Хидронефроза със стриктура на уретера, некласифицирана другаде МКБ N13.1

Въведение

При уретeралната обструкция настъпва задръжка на урината над стеснения участък, като се повишава пиелокаликсното налягане, бъбрекът трябва да работи срещу повишено съпротивление, с което се уврежда филтрационната му способност.

Така организмът не може да ексректира продуктите на обмяната и се повишават азотните тела в кръвта. Задържаната урина дилатира пикочните пътища и създава предпозиция за инфекция - пионефроза.

Стесняването на пикочопровода с последваща в проксимална посока задръжка на урината се нарича хидронефроза със стриктура на уретера, некласифицирана другаде. Хидронефрозата се определя като дилатация и разтягане на бъбречната събирателна система на единия или двата бъбрека поради запушване и невъзможност за изтичането на урина дистално от бъбречното легенче.

Причини

Стриктурите на уретера могат да бъдат доброкачествени или злокачествени. Урологичните процедури (особено ендоскопията) са единствената най-честа причина за ятрогенни стриктури на уретера, представляващи 42%. Гинекологичните и общите хирургични процедури представляват съответно 34% и 24% от случаите. Нараняване на уретера се среща при около 10% от пациентите, подложени на ендоскопски манипулации в уретера. Стриктури се появяват при анастомозата на процедурите за уретероентерално отклоняване в 4% до 8% от случаите. Общият знаменател в основата на повечето причини за доброкачествени стриктури на уретера е исхемията. Смята се, че порочен кръг от исхемия и образуване на фибротични изменения (белези) е отговорен за образуването на стриктура.

Причините за хидронефроза със стриктура на уретера, некласифицирана другаде могат да се подредят по следния начин:

• Вродена стриктура на уретера
• Развиване на следоперативни сраствания (адхезии) в коремната кухина
• След лъчетерапия в областта на корема
• Исхемия на уретера
• Травма на уретера
• Тумор на уретера, ретроперитонеален тумор
• Карцином на маточната шийка
• Карцином на простатата
• Карцином на дебело черво
• Рак на пикочния мехур
• Рак на яйчниците
• Лимфом
• Ендометриален карцином
• Ретроперитонеален сарком
• Стомашен карцином
• Ретроперитонеални метастази
• Увеличени коремни лимфни възли
• Уретероскопия и ятрогенна увреда
• След бъбречна трансплантация и други.

Патофизиология

В резултат на стриктурата на уретера настъпва задръжка на урината и дилатация на горните пикочни пътища и бъбречното легенче, повишава се налягането и пиелокаликсната система е принудена да работи срещу съпротивление.Така се  затруднява и гломерулната филтрация. Задържаната урина създава предпоставка за инфектиране на бъбрека.

Ако стриктурата не бъде отстранена, това може да доведе до  на фибротични измненения на бъбречния паренхим и трайно увреждане на бъбреците с компрометиране на гломерулната и тубулната функция.

Клинична картина

Клиничната изява на хидронефроза със стриктура на уретера, некласифицирана другаде протича с:

• Болка в кръста, ирадиираща към ингвиналната област
• Намаляване на количеството на отделената урина (олигурия)
• Поява на кръв в урината
• Гадене
• Повръщане
• Отпадналост

Диагноза

Диагнозата хидронефроза със стриктура на уретера се поставя според клиничните данни и резултатите от лабораторни и образни изследвания.

Най-показателни са ехографията на бъбреци, екскреторната урография, компютърноаксиална томография (КАТ) на корем, при които се установява дилатация на пикочните пътища проксимално от мястото на стриктурата и изтъняване на бъбречния паренхим. Точното местоположение може да се установи чрез антеградна и ретроградна пиелограма или уретероскопия.

