Хидронефроза с обструкция на уретеропелвикалното съединение МКБ N13.0

› Въведение

› Причини

› Патофизиология

› Клинична картина

› Диагноза 

› Лечение

Въведение

Задръжката на уринния поток, в резултат на притискане на уретера на ниво излизането му от бъбречното легенче се нарича хидронефроза с обструкция на уретеропелвикалното съединение. Това състояние се наблюдава сравнително рядко, но може да доведе до тежки последствия.

При обструкцията настъпва задръжка на урина и разширяване на пикочните пътища и нарушаване на нормалното и пълноценно функциониране на отделителната система. 

Хидронефрозата се определя като дилатация и разтягане на бъбречната събирателна система на единия или двата бъбрека поради запушване и невъзможност за изтичането на урина дистално от бъбречното легенче (т.е. уретер, пикочен мехур и уретра). Разширяването на уретера поради запушване на изтичането на урина се нарича хидроуретер.

Причини

Етиологията за развитието на хидронефроза с обструкция на уретеропелвикалното съединение е разнообразна:

При деца

Обструкция на уретеропелвикалното съединение при деца

Обструкцията на уретеропелвикалното съединение е запушване в областта, която свързва бъбречното легенче (част от бъбрека) с една от тръбите (уретери), които придвижват урината към пикочния мехур. Обикновено се случва, когато бебето все още расте в утробата. Това се нарича вродено състояние (налично от раждането).

През повечето време запушването се причинява, когато връзката между уретера и бъбречното легенче се стеснява. Това води до натрупване на урина, което уврежда бъбрека.

Състоянието може да бъде причинено и когато кръвоносен съд е разположен в неправилна позиция над уретера.

Обструкцията на уретеропелвикалното съединение е най-често диагностицираната причина за обструкция на пикочните пътища при деца. Сега често се диагностицира по време на пренатални ултразвукови изследвания. В някои случаи състоянието не се наблюдава до раждането.

При възрастни

• Конкремент при нефролитиаза
• Кръвен съсирек
• Тумор на уретера
• Увеличени лимфни възли
• Оперативна интервенция в близост
• Следоперативна/възпалителна/исхемична стриктура
• Фиброепителни полипи
• Фибротични сраствания
• Злокачествени заболявания
• Травма 
• Вродена стеноза на уретера и други

Патофизиология

В резултат на обструкцията на уретера настъпва задръжка на урината и дилатация на горните пикочни пътища и бъбречното легенче, повишава се налягането и пиелокаликсната система е принудена да работи срещу съпротивление.Така се  затруднява и гломерулната филтрация. Задържаната урина създава предпоставка за инфектиране и развиване на пионефроза - тежко състояние, най-често завършващо със сепсис и летален изход. 

Ако обструкцията не бъде облекчена, това може да доведе до  на фибротични измненения на бъбречния паренхим и трайно увреждане на бъбреците с компрометиране на гломерулната и тубулната функция. Следователно хидронефрозата може да се счита за остра, ако бъбречната функция се възстанови напълно след облекчаване на обструкцията.

За разлика от това, бъбречната функция не се възстановява при хронична хидронефроза дори след облекчаване на обструкцията. Продължителната обструкция причинява трайно разширение на събирателна система, компресия на папилите и изтъняване на паренхима, което в крайна сметка води до кортикална атрофия и тубулоинтерстициална фиброза. Нарушаването на натриевата реабсорбция, нарушаването на подкисляването на урината, водещо до  метаболитна ацидоза, и способността за концентриране на урината са някои от наблюдаваните последствия.

Клинична картина

Клиничната изява на хидронефроза с обструкция на уретеропелвикалното съединение протича с болка в кръста, ирадиираща към ингвиналната област. Болката може да е непостоянна и някои пациенти забелязват усилване на болката, когато пият алкохол, кафе или повече течности. Болката понякога може да бъде в предната част на корема и може да излъчва надолу към слабините.

Други симптоми са често уриниране или обратното олигурия, поява на кръв в урината, гадене, повръщане, висока температура и други. 

