Остър и подостър ендокардит МКБ I33

Ендокардитът, наричан още инфекциозен ендокардит, се дефинира като инфекция на ендокардната повърхност на сърцето, която може да включва една или повече сърдечни клапи, мурален ендокард или септален дефект. Интракардиалните му ефекти включват тежка клапна недостатъчност, която може да доведе до застойна сърдечна недостатъчност и миокардни абсцеси. Ендокардитът също произвежда голямо разнообразие от системни признаци и симптоми чрез няколко механизма, включително стерилни и инфекциозни емболи и различни имунологични явления.

Историята на ендокардид може да бъде разделена на няколко епохи. През 1674 година Лазер Ривиер за пръв път описва макроскопски аутопсионни находки на болестта в монументалния си труд "Opera medica universa". През 1885 година Уилям Ослер представя първото цялостно описание на ендокардит на английски език. Лернер и Вайнщайн представят задълбочена дискусия за това заболяване в модерно време в своята забележителна поредица от статии „Инфекциозен ендокардит в ерата на антибиотиците“, публикувана през 1966 година в New England Journal of Medicine.

Понастоящем ендокардид може да бъде описан като инфекциозен ендокардит в ерата на интраваскуларни устройства, тъй като инфекцията на интраваскуларните линии е определена като основен рисков фактор за инфекции на кръвоносната система на Staphylococcus aureus. S aureus се превърна в основния патоген на ендокардита. С развитието си заболяването продължава да представлява значителни клинични предизвикателства. Смъртността в рамките на една година от придобиване на инфекция е почти 30%.

Класификация

Ендокардитът се е развил в няколко варианта, като го държи в списъка с болести, които не трябва да бъдат погрешно диагностицирани или пренебрегвани. Ендокардитът може да бъде разделен на следните категории:

• Вроден клапен ендокардит, остър и подостър
• Протезен клапен ендокардит, ранен и късен
• Ендокардит при интравенозна злоупотреба с наркотици

Други термини, често използвани за класифициране на типове ендокардит, включват пейсмейкърен и нозокомиален.

Класическото клинично представяне и протичане се характеризира като остър или подостър ендокардит. Безразборното използване на антибиотици и увеличаването на имуносупресирани пациенти замъгляват разграничението между тези два основни типа. Въпреки това класификацията все още има клинични предимства.

Острият вроден клапен ендокардит често включва нормални клапи и обикновено има агресивен ход. Това е бързо прогресиращо заболяване при здрави или изтощени лица. Вирулентните организми, като S. aureus и стрептококи от група В, обикновено са причинители на този тип ендокардит. Основно заболяване на структурната клапа може да не е налице.

Подострият вроден клапен ендокардит обикновено засяга само увредени клапи. Неговият ход, дори и при нелекувани пациенти, обикновено е по-индолентен от този на острата форма и може да персистера в продължение на много месеци. Алфа-хемолитичните стрептококи или ентерококи, обикновено в обстановката на основното заболяване на структурната клапа, обикновено са причинители на този тип ендокардит.

Протезен клапен ендокардит представлява 10-20% от случаите на инфекциозен ендокардит. В крайна сметка 5% от механичните и биопротезни клапи се заразяват. Механичните клапи са по-склонни да бъдат заразени в рамките на първите 3 месеца от имплантацията, а след 1 година биопротезните клапи са по-склонни да бъдат заразени. Клапите в положение на митралната клапа са по-податливи от тези в зоните на аортата.

Ранният протезен клапен ендокардит се появява в рамките на 60 дни след имплантирането на клапана. Традиционно коагулазно-отрицателните стафилококи, грам-отрицателните бацили и видовете Candida са често срещаните инфекциозни организми. Късният протезен клапен ендокардит се появява 60 или повече дни след имплантирането на клапана. Стафилококите, алфа-хемолитичните стрептококи и ентерококите са често срещаните причинители.

Епидемиология

В Съединените щати честотата на ендокардит през 2009 година е приблизително 12,7 случая на 100 000 души годишно. Коефициентът на адаптиран към възрастта болничен прием се увеличава с 2,4% годишно от 1998-2009 година. Този процент е нараснал значително от този от предходните 50 години (2-4 случая на 100 000 души годишно). Честотата на ендокардит в други страни е подобна на тази в Съединените щати. От 1998-2009 година делът на пациентите с интракардиални устройства нараства от 13,3% на 18,9%, докато делът на случаите на фона на ХИВ инфекция или злоупотреба с наркотици намалява.

Между 1998 и 2009 година средната възраст на пациентите е нараснала от 58,6 на 60,8 години. Понастоящем повече от 50% от пациентите са на възраст над 50 години. Ендокардитът е 3 пъти по-често при мъжете, отколкото при жените. Той няма расова склонност.

