Остър пиелонефрит

Остър пиелонефрит представлява остро инфекциозно, възпалително заболяване на легенчето, каналчетата и интерстициума на бъбрека. Остър пиелонефрит е пряка проява на бактериална или микотична инфекция. Заболяването се характеризира с триадата: повишена температура, болки в поясната област и дизурия.

Остър неусложнен пиелонефрит най-често се дължи на бактериална инфекция, възникваща от долния пикочен тракт, и се среща по-често при млади жени на възраст между 15 и 29 години, които са сексуално активни. Това се дължи на по-късата уретра при жените и на нейното потенциално замърсяване с чревни бактерии. Честотата на заболеваемостта се оценява на 15 до 17 случая на 10 000 жени, контрастиращи с 3 до 4 случая на 10 000 мъже.

Остър пиелонефрит най-често се дължи на възходяща инфекция и следователно често се среща вторично при цистит. Най-честият причинител е Е. coli. Усложнения остър пиелонефрит възниква поради факторите, които са в основата му. При кърмачетата аномалите на пикочните пътища могат да бъдат отговорни. При всяка възраст, но най-често при по-възрастни пациенти, причините включват диабет, намален имунитет, литиаза. Понякога може да има хематогенен път на инфекция, в който случай микроабсцесите са по-широко разпространени и обикновено двустранни. Вариантите на гените, участващи в антимикробната защита на уротелиума, също се смятат за рискови фактори за рецидивиращи инфекции на пикочните пътища, включително остър пиелонефрит.

Остър пиелонефрит е резултат от бактериална инвазия на бъбречния паренхим. Бактериите обикновено достигат до бъбреците, като се изкачват от долния уринарен тракт. Във всички възрастови групи често се появяват епизоди на бактериурия, но повечето от тях са асимптоматични и не водят до инфекция. Развитието на инфекцията е повлияно от бактериални фактори и фактори на гостоприемника.

Бактериите могат да достигнат до бъбреците и чрез кръвообращението. Хематогенни източници на грам-положителни организми, като Staphylococcus, са интравенозната злоупотреба с наркотици и ендокардит. Експерименталните данни показват, че хематогенното разпространение на грам-отрицателните организми в бъбреците е по-малко вероятно, ако не съществува основен проблем, като например запушване. Малко или никакви доказателства поддържат лимфното разпространение на уропатогени до бъбреците.

Повечето бактериални данни са получени от изследванията с Escherichia coli, които представляват 70-90% от неусложнените инфекции на пикочните пътища и 21-54% от усложнените инфекции на пикочните пътища. Една подгрупа от Е coli, наречени уропатогенни, представляват повечето клинични изолати.

Усложненията, които могат да се наблюдават при остър пиелонефрит са:

• Грам - негативен сепсис (уросепсис) - асцендентният остър пиелонефрит може да се усложни с уросепсис и ендотоксичен шок с висока смъртност (в кръвта и в урината обикновено се изолира E. coli).
• Пионефроза - ако острият пиелонефрит се развие на фона на обструкция на пикочните пътища с хидронефроза, разширеното легенче се изпълва с гной (бъбрекът се превръща в "торбичка с гной").
• Карбункул на бъбрека - възможно е сливане на по-малки абсцеси в тумороподобен карбункул на бъбрека, а когато той пробие капсулата на органа, се развива параренален абсцес.

У диабетици се срещат две други особено тежки усложнения:

• Папиларна некроза - най-често е двустранна и протича с коагулационна некроза по типа на анемичен инфаркт. Във външната медула се оформя демаркационен левкоцитен инфилтрат, който не нахлува в зоната на некроза. Папилите се откъсват (секвестират) и могат да запушат уретерите.
• Емфизематозен пиелонефрит - характеризира се с анаеробна бактериална ферментация на богатата на глюкоза урина. В паренхима се образуват множество абсцеси, пълни с газ. Ако бъбрекът не бъде отстранен, болният загива от ендотоксичен шок.

Макроскопски измененията при остър пиелонефрит могат да бъдат едностранни или двустранни. Бъбреците са умерено, но понякога и силно увеличени. Декапсулират се лесно. При хематогенен (апостематозен) остър пиелонефрит по повърхността на бледата кора проминират множество жълтеникави абсцеси с големина на грахово зърно, обградени с нежен хеморагичен пръстен. На срез се откриват абсцеси в кортико - медуларната зона. От тях към върха на папилата радиерно се спускат гнойни пътечки. При асцендентен остър пиелонефрит лигавицата на легенчето е зачервена и покрита с ексудат. Засягането на двата полюса на бъбрека подсказва рефлуксен механизъм.

Микроскопски при остър пиелонефрит хистологично в началото се установяват огнищни инфилтрати от неутрофилни левкоцити в интерстициума. Те прерастват в абсцеси, след като се развие коликвационна некроза на разположените сред тях извити каналчета. Левкоцитите се дренират в околните тубули и така се формират левкоцитните цилиндри, които намираме в урината. Гломерулите, дори в непосредствена близост с абсцесите, дълго време остават незасегнати. При микотичен сепсис (Candida albicans) обаче процесът може да започне от тях.

При подходяща антибиотична терапия неусложненият остър пиелонефрит има благоприятен изход, с остатъчна огнищна тубулна атрофия и интерстициална фиброза. Бактериурията може да персистира с години, а повторните атаки от други микроорганизми или нови серотипове на същите бактерии водят до рецидиви и до хроничен пиелонефрит.