• Уринен анализ - нужно е да се провери количеството на урината, нейният седимент (може да се наблюдава левкоцитурия и еритроцитурия), относителното и тегло.
• Урокултура - трябва да се вземе и сутрешна порция стерилна урина за изследване на урокултура. При това изследване се доказва наличието на бактерии в урината, определя се видът им и антибиотичната им чувствителност.
• Кръвни изследвания - от кръвните изследвания се проследява ПКК, ДКК (диференциална кръвна картина), нивото на електролитите, АКР (алкално-киселинно равновесие), серумните урея и креатинин, пикочна киселина.
• Използват се ехография на бъбреци, нативна рентгенография (за установяване на рентгено-позитивни камъни), КАТ (компютърно-аксиална томография), екскреторна урография (рентгеново-контрастно изследване на пикочните пътища) и антеградна и ретроградна пиелограма или уретероскопия. При направата им се установява дилатация на пикочните пътища, изтънен бъбречен паренхим, намален размер на уретералния лумен.
• Екскреторната урография е един от най-надеждните методи за доказване на обструкция и определяне на нейното ниво. Представлява контрастно рентгеново изследване, което се прави с цел да се визуализират всички части на отделителната система, които при обикновено рентгеново изследване не могат да бъдат визуализирани.  Екскреторната урография се основава на способността на бъбрека да отделя водоразтворимото йодно контрастно вещество в резултат на което се получават снимки на бъбреците и пикочния тракт.
• Уретероскопията е процедура, при която се използва уретероскоп за изследване на вътрешността на уретерите и бъбреците. Подобно на цистоскопа, уретероскопът има окуляр в единия край, твърда или гъвкава тръба в средата и малка леща и светлина в другия край на тръбата. Уретероскопът обаче е по-дълъг и по-тънък от цистоскопа, така че урологът може да види подробни изображения на лигавицата на уретерите и бъбреците. Чрез този метод може да се докаже стриктура на уретера и да се определни нейната локализация.

Лечение

Лечението при хидронефроза със стриктура на уретера, некласифицирана другаде е оперативно - цели се премахването на причината за стеснението и поставянето на уретрален стент, за да се осигури доброто оттичане на урината.

Първоначалното лечение на стриктури на уретера често включва ендоскопско лечение чрез дилатация или ендопиелотомия. Когато уретералните стриктури са рефрактерни на ендоскопско лечение или вероятността от ендоскопски неуспех е висока, трябва да се предложи реконструктивна хирургия. Напредъкът в роботиката, особено с подобрена визуализация, прецизно зашиване и малки разрези, намали заболеваемостта, свързана с реконструктивната хирургия на уретера.

Принципите на реконструкцията включват възстановяване на лумена на уретера при запазване на жизнеспособен уретер в случай, че е необходима последваща операция. Заместването на уретера може да се извърши с първична анастомоза, клапи или присадки. Стентовете могат да скрият границата между стриктурирания сегмент и нормалния уретер. По този начин, преди реконструкцията се предпочита да се премахне уретералния стент, за да узрее стриктурата. При пациенти, които са зависими от уретерни стентове, се поставя нефростомна тръба преди отстраняването на стента.

При дистални стриктури на уретера обикновено се извършва уретеронеоцистостомия. Реконструкция по "Боари" може да се извършва при пациенти със стеснения на средния сегмент на уретера и достатъчен капацитет на пикочния мехур. При проксимални стриктури на уретера, ако местоположението на стриктурата е податливо на реконструкция чрез директна връзка от уретера към бъбречното легенче, тогава се извършва пиелопластика. Могат да се прилагат присадки от букална лигавица или ламбо от апендикса.

В ситуации, при които има дълъг сегмент от липсващ уретер, като например след резекция от операция на дебелото черво, се извършва подмяна на илеален уретер. В краен случай може да се извърши автотрансплантация, въпреки че съществува риск от съдово увреждане на реципиентните съдове.

Заключение

Уретералните стриктури могат да бъдат лекувани с различни реконструктивни техники, обикновено извършвани чрез минимално инвазивен робот-асистиран лапароскопски подход. Последните нововъведения като присадки на букална лигавица за уретеропластика позволяват опростено лечение на сложни уретерални стриктури с минимален дискомфорт и максимален ефект за пациента.

Снимки: freepik.com