Остър и подостър инфекциозен ендокардит МКБ I33.0

› Въведение

› Епидемиология

› Етиология

› Патогенеза

› Клинична картина

› Диагноза

› Лечение

Въведение

Инфекциозният ендокардит е възпаление на ендокарда, вътрешната обвивка на сърцето, което е придружено от увреждане на клапния апарат на сърцето и ендотелиума от различни патогенни и опортюнистични микроорганизми. Въпреки че сърдечните клапи най-често участват в патологичния процес, той може да се прояви и като ендартериит (например с коарктация на аортата) или да се развие на повърхността на чужди тела (централни венозни катетри, електроди на пейсмейкъри, съдови протези и други). Засегнати са предимно митралната и аортната клапа, по-рядко трикуспидалната клапа.

Има две форми на инфекциозен ендокардит - остър (с давност по-малко от 6 седмици) и подостър (с давност над 6 седмици). Двата вида имат подобни симптоми, но са причинени от различни бактерии.

Епидемиология

Честотата на инфекциозен ендокардит е между 2 и 10 епизода на 100 000 човекогодини в повечето проучвания, базирани на населението, и до 20 епизода на 100 000 човекогодини при възрастни хора. Има приблизително 15 000 нови случая, диагностицирани всяка година в Съединените щати, и той представлява около 1 на 1000 приема в болница.

Повечето изследвания показват, че скоростта на остър и подостър инфекциозен ендокардит е стабилна във времето, въпреки че промените в диагностичните инструменти и критериите затрудняват времевите сравнения. Въпреки сравнително стабилната скорост, естеството се промени драстично през последните няколко десетилетия. Инфекциозният ендокардит е по-често свързан с инвазивни медицински процедури и старост и по-рядко се свързва с ревматична болест на сърцето. Тези епидемиологични тенденции подкрепят наблюдението, че острият ендокардит се увеличава по честота спрямо подостър и хроничен инфекциозен ендокардит. В преантибиотичната ера приблизително 20% от случаите са били остри, докато по-новите проучвания показват, че са около 33%.

Инфекциозен ендокардит е по-чест при мъжете, отколкото при жените, и е по-често срещан с увеличаване на възрастта. Средната възраст на пациентите се увеличава с течение на времето, от под 30 години в ерата преди антибиотиците до близо 60 години през 90-те години на миналия век. При възрастните хора заболяването по-често се свързва с интракардиални протезни апарати. В голямо наблюдаемо кохортно проучване инфекциозен ендокардит най-често включва само митралната клапа (приблизително 40% от пациентите), следвана от аортната клапа (36% от пациентите), последвана от мултиклапна болест. Десностранните клапи рядко са засегнати, освен сред употребяващите инжекционни наркотици.

Около 75% от пациентите, които развиват инфекциозен ендокардит, имат основни структурни сърдечни заболявания. В миналото ревматичното сърдечно заболяване с митрална стеноза е било най-често срещаният клапен дефект. Напоследък най-честите предразполагащи лезии са митрална регургитация, болестта на аортната клапа (стеноза и регургитация) и вродена болест на сърцето. Пролапсът на митралната клапа е рисков фактор, главно при наличие на регургитация.

Етиология

Бактериите, които причиняват инфекциозен ендокардит, достигат до сърцето чрез кръвообращението. Обикновено сърдечните клапи са силно устойчиви на прикрепване на бактерии и произтичаща от това инфекция. Увреждането на сърдечната клапа или чрез цикатрикси (от такива нарушения като ревматична болест на сърцето) или травма може да направи тъканта податлива на колонизация от бактерии.

Над 50% от случаите на инфекциозен ендокардит са свързани с увреждане на сърцето в резултат на ревматична треска. Други нарушения, които могат да увредят клапите, включват вродена сърдечна болест, сифилис и хирургична смяна на сърдечните клапи. Хирургичните процедури на устната кухина, на репродуктивните органи или на стомаха и червата (стомашно-чревния тракт) често носят риск от бактериемия.

Острият инфекциозен ендокардит най-често се причинява от бактерията Staphylococcus aureus. Може също да бъде причинена от стрептокок от група А и рядко от бруцели и листерии. S. aureus има тенденция да засяга митралната клапа по-често от аортната и е най-честата причина сред употребяващите инжекционни наркотици. Приблизително една трета от пациентите със стафилококов ендокардит ще имат анамнеза за предшестваща стафилококова инфекция, като симптомите на ендокардит започват в рамките на две седмици от първоначалната инфекция.

Стрептококовият ендокардит представлява около 30% от случаите на инфекциозен ендокардит. Повечето стрептококови ендокардити се причиняват от зеленеещи стрептококи, които са орална флора и включват S. mitis, S. mutans, S. salivarius, S. sanguis и групата S. intermedius (S. intermedius, S. anginosus и S. constellatus).