Симптомите при вродената форма са същите, като характерните симптоми за тази възраст са смущение в растежа на пациента и по-често възникващи бъбречни инфекции.

Диагноза

В днешно време, благодарение на широкото използване на майчини и пренатални ултразвукови изследвания, вродената обструкция на уретеропелвикалното съединение се диагностицира много рано. По време на бременността чрез ехография на органите на плода, специалисти по акушерство и гинекология и фетална морфология могат да установят наличието на бъбречна или друга патология у развиващия се плод.

При възрастни и по-големи деца диагнозата хидронефроза с обструкция на уретеропелвикалното съединение се поставя въз основа на клиничната картина, образните и лабораторни изследвания.

• Уринен анализ - нужно е да се провери количеството на урината, нейният седимент (може да се наблюдава левкоцитурия и еритроцитурия), относителното и тегло.
• Урокултура - трябва да се вземе и сутрешна порция стерилна урина за изследване на урокултура. При това изследване се доказва наличието на бактерии в урината, определя се видът им и антибиотичната им чувствителност.
• Кръвни изследвания - от кръвните изследвания се проследява ПКК, ДКК (диференциална кръвна картина), нивото на електролитите, АКР (алкално-киселинно равновесие), серумните урея и креатинин, пикочна киселина.
• Използват се ехография на бъбреци, нативна рентгенография (за установяване на рентгено-позитивни камъни), КАТ (компютърно-аксиална томография), екскреторна урография (рентгеново-контрастно изследване на пикочните пътища) и други. При направата им се установява дилатация на пикочните пътища, изтънен бъбречен паренхим, открива се причината за обструкцията.
• Екскреторната урография е един от най-надеждните методи за доказване на обструкция и определяне на нейното ниво. Представлява контрастно рентгеново изследване, което се прави с цел да се визуализират всички части на отделителната система, които при обикновено рентгеново изследване не могат да бъдат визуализирани.  Екскреторната урография се основава на способността на бъбрека да отделя водоразтворимото йодно контрастно вещество в резултат на което се получават снимки на бъбреците и пикочния тракт.

Лечение

Повечето случаи на хидронефроза с обструкция на уретеропелвикалното съединение всъщност не изискват операция и се решават сами. Въпреки това, ако пациентите се отплакват от болка, повтарящи се инфекции, признаци на влошена бъбречна функция или увеличаващ се оток, може да се наложи операция, наречена пиелопластика, за да се предотврати увреждане на бъбреците и да се коригира запушването. Може да се постави временен или постоянен уретрален стент.

Стандартът за лечение при повечето деца над две години е тази операция да се извърши лапароскопски.

Традиционното лечение на обструкция на уретеропелвикалното съединение е отворена операция за изрязване на областта на фибротичната тъкан и повторно свързване на уретера с бъбрека. През последните няколко години бяха разработени по-нови, по-малко инвазивни възможности за лечение.

Ендопиелотомията е процедура, чрез която телескоп или балон с електрически проводник върху него се прекарва до нивото на бъбрека. След това фибротичната тъкан се разрязва отвътре. Тези процедури могат да се извършват за кратък период от време амбулаторно с минимална анестезия и с много по-кратко възстановяване, отколкото при отворена хирургия. Пациентите остават с временна вътрешна тръба (стент) за четири до шест седмици. Степента на радиографски успех при тези процедури е с 15%-20% по-ниска от тази, която се получава при отворена хирургия. Освен това, 40% от пациентите могат да имат значителна постоянна болка след процедурата.

Лапароскопската пиелопластика е разработена, за да даде същата висока успеваемост, получена при отворена пиелопластика, като същевременно намалява заболеваемостта. Вътрешната процедура се извършва по същия начин като отворената операция, без да е необходим голям разрез. Следоперативната болка е по-малка, възстановяването е значително по-бързо и белезите са минимални в сравнение с отворената операция. Процедурата изисква обща анестезия и хоспитализация. Необходим е и вътрешен стент за четири седмици. Успехът при тази процедура е същият като при отворена хирургия (>95%).

Снимки: freepik.com