Дисеминирано вътресъдово съсирване

Дисеминираното вътресъдово съсирване е придобит синдром на активиране на интравазалната коагулация, водещо до увреждане на малките кръвоносни съдове и тежка органна дисфункция. Дисеминираната интраваскуларна коагулация (ДИК синдром) се характеризира със системно активиране на кръвосъсирването и последващо отлагане на фибрин, което води до микроваскуларни тромби в различни органи и допринася за синдром на множествена органна дисфункция.

Деструкцията на фибринолитичната система допълнително допринася за образуването на интраваскуларен съсирек, но в някои случаи ускорената фибринолиза може да причини тежко кървене. Следователно, пациент с дисеминирано вътресъдово съсирване може да има едновременно възникващ тромботичен проблем и кървене, което очевидно усложнява правилното лечение.

Причини за ДИК синдром

Дисеминираното вътресъдово съсирване не е само по себе си специфично заболяване. По-скоро, това е усложнение или ефект от прогресията на други заболявания. То винаги е вторично и е свързано с редица клинични състояния, обикновено включващи активиране на системно възпаление. Такива състояния включват следното:

• сепсис и тежка инфекция
• травма
• злокачествени заболявания - солидни тумори и рак на кръвта (особено остра промиелоцитна левкемия)
• тежки реакции при трансфузия - ABO несъвместимост
• усложнения на бременността - отлепване на плацентата, прееклампсия или еклампсия, емболия с амниотична течност, задържана вътрематочна смърт на плода, септичен аборт, следродилен кръвоизлив
• съдови аномалии - синдром на Kasabach-Merritt и големи съдови аневризми
• тежка чернодробна недостатъчност
• тежки токсични реакции
• топлинен удар и хипертермия
• хеморагична кожна некроза (purpura fulminans)

В зависимост бързината на развитие и типа на предхождащото заболяване, водещо да това състояние, дисеминираното вътресъдово съсирване може да протече като остър, подостър или хроничен ДИК синдром.

Патофизиология

Кръвосъсирването представлява верижна авторегулируема система, включваща три фази. Крайният резултат е превръщането на разтворения в плазмата фибриноген в неразтворим фибрин. Фибринолизата е обратният процес. При физиологични условия съсирващите и противосъсирващи фактори в кръвта се намират в динамично равновесие, регулирани по нервно-ендокринни механизми. При дисеминирано вътресъдово съсирване процесите на кръвосъсирване и фибринолиза са смутени.

При хомеостатични състояния тялото се поддържа във фино настроен баланс на коагулация и фибринолиза. Активирането на коагулационната каскада дава тромбин, който превръща фибриногена във фибрин. Стабилният фибринов съсирек е крайният продукт на хемостазата. След това фибринолитичната система функционира, за да разруши фибриногена и фибрина. Активирането на фибринолитичната система генерира плазмин (в присъствието на тромбин), който е отговорен за лизирането на фибринови съсиреци. Разграждането на фибриноген и фибрин води до полипептиди, наречени продукти на разпадане на фибрин или фибринови продукти. В състояние на хомеостаза наличието на плазмин е критично, тъй като е централен протеолитичен ензим на коагулацията и също е необходимо за разграждане на съсиреци или фибринолиза.

При вътресъдово дисеминирано съсирване процесите на коагулация и фибринолиза са дерегулирани и резултатът е широко разпространено съсирване с последващо кървене. Независимо от началното събитие, патофизиологията на състоянието е сходна при всички условия. Един от критичните медиатори е освобождаването на трансмембранен гликопротеин, наречен тъканен фактор. Тъканният фактор присъства на повърхността на много клетъчни типове (включително ендотелиални клетки, макрофаги и моноцити) и обикновено не е в контакт с общото кръвообращение, но е изложен на кръвообращението след съдово увреждане. При излагане на кръв и тромбоцити тъканният фактор се свързва с активиран фактор VIIa (обикновено присъстващ в следи от кръвта), образувайки външния теназен комплекс. Този комплекс допълнително активира фактор IX и X до IXa и Ха съответно, водейки до общия коагулационен път и последващото образуване на тромбин и фибрин.

Излишъкът от циркулиращия тромбин е резултат от прекомерното активиране на коагулационната каскада. Излишният тромбин разцепва фибриногена, който в крайна сметка оставя множество фибринови съсиреци. Тези излишни съсиреци улавят тромбоцитите, за да станат по-големи съсиреци, което води до микроваскуларна и макроваскуларна тромбоза. Това задържане на съсиреци в микроциркулацията, в големите съдове и в органите е това, което води до исхемия, нарушена перфузия на органите и увреждане на органи, настъпващо при ДИК синдром.