След стафилококи и стрептококи ентерококите са третата водеща причина за заболяването, причинявайки около 10% от случаите. Ентерококовият ендокардит има тенденция да се наблюдава при по-възрастни мъже с много коморбидни медицински състояния. Той по-рядко свързан с емболични събития, причинени от други организми.

Грам-отрицателните бактерии представляват приблизително 5% от диагнозата инфекциозен ендокардит. Те могат да бъдат разделени на HACEK и не-HACEK. Съкращението "HACEK" означава Hemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella и Kingella.

Подострият инфекциозен ендокардит обикновено се причинява от стрептококови бактерии и представлява близо две трети от съобщените случаи на инфекциозен ендокардит. Подострият инфекциозен ендокардит обикновено засяга увредените клапи след предшестваща стоматологична, генитална или урологична процедура. Симптомите обикновено започват в рамките на две седмици след процедурата, но диагнозата често се забавя. Предишна анамнеза за сърдечно заболяване е налице при приблизително 80% от хората с подостър бактериален ендокардит.

Предразполагащи причини за възникването на инфекциозен ендокардит могат да бъдат:

1. Предшестващи структурни увреждания на сърцето:

• пролапс на митралната клапа
• ревматични клапни пороци
• клапни протези
• вродени сърдечни заболявания
• временен или постоянен пейсмейкър

2. Стоматологични процедури - вадене на зъби, възпаление на венците, дентални операции и други

3. Диагностични или лечебни процедури на горните дихателни пътища:

• премахване на сливици
• интубация
• оглед на бронхиалното дърво (бронхоскопия) и други

4. Урологични, гинекологични и други операции

5. Венозни манипулации и интравенозно впръскване на наркотици

Индивидуалната степен на имунна защита, вирулентността на причинителите и интактността на ендотела са определящите фактори за появата на инфекциозния ендокардит. Отслабващи имунната защита състояния (хронична супресивна терапия, чернодробна цироза, хронична хемодиализа, злоупотреба с дрога и хроничен алкохолизъм, недоимъчно хранене) в значителна степен благоприятстват възникването и по-тежкия ход на протичане на заболяването. Пациенти с преживян ендокардит са склонни към рецидиви.

Патогенеза

Специфичен морфологичен субстрат е вегетацията - аморфна маса, състояща се от фибрин, тромбоцити, еритроцити и ядро от микроорганизми и възпалителни клетки. Предилекционно се засягат сърдечните клапи - аортна и митрална, но процесът може да засегне и трикуспидалната и пулмоналната клапи, септален дефект, поддържащите клапни структури, както и пристенния ендокард.

С образуването на вегетациите настъпват деструктивни процеси на подлежащите структури. Според вида на инфекциозния причинител и активността на заболяването процесът може да ангажира както клапите на сърцето, така и поддържащите клапни структури и пристенния ендокард. Като последица могат да настъпят перфорации на клапни платна, руптура на хорди, образуване на фистули, паравалвуларни и миокардни абсцеси с придружаващ гноен перикардит и клинична изява на проводни нарушения и сърдечни аритмии. Поради меката и рехава структура на вегетациите те могат лесно да емболизират в големия кръг на кръвообращението или белия дроб.

Образуването на вегетации е многостъпален процес. Първата стъпка е увреждане на ендокарда, което може да възникне по много механизми. Най-често срещаният механизъм е нарушен турбулентен кръвен поток от придобита или вродена интракардиална аномалия. Най-често срещаното място на увреждане и по този начин най-често срещаното място на образуване на вегетации е на линията на затваряне на клапната повърхност, обикновено на предсърдната повърхност на атриовентрикуларните клапи или камерната повърхност на полулунните клапи. Алтернативно, интраваскуларен катетър или друго устройство може директно да увреди ендокарда.

Увреждането на ендотела предизвиква образуване на тромби, което се получава чрез отлагане на фибрин и тромбоцити. Въпреки че механичното увреждане на ендокарда обикновено предхожда образуването на тромб, тромбообразуването може да бъде предизвикано без пряка травма. Физиологичните натоварвания като състояния на свръхчувствителност, хормонални промени и голяма надморска височина също могат да предизвикат ендокардна тромбоза.

Тромбът, който се образува върху увредения ендотел, съдържа големи количества фибриноген - фибрин, фибронектин, плазмени протеини и тромбоцитни протеини. Бактериите се свързват с тези структури и колонизират по време на преходна бактериемия.

