Коремен тиф МКБ A01.0

Коремният тиф е остро инфекциозно заболяване, засягащо предимно лимфния апарат на тънките черва. Заболяването протича с изразена интоксикация, диариен синдром и прояви от страна на други органи и системи.

Терминът тиф ("typhus") е даден от Хипократ, произлиза от гръцката дума за дим, мъгла и условно обединява всички заболявания, протичащи с фебрилитет и нарушения в съзнанието. През 18^ти век Bretanou описва и признава заболяването за самостоятелна нозологична единица и го наименова Typhus abdominalis - Коремен тиф.

Причини

Причинителят на коремния тиф е Salmonella typhi, член на семейство Enterobacteriaceae. Салмонела тифи представлява Грам-отрицателна, подвижна пръчица с перитрихиално разположени ресни.

В зависимост от компонентите на бактериалната клетка разграничаваме три вида антигенни компоненти - О-антиген, който е част от бактериалната стена, Н-антиген свързан с перитрихиално разположените ресни и съответно с бактериалната подвижност и Vi-антиген, който бива основният антиген, свързан с вирулентността на салмонелите. Вирулентността е способността на патогена да заразява своя гостоприемник. Подвижните и високо вирулентни салмонели се свързват с по-тежко протичащите форми на коремен тиф.

Допълнителен фактор, подпомагащ високата патогенност на салмонелите е тяхната голяма устойчивост спрямо факторите на околната среда особено при ниски температури и замръзяване.

Разпространение

Коремният тиф е антропонозна инфекция - единствен източник на заразата е болният човек или заразоносител.

Заразоносителството е често срещано и в зависимост от неговата продължителност пациентите се разделят на реконвалесцентни и хронични. Реконвелесцентните заразоносители могат да предават инфекцията по време на оздравителния период на заболяването, докато хроничните остават заразни повече от 6 месеца. Периода на хронично заразоносителнство може да продължи години в случаи, че не е приложен антирецидивен антибиотичен курс. Инфекцията е разпространена в целия свят и притежава характерна лятно-есенна сезонност. Механизмът на предаване е фекално-орален, а основните пътища биват воден, алиментарен и контактно-битов. Болните и заразоносителите отделят бактериите чрез фецес и урина от края на инкубационния период, през периода на разгар до оздравителния период. В световен мащаб се наблюдава тенденция за ограничаване на заболяевамостта от коремен тиф, но заболяваето все още се среща в световен мащаб и е пряко свързано със санитерната и здравна култура на обществото.

Рискови фактори

• Консумация на замърсени хранителни продукти и вода/храна приготвена от заразоносител;
• Контакт с болен или заразоносител;
• Неспазване на санитерно-хигиенен режим в заведения за обществено хранене.

Патофизиология

Входна врата за тифните бактерии е устната кухина, от входната врата бактериите достигат до стомаха, където голяма част от тях загиват под действието на солната киселина. Оцелелите салмонели достигат до тънките черва, където проявяват тропизъм спрямо солитарните лимфни фоликули и Пайеровите плаки. Бактериите преинават през лигавицата на тънките черва и биват фагоцитирани от макрофагите, вместо да бъдат разрушени, бактериите оцеляват, размножават се в макрофагите и чрез тях достигат до регионалните мезентериални лемфни възли и кръвния ток. Чрез кръвоносната система салмонелите достигат до слезката, черния дроб и костния мозък и отново нахлуват в кръвта. Повторното нахлуване в кръвоносната система позвалява на бактериите да достигнат до всички органи и системи, включително до ЦНС.

Основните патогенетични промени се наблюдават в лимфната тъкан на тънките черва - развитие на некротичен процес и образуване на язви, които постепенно заздравяват без образуването на деформиращи цикатрикси. Специфични за заболяването са тифните грануломи, които при масивна инфекция могат да се открият във всички вътрешни органи и дори в костния мозък.