Едновременно с това излишният циркулиращ тромбин подпомага превръщането на плазминоген в плазмин, което води до фибринолиза. Излишъкът от плазмин също активира системата на комплемента. Активирането на тези системи води до много от клиничните симптоми, които пациентите изпитват при дисеминирано вътресъдово съсирване, като шок, хипотония и повишена съдова пропускливост. Острата форма на ДИК синдром се счита за екстремна експресия на интраваскуларния процес на коагулация с пълно разрушаване на нормалните хомеостатични граници.

Клинична картина

Клиничното протичане на дисеминирано вътресъдово съсирване зависи от причината за възникването му.

При острите и тежки форми доминират хеморагичните прояви - кървене, както е при акушерските усложнения и свръхострия менингококов сепсис поради активиране на вътрешната система на съсирване от ендотоксини, антиген-антитяло комплекси, водещи до едновременното активиране на каликреиновата система и системата на комплемента с развитие на тежък хемокоагулационен шок.

При хроничните и нискостепенните форми водеща е полиорганната недостатъчност - най-често с клиника на остра дихателна или остра бъбречна недостатъчност поради доминиране на повишеното кръвосъсирване.

При подостро и хронично протичащо дисеминирано вътресъдово съсирване на преден план изпъкват тромботичните усложнения.

Началото на ДИК синдром може да бъде внезапно, както при ендотоксичен шок или емболия с амниотична течност, или може да бъде скрито и хронично, както при рак.

Симптомите на дисеминирана интраваскуларна коагулация често са тези на подлежащото провокиращо състояние.
В допълнение към симптомите, свързани с основния болестен процес, обикновено има анамнеза за загуба на кръв чрез кървене в области като гингивата и стомашно-чревната система. Остро представеният ДИК синдром често се проявява като петехии и екхимози, заедно със загуба на кръв от интравенозни пътища и катетри. При следоперативния ДИК синдром кървене може да възникне в близост до хирургичните места, дренажите и трахеостомите, както и в серозните кухини.

Основни характеристики на дисеминирана интраваскуларна коагулация при група от 118 пациенти

Възможни са симптоми и признаци на тромбоза в големи съдове (например дълбока венозна тромбоза) и микроваскуларна тромбоза (както при бъбречна недостатъчност). Кървенето от най-малко 3 несвързани места е особено показателно за ДИК синдром. До 25% от пациентите имат бъбречна недостатъчност. Пациентите с белодробно засягане могат да изпитват диспнея, хемоптиза и кашлица. Коморбидното чернодробно заболяване, както и бързото производство на хемолитичен билирубин могат да доведат до жълтеница. Възможни са също неврологични промени (например кома, нарушен психичен статус и парестезии).

При остър ДИК синдром физикалните находки обикновено са тези на основното или провокиращо състояние; въпреки това, пациенти с остро заболяване (т.е. хеморагична разновидност, свързана с излишно образуване на плазмин) имат петехии по мекото небце, тялото и крайниците от тромбоцитопения и екхимоза на местата на венепункция. Тези пациенти също проявяват екхимоза в травматизираните области.

При пациенти с т.нар. хроничен или подостър ДИК синдром, чиято първична проява е тромбоза от прекомерно образуване на тромбин, могат да бъдат налице признаци на венозен тромбоемболизъм.

Циркулаторните симптоми включват:

• Признаци на спонтанен и животозастрашаващ кръвоизлив
• Признаци на подостро кървене
• Признаци на дифузна или локализирана тромбоза
• Кървене в серозни кухини

Признаците на централната нервна система включват следното:

• Неспецифично променено съзнание или ступор
• Преходен фокален неврологичен дефицит

Сърдечно-съдовите симптоми включват:

• Хипотония
• Тахикардия
• Циркулаторен колапс

Респираторните признаци включват:

• Плеврално триене
• Признаци на синдром на остър респираторен дистрес (ARDS)

Стомашно-чревните признаци включват:

• Хематемеза
• Хематохезия

Урогениталните симптоми включват:

• Признаци на азотемия и бъбречна недостатъчност
• Ацидоза
• Хематурия
• Олигурия
• Метрорагия
• Маточни кръвоизливи

