Обструктивна и рефлуксна нефропатия МКБ N13

› Въведение

› Класификация

› Причини

› Патофизиология

› Клинична картина

› Усложнения 

› Диагноза

› Лечение

Въведение

Увреждането на бъбреците, което се дължи на затруднен дренаж на урината, или връщането й от пикочния мехур към горните отдели на отделителната система, се нарича обструктивна и рефлуксна нефропатия.

Препятствието в транспорта на урината на пиелоуретералния сегмент (на ниво пикочопровод и бъбречно легенче) предизвиква повишаване на хидростатичното налягане в бъбрека.

Пиелокаликсната система (системата на чашките и легенчето) се дилатира и е принудена да работи срещу повишено съпротивление (развива се хидронефроза), като с течение на времето настъпва хронична бъбречна недостатъчност. От друга страна високото налягане в папилите на чашките затруднява гломерулната филтрация. 

Всичко това довежда до хидронефротична трансформация на бъбрека, която се характеризира с изтънен и редуциран паренхим и разширена пиелокаликсна система.

Класификация

Към обструктивна и рефлуксна нефропатия принадлежат:

• Хидронефроза с обструкция на уретропелвикалното съединение
• Хидронефроза със стриктура на уретера, некласифицирана другаде
• Хидронефроза с обструкция на бъбрек и уретер, причинена от камъни
• Други и неуточнени хидронефрози
• Хидроуретер
• Прегъване и стриктура на уретера без хидронефроза
• Пионефроза
• Уропатия, свързана с везикоуретрален рефлукс 
• Друга обструктивна и рефлуксна уропатия
• Обструктивна и рефлуксна нефропатия, неуточнена

Причини

Причините за развитието на обструктивна и рефлуксна нефропатия са различни, например:

• Везико-уретрален рефлукс (ВУР) - най-често се дължи на структурни аномалии - вродени дефекти (клапи във вътрешната задна част на уретрата - задни уретрални клапи) и други стеснения, които стесняват или блокират уретера или уретрата
• Нефролитиаза със заклещване на камък в даден участък на пикочната система и последващо развитие на хидронефроза;
• Доброкачествена хиперплазия на простата или тумор на жлезата;
• Тумор на пикочния мехур, уретрите, уретера, дебелото черво, матката, салпинксите или яйчниците;
• Стриктура на уретер
• Полипи в уретер
• Кръвен съсирек в уретер
• Тумори в или близост до уретер
• Увреда в инервацията на уретер или пикочен мехур (лекарствено индуцирана увреда; увреждане на гръбначния мозък и др.)
• Образуване на фиброзна тъкан в или около уретера в резултат на операция, лъчева терапия или прием на медикаменти)
• Уретероцеле 
• Фимоза 
• Парафимоза
• Ендометриоза на пикочен мехур или черва

Патофизиология

Когато има ограничение на нормалния поток на урината през пикочните пътища, има обратно налягане на урината в събирателната система на бъбреците. С течение на времето това може да доведе до дилатация в тракта и тъй като системата за филтриране на бъбреците е засегната, това става основната причина за развитието на обструктивна нефропатия. Механизмът на нефропатията в този случай включва много фактори, включително локална исхемия, дължаща се на раздуване и повишено интратубулно налягане.

При частична обструкция ангиотензинът и AT1-рецепторът изглежда се регулират нагоре, увеличавайки перисталтиката на уретера, за да помогне за облекчаване на обструкцията. Въпреки че перисталтичната функция може да бъде от полза при частична обструкция, тя вероятно ще причини повишено раздуване и вътрелуменно налягане, когато обструкцията е пълна. 

ВУР води до рефлукс на стерилна урина под високо налягане, което възпрепятства нормалния растеж на бъбреците и често се влошава от повтарящи се инфекции. ВУР води до хроничен интерстициален нефрит, тубулна атрофия и фибротични изменения по бъбречни паренхим, заедно с гломерулна хипертрофия.

Клинична картина

Клиничната изява при обструктивна и рефлуксна нефропатия може да протече с:

• болка в кръста едностранно или двустранно
• гадене
• повръщане
• често уриниране
• парене при уриниране
• изтъняване на струята или излизането и на капки
• чувство за недоизпразване на пикочния мехур след уриниране
• нощно уриниране (никтурия) 
• намалено количество на денонощната урина (под 1 литър)
• поява на кръв в урината и други.