Симптоми

Инкубационният период на заболяването верира от 9 до 14/21 дни. Клиничната картина на коремния тиф с характеризира с перодичност в своето протичане, като преминава през следните периоди

• Начален период - В началото болните са отпаднали, оплакват се от лесна уморяемост, главоболие и загуба на апетит. За разлика от други чревни инфекции като салмонелната хранителна интоксикация, където се наблюдава бързо развитие на инфекцията, тук началото на болестта е постепенно. Температурата се покачва плавно, като едва към края на първата седмица от началото на заболяването достига 40°C. Болните са със зачервено гърло, езикът е силно обложен, възможно е образуването на разязвявания по лигавицата на устната кухина.
• Период на разгар - в този период, познат още като "stadium acme", симптомите на интосикация и повишаването на температурата са максимално изразени. Общото състояние на болните е силно увредено. Основните симптоми на този период биват:
• Висока температура, трайно повишено до 40°C;
• Главоболие;
• Безсъние;
• Загуба на апетит;
• Гадене;
• Повръщане;
• Запек/Диария;
• Розеолен обрив.

Розеолният обрив се наблюдава между 8 и 11 ден от началото на заболяването, но може да бъде наблюдаван през целия фебрилен период. Розеолите представляват дребни, розови петънца с диаметър от 2-3мм, които се разполагат основно около пъпа и страничните части на гръдния кош.

• Период на стихване, "stadium decrementi" - характеризира се с постепенно спадане на температурата и подобряване на общото състояние.

В някои случаи коремния тиф протича по различен начин. С тежко протичане е инфекцията при кърмачета, изтощени и хронично болни, както и пациенти в старческа възраст. При тези болни се наблюдават повече усложнения и по-висока смъртност.

Усложнения

Най-честото усложнение на коремния тиф е перфорацията на тифната язва, което обикновено се наблюдава след третата седмица от началото на заболяването. Характерно е, че точно тогава оплакванията на болните са най-слабо проявени. Тежко усложнение е развитието на ендотоксичен шок, поради отделянето на бактериални ендотоксини, както и ДИК синдром (дисеминирана интравазална коагулопатия). В някои случаи заболяване води до развитие на остра бъбречна недостатъчност, а при засягане на ЦНС е възможно развитието на менингит и нарушения в съзнанието, вариращи от делир до сопор и кома.

Изследвания

Лабораторни изследвания

Направата на пълна и диферениална кръвна картина са задължителен компонент в диференциално-диагностичен план.

Установяват се левкопения и тромбоцитопения, лимфоцитоза, анемия. Характерно е умерено повишеното СУЕ и повишената активност на аминотрансферазите.

От уринните изследвания се установява бактериурия и протеинурия.

Серологична диагностика

Серологичната диагностика позволява установяването на нарастване на титъра на специфични антитела.
Провеждат се:

• Реакция аглутинация;
• Елайза;
• PCR.

Микробиологична диагностика

Изследват се:

• Кръв;
• Урина;
• Ликвор;
• Костен мозък.

Събраните проби се посяват на подходящи хранителни среди, след което от тях може да бъде изолиран причинителя. Диагностичната идентификация може да се постигне чрез растеж на агари MacConkey и EMB.

Поставянето на диагнозата е лесно в условията на епидемия, затруднява се при отделните, спорадични случаи. Именно поради тази причина се използват се съвременните серологични методи за диагностика.

Диференциална диагноза

В диференциално диагностичен план се обсъждат други видове чревни инфекции, протичащи с висока температура и изразена интоксикация и други.

Лечение

Лечението на коремен тиф се извършва в болнична обстновка, което прави хоспитализацията задължитена.

Етиологично лечение - антибиотични групи на избор биват Трета генерация цефалоспорини, Макролиди и Флуорхинолони.

Почивката на легло и подходящата диета са от изключително значение.

Симптоматичното лечение се състои в приложение на антипиретици и спазмолитици.

Профилактика

Профилактиката на коремния тиф бива неспецифична и специфична. Специфична - приложение на асоциирана ваксина (Тетанус, Коремен тиф и Паратив В) или диваксина. Неспецифичната профилактика се състои в строг контрол на хигиенните стандарти в хранителната промишленост, водоснабдяването и търговията с хранителни стоки.