Патоморфология

Хистологичната диагноза на дисеминирано вътресъдово съсирване се базира на три групи морфологични признаци:

• преки морфологични признаци, дължащи се на образуването на фибрин - наличие на микротромби с различна структура, тапициране на съдовите стени с фибрин, фибринни нишки в просвета на съдовете, абактериален тромбендокардит и хиалинни белодробни мембрани
• морфологични признаци на консумативната коагулопатия - белодробна мегакариоцитемия, мегакариоцити в гломерулните капиляри и чернодробните синусоиди, кръвоизливи с различна локализация
• късни морфологични признаци - дисеминирани микронекрози в органи, масивни некрози и инфаркти, морфологични белези на органна недостатъчност

Най-същественият морфологичен белег на дисеминирано вътресъдово съсирване са множествените микротромби, разположени в съдове с диаметър под 200 милиметра (главно в артериоли, капиляри и венули) и по-рядко в по-големи съдове. Най-често засегнатите от микротромбите са белите дробове, бъбреците, панкреасът, мозъкът, стомашно-чревния тракт, надбъбреците и черния дроб.

Изображение: Nephron, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

Макроскопски в зависимост от стадия може да се наблюдава различна патоморфологична картина, най-общо изразяваща се в белези на хипо- и хиперкоагулация - множествени органни инфаркти, множествени кръвоизливи по кожата, лигавиците и серозите, както и в различни вътрешни органи. Послесмъртните съсиреци са малко или липсват, кръвта е течна.

В зависимост от промените в коагулационния статус и клиничните прояви се различават няколко стадия на острия ДИК синдром:

• стадий на хиперкоагулация
• стадий на хипокоагулация с или без изявена преразходна коагулопатия
• стадий на преразходна коагулопатия с вторична хиперфибринолиза и органна недостатъчност

Патоморфология на дисеминирано вътресъдовото съсирване зависи от тежестта, разпространението и стадия на процеса. В стадия на хиперкоагулация в резултат активиране на кръвосъсирването се образува тромбин и фибрин, микротромбите се разпространяват чрез кръвотока до различни органи и се отлагат главно в бъбреци, бял дроб, черен дроб и кожа. Патоанатомично преобладават свободно плуващите фибринни нишки, съдовите стени са постлани с фибрин и рехавите фибринни микротромби. В тази фаза броят на тромбите е най-голям.

В стадия на хипокоагулация образуването на тромби изчерпва наличния резерв от тромбоцити и плазмени фактори на кръвосъсирването. При липса на компенсаторно възстановяване (ако е налице вече чернодробно увреждане) се развива нарушение в кръвосъсирването с клиника на леко кървене при минимална травма. Патоанатомичната находка показва, че в този стадий броят на тромбите намалява. Повечето от тях са плътни фибринни или имат форма на глобули. Смесени и еритроцитни микротромби се намират значително по-рядко. При изразена ранна тромболиза (вторична хиперфибринолиза) или в късните стадии на синдрома може да има само единични микротромби или такива въобще да липсват.

Още в този стадий могат да се наблюдават и белезите на консумативната коагулопатия, като първия и важен белег е появата на увеличен брой циркулиращи мегакариоцити в периферната кръв. Този белег е валиден при липса на кръвно заболяване, водещо до такива промени. Мегакариоцитемията се дължи на увеличено изхвърляне от костния мозък на мегакариоцити като компенсаторна реакция на повишената загуба на тромбоцити. По-рядко единични мегакариоцити могат да се открият в гломерулните капиляри и в чернодробните синусоиди.

При подостро или хронично протичащо дисеминирано вътресъдово съсирване се развива абактериален тромбендокардит на митралната и/или аортната клапи, с характеристика на верукозен или полипозен, но без разязвяване на клапните платна. Тромботичните наслоявания са съставени главно от тромбоцити и фибрин. Нерядко той става източник на емболии към мозъка.

В стадия на преразходна коагулопатия се наблюдават късните непреки признаци на синдрома, които са резултат от масивната тромботична обструкция, водеща до исхемия. В третия стадий настъпва вторична хиперфибринолиза. Патоанатомично са налице широк спектър от увреждания, които са морфологичната основа на органната и многоорганна недостатъчност - от дисеминирани микронекрози до масивни некрози и инфаркти в различни вътрешни органи.

Заглавно изображение: Ed Uthman, MD., Public domain, via Wikimedia Commons