Бактериите имат различна адхезивна способност, основаваща се на характеристиките на повърхността на бактериите и факторите на вирулентност, наречени адхезини. Например, адхезивните свойства на зеленеещите стрептококи са свързани с количеството декстран, присъстващо в клетъчната стена на стрептокока, както и със специфични повърхностни протеини.

След като бактериите се прикрепят към ендокарда, вегетацията нараства чрез допълнително отлагане на фибрин и бактериална пролиферация. Хистологично вегетациите се състоят предимно от фибрин, тромбоцити и бактерии. Липсата на васкулатура прави проникването от фагоцитни клетки почти невъзможно.

Клинична картина

Инфекциозният ендокардит се изявява през първите 1-2 седмици след възникването на бактериемия в организма. Критериите за разделянето на инфекциозния ендокардит на остър и подостър не са строго дефинирани, но е факт различната честота на изява на отделните клинични симптоми най-често в пряка зависимост от вида на изолирания етиологичен причинител. Началото е нехарактерно и многообразно. Болните се оплакват от общо неразположение, адинамия, поява на субфебрилитет, обилно потене, липса на апетит, нерядко болка в ставите и главата.

Понякога заболяването има внезапно начало, с висока температура, втрисане, обилни изпотявания, тежка интоксикация. В хода на заболяването се изявява лек анемичен синдром, спленомегалия, факултативно различни кожни промени. Към тях се причисляват петехии по конюнктивите и небцето, възлите на Ослер (възли с големина на грахово зърно, болезнени, със синкава оцветка, най-често по възглавничките на пръстите, изява на васкулит), лезии на Janeway (неболезнени, хеморагично обагрени ефлоресценции, изява на бактериален микроемболизъм), петна на Roth (малки хеморагии в ретината), подкожни хеморагии (неспецифични), бледосива оцветка на кожата.

Изображение: emcrit.org

Подострият инфекциозен ендокардит прогресира по-бавно от острия инфекциозен ендокардит. Наред с общите симптоми може да има кашлица или болка в гърдите, корема, пръстите на ръцете и краката. Може да има усещане за убождане, изтръпване или пълзене по кожата (парестезия). Възможно е също така да се наблюдава ускорен пулс (тахикардия).

Сърдечните шумове са характерен физикален белег при болните с остър и подостър инфекциозен ендокардит. Установяването на новопоявил се регургитационен шум или отчетливо променил своята характеристика предшестващ шум не са задължителна находка, но появата им предполага остро настъпила клапна деструкция, следствие на инфекция с високо патогенен микроорганизъм. Възможните усложнения в хода на заболяването възникват вследствие на локално разширение на инфекцията, системна емболизация или сепсис. Развитието на процеса води до клапна деструкция с последваща клапна инсуфициенция, образуване на паравалвуларни абсцеси. В отделни случаи се установява съпътстващ миокардит и по-рядко перикардит.

Диагноза

Диагнозата на остър и подостър инфекциозен ендокардит не може да бъде поставена само по клинични признаци, тъй като началните симптоми са често неспецифични. Понякога първите изяви са усложненията на заболяването. Съществуват някои клинични критерии, които могат да се използват за поставяне на диагнозата (критерии по Reyn):

• позитивни хемокултури
• клинични белези за остър ендокардит
• предразполагащи сърдечни заболявания
• съдови явления или системни емболии
• фебрилен синдром

Позитивните хемокултури са основен критерий за диагнозата на инфекциозния ендокардит. Бактериемията е постоянна, което предполага възможността за вземането на кръвни култури по всяко време, независимо от денонощната крива на температурата. Артериалната кръв няма преимущество пред обичайно взетите кръвни проби чрез венепункция. Фебрилен синдром при пациенти с или без предразполагащи сърдечни заболявания, независимо от наличието на клинични и физикални констелации за инфекциозен ендокардит, прави диагнозата вероятна. За потвърждение е необходимо изолиране на микробиологичен причинител, при вземане под внимание на възможно съпътстващо инфекциозно огнище. Лабораторната диагностика е неспецифична. С развитието на ехокардиографията се потвърди високата чувствителност на метода и решаващото му значение за диагнозата на инфекциозния ендокардит. През 1994 година бяха формирани нови критерии (Duke), които са съществено по-чувствителни от чисто клинично ориентираните Reyn-критерии, без при това да се намалява тяхната специфичност.

