Пионефроза МКБ N13.6

› Въведение

› Рискови фактори и причини

› Патоморфология

› Клинична картина

› Усложнения

› Диагноза

› Диференциална диагноза 

› Лечение

Въведение

Пионефроза е инфекция на запушена бъбречна събирателна система, водеща до натрупване на гной в бъбречната събирателна система. Гной се събира в бъбречното легенче и в крайна сметка причинява разрушаване на бъбречния паренхим.

Пионефрозата понякога е усложнение на бъбречнокаменна болест, което може да бъде източник на персистираща инфекция. Може да възникне и спонтанно. Тя може да представлява крайния стадий в развитието на гнойния пиелонефрит, или инфектиране на съществуваща хидронефроза.

При нея практически бъбречният паренхим е разрушен от възпалителния, гнойно-деструктивен процес и бъбрекът представлява „торба, пълна с гной". 

Развитието на пионефрозата е резултат най-често от обструкция на пикочните пътиша и последваща задръжка на урина в бъбрека поради различни болестни процеси. В редки случаи заболяването може да се появи първично - без предшестващо заболяване.

Рискови фактори и причини

Рискови фактори за развитието на пионефроза са:

• Нефролитиаза (бъбречна калкулоза);
• Бременност;
• Хроничен пиелонефрит;
• Рак на бъбрека, уретера или органите в съседство;
• Обструкция на уретеропелвикалното съединение;
• Стриктура на уретера или уретрата;
• Бъбречна туберкулоза;
• Неврогенен пикочен мехур и други.

В резултат на някои от рисковите фактори се появява пречка за правилното дрениране на урината. Получава се задръжка на урина с дилатация на пикочните пътища и бъбречното легенче. Бъбрекът трябва да функционира при повишено налягане, което постепенно води към бъбречна недостатъчност. Това състояние се нарича хидронефроза. При инфектирането на задържаната урина се получава пионефроза. 

Пионефрозата може да се предизвика от различни микроорганизми. Най-често срещаните причинители на пионефроза са E.coli, Klebsiella spp., Enterococcus spp., Candida spp., Proteus spp. и други.

Патоморфология

Патоморфологичните промени при пионефроза се изразяват в бъбрека със значително увеличени размери, с издутини по повърхността. 

Консистенцията му е мека, флуктуираща. При разрез от него изтича голямо количество гной и се виждат неправилни кухини. Хистологично тези кухини са покрити с гной, фибри и детритна материя, а в стените им има разраснала гранулационна тъкан. Често в разширеното бъбречно легенче се откриват вторични конкременти.

Клинична картина

Пионефрозата протича с клинична картина на:

• Висока, септична температура
• Силни втрисания, повтарящи се неколкократно дневно
• Силна обща отпадналост
• Адинамия
• Гадене и повръщане
• Тахикардия
• Болка в хълбока, болка в кръста или гърба, болка в корема (най-често постоянна, понякога коликообразна)
• Често уриниране
• Усещане за парене при уриниране
• Урина с неприятна миризма
• Кръв или гной в урината 

При опипването на бъбрека се установява, че той е напрегнат, умерено уплътнен, болезнен, понякога лобулиран. Обикновено е налице предхождащо урологично или друго заболяване, което е довело до задръжка на урината.

Усложнения

• Сепсис
• Ксантогрануломатозен пиелонефрит
• Бъбречен абсцес
• Перинефричен абсцес 
• Фистула на плеврата, дебелото черво и дванадесетопръстника

Диагноза

• Анамнеза и статус на пациента
• Уринен анализ - нужно е да се провери количеството на урината, нейният седимент, относителното и тегло.
• Урокултура - трябва да се вземе и сутрешна порция стерилна урина за изследване на урокултура. При това изследване се доказва наличието на бактерии в урината, определя се видът им и антибиотичната им чувствителност.
• Кръвни изследвания - от кръвните изследвания се проследява ПКК, ДКК (диференциална кръвна картина), нивото на електролитите, АКР (алкално-киселинно равновесие), серумните урея и креатинин, йонограма. Може да се наблюдават нормоцитна анемия, повишени нива на серумен креатинин и урея; различни електролитни нарушения (хипокалиемия или хиперкалиемия, хипокалциемия, хипомагнезиемия, хипонатриемия) и метаболитна ацидоза. Препоръчва се изследване и на възпалителни маркери като СУЕ и CRP.

Диагнозата пионефроза се поставя предимно с помощта на инструменталните методи на изследване:

• Обзорна урография - показва увеличена сянка на бъбрека и евентуално наличието на рентгенопозитивни конкременти в него.
• Екскреторна урография - един от най-надеждните методи за доказване на обструкция и определяне на нейното ниво. Представлява контрастно рентгеново изследване, което се прави с цел да се визуализират всички части на отделителната система, които при обикновено рентгеново изследване не могат да бъдат визуализирани.  Екскреторната урография се основава на способността на бъбрека да отделя водоразтворимото йодно контрастно вещество в резултат на което се получават снимки на бъбреците и пикочния тракт. При пионефроза с това изследване се установява, че пионефротичният бъбрек е с липсваща функция - не отделя урина.
• Ретроградна катетеризация - тя е едно от най-важните изследвания при това заболяване и установява наличието или липсата на пречка в оттока на урината, а при достигането до бъбрека започва да изтича гъста, белезникава гной, което доказва категорично диагнозата.
• Ехография - дава информация за размера на бъбрека и степента на разширение на пиелокаликсната система. Ултразвукът обикновено показва дилатация на отделителната система със следните допълнителни характеристики:

1. ехогенни остатъци в колекторната система: счита се за най-надеждния признак
2. нива на течност-течност в колекторната система
3. понякога могат да се видят непълни ("мръсни") сенки от газ в колекторната система

• Компютърна томография - наличието на клинични признаци на инфекция с хидронефроза при КТ се счита за по-чувствителен индикатор за пионефроза, отколкото много от резултатите от КТ самостоятелно. В допълнение към характеристиките на обструкция, КТ може да демонстрира:

1. удебеляване на стената на бъбречното легенче (>2 mm)
2. паренхимни или перинефрални възпалителни промени
3. дилатация и запушване на колекторната система
4. нива газ-течност в интрареналната събирателна система
5. наслояване на контрастна материя над / пред гнойната течност при екскреторни изследвания

Един от недостатъците на КТ оценка е, че често е трудно да се разграничи простата хидронефроза от пионефроза. 

• Ядрено-магнитен резонанс - ЯМР може да демонстрира характеристики, подобни на тези, наблюдавани при КТ.
• Нефроскопия - перкутанно или трансуретрално ендоскопско изследване на бъбречното легенче.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза при пионефроза се прави с:

• Гноен пиелонефрит
• Супурирала киста
• Паранефрален абсцес 
• Тумор на бъбрека и други.

Лечение

Пионефрозата се лекува задължително по спешност в болнична обстановка. Освен реанимационни мерки и антибиотична терапия, трябва незабавно да се евакуира гнойта, чрез извършването на оперативен метод, наречен „перкутанна нефростомия".

Той представлява дрениране на пионефротичния бъбрек и отстраняване на гнойната колекция. След стихване на симптомите на острото възпалени се определя функционалното състояние на бъбрека. При липса на функция засегнатият бъбрек се отстранява.

Спешното поставяне на перкутанна нефростома за дрениране на инфектираната събирателна система обикновено се извършва след преглед и тясно сътрудничество с уролог и/или интервенционален рентгенолог.

Снимки: freepik.com