Усложнения

Усложненията, които могат да настъпят при обструктивна и рефлуксна нефропатия са:

• Пионефроза 
• Уросепсис 
• Остра бъбречна недостатъчност
• Хронична бъбречна недостатъчност

Диагноза

• Анамнеза и статус на пациента
• Уринен анализ - нужно е да се провери количеството на урината, нейният седимент, относителното и тегло.
• Урокултура - трябва да се вземе и сутрешна порция стерилна урина за изследване на урокултура. При това изследване се доказва наличието на бактерии в урината, определя се видът им и антибиотичната им чувствителност.
• Кръвни изследвания - от кръвните изследвания се проследява ПКК, ДКК (диференциална кръвна картина), нивото на електролитите, АКР (алкално-киселинно равновесие), серумните урея и креатинин, йонограма. Може да се наблюдават нормоцитна анемия, повишени нива на серумен креатинин и урея; различни електролитни нарушения.
• Oт образните изследвания с добра диагностична стойност са ехографията на бъбреци, екстреторна урография, която обикновено завършва с микционна цистография. Урографията представлява вид рентгеново изследване, при което се въвежда интравенозно водоразтворимо рентгено-позитивно контрастно вещество. Когато то достигне до пикочния мехур, пациентът трябва да започне да уринира, като бързо се прави още една рентгенова снимка - микционна цистография.

Чрез венозната (екстреторна) урогафия може да определим степента на хидронефроза:

I степен - има нормална екскреция на контраста, като легенчето на бъбрека е слабо разширено и бомбирано, слабо разширени чашки с изглаждане на папилите.

II степен - забавено отделяне на контраста с умерено разширено легенче, разширени чашки и изгладени папили.

III степен - забавена екскреция. На 5 мин. чашките се виждат под формата на кисти, а на 30 мин. легенчето е вече изпълнено с контраст и е силно разширено. Уретерът не се вижда.

IV степен - отделянето на контраста се вижда най-рано на 30 мин. под формата на були (мехури). Чашките и легенчето образуват обща кухина в резултат на голямото им разширение.

V степен - липсва секреция и екскреция в първите часове.

• Ехография на бъбреци - Този метод за изобразяване използва високочестотни звукови вълни за създаване на изображения на бъбреците и пикочния мехур. Дава информация за размери, топика и структура. Ултразвукът може да открие структурни аномалии. Същата тази технология, често използвана по време на бременност за наблюдение на развитието на плода, може също да разкрие оточност на бъбреците на плода, което да индикира първичен везикоуретерален рефлукс. Посредством ултразвук може да се ориентираме за нивото на обструкция и причината за нея.
• Катетеризацията на пикочния мехур често е първият диагностичен метод, предприеман при пациенти със симптоми на обструкция на пикочните пътища, които предполагат, наличие на ретенция на урина. Ако катетърът източи голямо количество урина от пикочния мехур, тогава става ясно, че изходът на пикочния мехур или уретрата са запушени. За наличието на увеличено количество урина в пикочния мехур може да ни ориентира и ехографията на пикочен мехур.
• Компютърната томография (CT) е алтернатива. Той е бърз и много точен, особено при идентифициране на конкременти. Може да бъде полезен за идентифициране на туморни формации в коремна кухина, черва и пикочни пътища.
• Функционалните нарушения на детрузор-сфинктерният апарат на пикочния мехур се доказват чрез уродинамични изследвания (урофлоуметрия, цистометрия, сфинктерна електромиограма). 
• Бъбречна биопсия – към биопсиране на бъбрек се пристъпва при затруднения в диагностицирането или съмнение за малигнизация в диференциално-диагностичен план.

Лечение

Лечението на обструктивна и рефлуксна нефропатия цели подобряването на дренажа на урината. Това става чрез временното поставяне на уретрален катетър, докато пациентът се подготви за необходимата оперативна интервенция.

Лечението обикновено има за цел да облекчи или отстрани обструкцията. Лечение се прилага в зависимост от състоянието на пациента, причината и нивото на обструкция.

Например при обструкция на уретрата поради доброкачествено увеличена или ракова простата, лечението може да включва медикаментозна, хормонална терапия за рак на простатата, операция или разширяване на уретрата с дилататори.

Литотрипсия или ендоскопска хирургия, може да са необходими за отстраняване на конкременти, които блокират потока на урината в уретера или бъбрека.

Когато острата хидронефроза е причинена от запушване, което не може лесно да се облекчи, урината, която се е натрупала над запушването, може да се дренира с мека тръба, поставена през гърба в бъбрека (нефростомна тръба) или чрез поставяне на мека пластмасова тръба, която свързва пикочния мехур с бъбрека (уретерален стент). 

Обструкциите, които причиняват хронична хидронефроза, обикновено не изискват спешна корекция. Усложненията на обструкцията на пикочните пътища, като инфекции на пикочните пътища и остра бъбречна недостатъчност, ако има такива, се лекуват своевременно. 

При прогресиране на обструктивната и рефлуксна нефропатия в бъбречна недостатъчност, се следват препоръките за лечение на хронична бъбречна недостатъчност.

Снимки: freepik.com