Етиология

Много микроорганизми могат да причинят остър и подостър ендокардит. Те обикновено са изолирани от кръвна култура. Често се използва терминът бактериален ендокардит, отразяващ факта, че повечето случаи се дължат на бактерии. Въпреки това, предпочитаният термин се превръща в инфекциозен ендокардит.

Staphylococcus aureus, последван от стрептококи от групата viridans и коагулазно отрицателните стафилококи са трите най-често срещани организма, отговорни за инфекциозния ендокардит. Други стрептококи и ентерококи също са честа причина за инфекциозен ендокардит.

Към групата на зеленеещите стрептококи са S. oralis, S. mitis, S. sanguis, S. gordonii и S. parasanguis. Основните местообитания за тези организми са устната кухина и горните дихателни пътища.

Тези бактерии присъстват в нормалната устна флора и навлизат в кръвта обикновено чрез стоматологични хирургични процедури (екстракция на зъб) или манипулации на отделителната система. Профилактиката трябва да бъде бактерицидна, а не бактериостатична.

Алфа-хемолитичните стрептококи Viridans, които присъстват в устата, са най-често изолираните микроорганизми, когато инфекцията е придобита в общността. За разлика от тях, инфекциите с кръвен поток от стафилококи често се придобиват в здравно заведение, където те могат да влязат в кръвния поток чрез процедури, които причиняват нарушаване на целостта на кожата, като хирургия, катетеризация.

Ентерококът може да навлезе в кръвообращението вследствие на нарушения в стомашно-чревния или пикочо-половия тракт. Някои организми, когато са изолирани, дават ценни улики за причината, тъй като те са склонни да бъдат специфични:

• Видове Pseudomonas, които са много устойчиви организми, които процъфтяват във вода, могат да замърсят лекарства, които са били замърсени с питейна вода. P. aeruginosa може да зарази дете чрез пункции и може да причини както ендокардит, така и септичен артрит.
• S. bovis и Clostridium septicum, които са част от естествената флора на червата, са свързани със злокачествени заболявания на дебелото черво. Когато те се представят като причинител при ендокардит, обикновено се изисква колоноскопия да се направи незабавно поради опасения относно хематогенно разпространение на бактерии от дебелото черво поради неоплазмата, разрушаваща бариерата между лумена на червата и кръвоносните съдове.
• HACEK организмите са група бактерии, които живеят върху зъбните венци и могат да се установят при хора, употребяващи интравенозни наркотици, които замърсяват иглите си със слюнка. Пациентите също могат да имат анамнеза за лоша зъбна хигиена    или съществуващо клапно заболяване.
• По-рядко съобщаваните бактерии, отговорни за така наречения „отрицателен културен ендокардит“, включват Bartonella, Chlamydia psittaci и Coxiella. Такива бактерии могат да бъдат идентифицирани чрез серология, храчка, плеврална течност и емболи и чрез верижна полимеразна реакция или секвениране на бактериална рибозомна РНК.

Публикувани са множество случаи на инфекциозен ендокардит, причинен от необичайни организми. Propionibacterium sp., които са нормална флора на кожата, са отговорни за инфекциозен ендокардит, който понякога води до смърт поради индолентния ход на тази инфекция, предизвикваща абсцес. Tropheryma whipplei е причинил ендокардит без стомашно-чревно участие. Citrobacter koseri е открит при имунокомпетентен възрастен човек. Neisseria bacilliformis е открита при пациент с бикуспидална аортна клапа.

Гъбичният ендокардит е често фатален и една от най-сериозните форми на инфекциозен ендокардит. Видовете гъби, които най-често се наблюдават при това заболяване, са:

• Candida albicans се среща като сферична или овална пъпка. Той е свързан с ендокардит при употребяващите интравенозни наркотици, пациенти с протезни клапи и имунокомпрометирани пациенти. Той образува биофилми около дебелостенни структури като протезни сърдечни клапи и допълнително колонизира и прониква в стените на ендотела. C. albicans е отговорен за 24-46% от всички случаи на ендокардит и смъртността му е 46,6–50%.
• Други гъбички, за които е доказано, че причиняват ендокардит, са Histoplasma capsulatum и Aspergillus. Aspergillus допринася за приблизително 25% от случаите. Ендокардит с Tricosporon asahii също е докладван в доклад на случая.