Критерии на Duke за диагноза на инфекциозния ендокардит

Сигурен инфекциозен ендокардит

1. Патоморфологични и микробиологични критерии

• Микроорганизми: доказани с хемокултури или хистология във вегетация, септичен ембол или интракардиален абсцес
• Патологични лезии: вегетации или интракардиален абсцес с хистологично потвърдени белези на активен ендокардит

2. Клинични критерии

• два основни критерия
• един основен и три допълнителни критерии
• пет допълнителни критерии

Вероятен инфекциозен ендокардит

Критерии, които не потвърждават, но и не изключват възможността да се касае за инфекциозен ендокардит:

• Изключване на инфекциозен ендокардит
• Ясна алтернативна диагноза за изява на инфекциозния ендокардит
• Отзвучали симптоми на инфекциозен ендокардит след проведена антибиотична терапия в продължение на 4 или по-малко дни
• Липсваща патологична находка за инфекциозен ендокардит при хирургична интервенция или аутопсия с проведена антибиотична терапия 4 или по-малко дни

Клинични критерии за инфекциозен ендокардит по схемата на Duke

Основни критерии

1. Положителни хемокултури

2. Типични микроорганизми за инфекциозен ендокардит изолирани от 2 отделни хемокултури

• Str. viridans, S.bovis, HACEK групата
• Staph. aureus или Enterococcus при отсъствие на първично огнище

3. Персистиращи позитивни хемокултури с вероятен етиологичен причинител на инфекциозен ендокардит от:

• хемокултури, взети на интервал по-голям от 12 часа
• хемокултури, три или повече, от най-малко четири отделни проби, при което първата и последната са с най-малко едночасова отдалеченост

4. Белези за засягане на ендокарда

5. Позитивна ехокардиография за инфекциозен ендокардит

• осцилираща интракардиална маса, ангажираща клапа или поддържащия апарат, при липса на алтернативен анатомичен вариант за обяснение
• интракардиален абсцес
• новопоявила се дехисценция на клапна протеза или
• новопоявила се клапна инсуфициенция

Допълнителни критерии

1. Наличие на предразполагащо развитието на ИЕ сърдечно заболяване или установена венозна употреба на наркотици

2. Температура над 38 градуса по Целзий

3. Съдови прояви - артериални емболии, септични белодробни инфаркти, микотични аневризми, конюнктивални хеморагии, Janeway лезии

4. Имунологични прояви, гломерулонефрит, възли на Ослер, петна на Рот

5. Ехокардиография - критерии насочващи за инфекциозен ендокардит, извън основните

6. Микробиология - позитивна хемокултура непокриваща изискванията за основен критерий или положителна серодиагностика за консистентен с инфекциозен ендокардит

Лечение

Лечението на инфекциозния ендокардит е основно медикаментозно и се базира на правилния избор на антибиотик, адаптиран към изолирания микробиологично щам и локализацията на ендокардита (нативна клапа или клапна протеза). Принципи на антибиотичната терапия при ендокардит:

• Лечението трябва да започне възможно най-рано, да бъде продължително и адаптирано към изолирания щам
• Антибиотикът трябва да притежава бактерициден ефект
• Да се вземат най-малко 3 хемокултури за етиологична диагноза преди започване на лечението, на интервал минимум от 30 минути
• При остро протичане терапията не трябва да се отлага повече от 2-3 часа
• Антибиотикът да се адаптира към състоянието на пациента (тегло, възраст, бъбречна функция, съпътстващи заболявания)
• Парентерален път на апликация

Тъй като специфичните процедури крият риск от въвеждане на бактерии в кръвообращението, за определени хора се осигурява превантивна (профилактична) антибиотична терапия - например такива с известни аномалии на сърдечната клапа, вродени сърдечни дефекти или изкуствени сърдечни клапи - преди да се подложат на някакви хирургични, стоматологични или инвазивни диагностични процедури. Ето защо се препоръчва хората с такива рискови фактори за инфекциозен ендокардит да информират своите лекари, зъболекари или други здравни специалисти, преди да се подложат на такива процедури.

Без бързо, подходящо лечение, инфекциозният ендокардит може да доведе до животозастрашаващи усложнения. По този начин ранната диагноза и агресивната терапия са от решаващо значение за успешното лечение. Терапевтичните мерки обикновено включват вливане на високи дози подходящи антибиотични лекарства. Такава терапия често е необходима за приблизително две до четири седмици или в някои случаи до шест или осем седмици. Използваните специфични лекарства или комбинации от лекарства могат да зависят от бактерията, отговорна за инфекцията, и от други фактори (например, устойчивост на бактериален щам към определени антибиотици). Такива лекарствени или лекарствени комбинирани терапии могат да включват антибиотиците пеницилин, стрептомицин, гентамицин, ванкомицин, оксацилин или цефтриаксон, ампицилин или антибактериалните лекарства нафцилин и рифампин. При някои пациенти такава терапия не е достатъчна за овладяване на инфекцията, особено за тези с протезен клапен ендокардит. В такива случаи може да се наложи хирургична намеса. Допълнителното лечение е симптоматично и поддържащо.

Заглавно изображение: CCO Public domain