план и лечение на множествена склероза са комплексни, често продължителни и изискват мониторинг на пациентите за проследяване появата на странични ефекти от приложените лекарства и методи.

Прогнозата при отделните пациенти варира, като влияние оказват множество фактори. Възможно е овладяване на проявите и дългосрочна ремисия с използваните стандартни средства при едни пациенти, но липса на ефект от различните мерки за лечение и летален изход при други.

Надеждите са насочени към експерименталната медицина и създаването на нов, високо ефективен и безопасен за употреба агент.