Рисковите фактори за инфекциозен ендокардит се основават на предпоставката, че при здрав индивид бактериемията (бактерии, навлизащи в кръвния поток) се изчиства бързо, без вредни последици. Ако обаче е повредена сърдечна клапа, бактериите могат да се прикрепят към клапата, което води до инфекциозен ендокардит. Освен това при хора с отслабена имунна система концентрацията на бактерии в кръвта може да достигне нива достатъчно високи, за да се увеличи вероятността някои да се прикрепят към клапата. Тук са изброени някои значими рискови фактори:

• Изкуствени сърдечни клапи
• Интракардиални устройства, като имплантируеми кардиовертери-дефибрилатори
• История на инфекциозен ендокардит
• Хронична ревматична болест на сърцето, която е автоимунен отговор на повторна инфекция със Streptococcus pyogenes
• Възрастово-дегенеративни клапни лезии
• Хемодиализа, медицинска процедура, която филтрира кръвта на хората с бъбречна недостатъчност
• Съществуващи условия, особено такива, които потискат имунитета. Захарният диабет, злоупотребата с алкохол, ХИВ/СПИН и интравенозна употреба на наркотици попадат в тази категория

Други фактори, които увеличават риска от развитие на инфекциозен ендокардит, са ниските нива на белите кръвни клетки, имунодефицитът или имуносупресията, злокачествеността, захарният диабет и злоупотребата с алкохол.

Патогенеза

Образуването на вегетации при остър и подостър ендокардит е многостъпален процес. Първата стъпка е увреждане на ендокарда, което може да възникне по много механизми. Най-често срещаният механизъм е нараняване от турбулентния приток на кръв от придобита или вродена интракардиална аномалия. Най-често срещаното място на такова нараняване и по този начин най-често срещаното място на образуване на растителност е на линията на затваряне на клапна повърхност, обикновено на предсърдната повърхност на атриовентрикуларните клапи или камерната повърхност на полулунните клапи. Алтернативно, интраваскуларен катетър или друго устройство може директно да абразира ендокарда. При употребяващите инжекционни наркотици директното инжектиране на замърсяващи отломки може да повреди повърхността на трикуспидалната клапа.

Увреждането на ендотела предизвиква стерилно образуване на тромби, което се получава чрез отлагане на фибрин и тромбоцити. Въпреки че механичното увреждане на ендокарда обикновено предхожда образуването на стерилен тромб, последния може да бъде предизвикан без пряка травма. Физиологичните натоварвания като състояния на свръхчувствителност, хормонални промени и голяма надморска височина също могат да предизвикат стерилна ендокардна тромбоза. Клиничните състояния, свързани с образуването на стерилни тромби при хора, включват злокачествено заболяване, ревматични заболявания и уремия.

След като има стерилен тромб, преходната бактериемия може да "посее" тромба. Бактериите се въвеждат в кръвния поток, когато телесна повърхност, която е силно колонизирана от бактерии (устна кухина, лумен на червата, пикочно-полова лигавица) е травмирана. Рутинните ежедневни дейности като дъвчене на храна и миене на зъби водят до чести ниско ниво на преходни бактериеми при здрави възрастни. Кръвоносните бактерии могат да се придържат към увредената повърхност на ендокарда. Бактериите имат различна адхезивна способност, основаваща се на характеристиките на повърхността на бактериите и факторите на вирулентност, наречени адхезини. Например, адхезивните свойства на стрептококите са свързани с количеството декстран, присъстващо в клетъчната стена на стрептокока, както и със специфични повърхностни протеини.

След като бактериите се прикрепят към ендокарда, растителността "узрява" чрез допълнително отлагане на фибрин и бактериална пролиферация. Хистологично вегетациите се състоят предимно от фибрин, тромбоцити и бактерии. Липсата на васкулатура прави проникването от фагоцитни клетки рядко.

Клинична картина

При пациенти с остър и подостър ендокардит настоящата история на заболяването е силно променлива. Симптомите обикновено са неясни, подчертават конституционните оплаквания или оплакванията могат да се фокусират върху първичните сърдечни ефекти или вторичните емболични явления. Треската и втрисането са най-честите симптоми. Анорексия, загуба на тегло, неразположение, главоболие, миалгии, нощно изпотяване, задух, кашлица или болки в ставите също са често срещани оплаквания.

Основно притеснение е разграничението между подостър и остър ендокардит. Диагнозата на подостър ендокардит е предложена от анамнеза за индолентен процес, характеризиращ се с висока температура, умора, анорексия, болки в гърба и загуба на тегло. По-рядко срещаните развития включват мозъчно-съдов инцидент или застойна сърдечна недостатъчност.

Пациентът трябва да бъде разпитан относно инвазивните процедури и употреба на наркотици, които могат да причинят бактериемията. Повечето случаи, причинена от инфекция с S. viridans, е свързана със стоматологично заболяване. Повечето случаи не са причинени от стоматологични процедури, а от преходни бактериеми, вторични за гингивит. При 85% от пациентите симптомите на ендокардит се появяват в рамките на 2 седмици след стоматологични или други процедури.

Интервалът между началото на заболяването и диагнозата е средно около 6 седмици. Фактът, че по-малко от 50% от пациентите преди това са диагностицирали основното клапно заболяване, значително ограничава ефективността на антибиотичната профилактика.

Острият ендокардит е много по-агресивно заболяване. Пациентът забелязва остро начало на високостепенна треска и втрисане и бързо начало на застойна сърдечна недостатъчност. Отново трябва да се изследва история на предхождащи процедури или употреба на наркотици.

Разграничението между тези два полярни типа ендокардит стана по-малко ясно. Прекъснатата употреба на антибиотици, насочена към лечение на неправилно диагностициран ендокардит, може да потисне растежа на бактериите в клапния тромб, което води до състояние на заглушен ендокардит. Това често се случва при нозокомиален инфекциозен ендокардит, който обикновено се проявява с елементи на синдром на сепсис (хипотония, метаболитна ацидозна треска, левкоцитоза и многоорганна недостатъчност).

Източникът на бактериемията може да бъде инфекция в друг орган (пневмония, пиелонефрит) или в централен венозен катетър. Най-често тези пациенти са в отделението за интензивно лечение. Приблизително 45% от случаите възникват при пациенти с протезни клапи. Заглушеният ендокардит поради инфекция със S. aureus може да наподобява ендокардит, който е резултат от инфекция със S. viridans.

Спленомегалия се наблюдава по-често при пациенти с продължителна подостра болест. Може да продължи дълго след успешната терапия.

Лечение

Основните цели на терапията са премахване на инфекциозния агент и справяне с усложненията на клапната инфекция. Последното включва както вътрекардиални, така и екстракардиални последствия от остър и подостър ендокардит. Някои от ефектите на заболяванията изискват хирургическа намеса. Спешната помощ трябва да се фокусира върху поставянето на правилна диагноза и стабилизиране на пациента с остро заболяване и сърдечно-съдова нестабилност. Общите мерки включват следното:

• Лечение на застойна сърдечна недостатъчност
• Подаване на кислород
• Хемодиализа (може да се наложи при пациенти с бъбречна недостатъчност)

В повечето случаи етиологичният микробен агент не е известен. За няколко часа трябва да се вземат три кръвни култури и след това може да се приложи емпирична антибиотична терапия, съобразена с историята и обстоятелствата на пациента.

Не се препоръчват специални диети за пациенти с ендокардит. Ограниченията на активността се определят от тежестта на заболяването, усложненията и наличието на значителна застойна сърдечна недостатъчност.

Леката застойна сърдечна недостатъчност в резултат на клапна недостатъчност или миокардит може да се управлява със стандартна медицинска терапия. Често това е прогресивно и въпреки постигането на микробиологично излекуване, се налага клапна хирургия.

Високодозовите антибиотици се прилагат по интравенозен път, за да се увеличи дифузията на антибиотичните молекули във вегетациите от кръвта, запълваща камерите на сърцето. Това е необходимо, тъй като нито сърдечните клапи, нито вегетацията, прилепнала към тях, се доставят от кръвоносните съдове. Обикновено антибиотиците вървят в продължение на две до шест седмици в зависимост от характеристиките на инфекцията и причинителните микроорганизми.

При остър ендокардит, поради фулминантното възпаление, емпиричната антибиотична терапия започва веднага след изтеглянето на кръвта за култура. Това обикновено включва инфузии на ванкомицин и цефтриаксон интравенозно, докато не стане наличен докладът за микробна идентификация и чувствителност с минимална инхибиторна концентрация, което позволява модифициране на антимикробната терапия, насочена към специфичния микроорганизъм. Рутинната употреба на гентамицин за лечение на ендокардит отпадна в полза поради липсата на доказателства в подкрепа на употребата му.

При подостър ендокардит, при който хемодинамичният статус на пациента обикновено е стабилен, лечението с антибиотици може да се забави, докато не се установи причинителният микроорганизъм.

Най-често срещаният организъм, отговорен за инфекциозния ендокардит, е Staphylococcus aureus, който е устойчив на пеницилин в повечето случаи. Виждат се и високи стойности на резистентност към оксацилин, в които случаи е необходимо лечение с ванкомицин.

Стрептококите от групата на Viridans и Streptococcus bovis обикновено са силно податливи на пеницилин и могат да бъдат лекувани с пеницилин или цефтриаксон.

Сравнително устойчивите щамове от стрептококи от групата на вирусани и Streptococcus bovis се лекуват с пеницилин или цефтриаксон заедно с по-кратък двуседмичен курс на аминогликозид по време на началната фаза на лечение.

Въпреки че тромбозата е ключов елемент при ендокардит, антикоагулацията с варфарин е противоречива. Всъщност данните показват, че пациентите, които са антикоагулирани, имат по-лоши резултати от тези, които не са антикоагулирани. Пациентите, които се лекуват с антикоагулация, изглежда имат по-висока честота на интрацеребрално кървене. Ако съществува установена причина за антикоагулация (дълбока венозна тромбоза, наличие на механична протезна клапа), трябва да се спазва стандартен режим на антикоагулация.