Лапароскопска хирургия

› Въведение

› Начин на изпълнение

› Предимства

› Недостатъци

› Рискове

› Основни интервенции

› Роботизирана хирургия

Въведение

Лапароскопската хирургия съществува още от 60-те години на миналия век, като е била основно използвана като диагностична процедура. Пионерът на лапароскопията Курт Сем променя от диагностична в хирургична процедура в началото на 80-те години на миналия век и оттогава тя се превръща в често прилагана техника за широко поле от показания. Процедурата дори е въведена като златен стандарт за много хирургични процедури, като някои от най-често срещаните са гинекологични и на гастроинтестиналния тракт (отстраняване на жлъчен мехур).

С напредване на времето се наблюдават значителни подобрения в хирургичното обучение на специалистите. Използваните хирургични техники, разработването на инструменти. По този начин всичките тези фактори направиха лапароскопската хирургия безопасна и осъществима в различни области на медицината.

Лапароскопската хирургия е наричана още минимално инвазивна хирургия, която се различава съществено от обикновените отворени операции. Съпоставени една с друга и при двата вида хирургични техники се наблюдават както предимства, така и недостатъци. Сред основните предимства, които предоставя минимално инвазивната хирургия са намалена болка в следоперативния период, както и много по-бързо възстановяване на пациентите. Именно тези два фактори са допринесли за развитието на този вид хирургия и масовото и използване в наши дни.

Начин на изпълнение

За разлика от отворената хирургия, при която обикновено хирургът прави разрез с големина от 4 до 15 сантиметра, при лапароскопска хирургия коремните разрези не са по-големи от 1 сантиметър. Те се използват за въвеждането на специалните инструменти, както и самият лапароскоп за оглед на оперативното поле и извършване на различни интервенции.

Лапароскопът представлява дълга метална тръба, към която е прикрепена оптична кабелна система, свързана към "студен" източник на светлина (халоген или ксенон), за да осветява оперативното поле. Лапароскопът се въвежда през 5мм или 10мм канюла или троакар. Тъй като, обикновено коремната кухина е херметично затворена и коремните мускули плътно прилягат към подлежащите органи, се прави инсуфлация с газ (въглероден диоксид). Важна характеристика на въглеродния диоксид е, че той е незапалим, тъй като обикновено се използват електрохирургични инструменти при самите лапароскопски процедури. Самата инсуфлация с газ става с помощта на иглата на Верес (специална игла, която се въвежда в коремната кухина за инсуфлиране) или директно от троакара.

Всички тези способи помагат за ясното визуализиране на коремната кухина и всичките органи от гастроинтестинален тракт и репродуктивната система. В зависимост от вида на патологичното състояние, при което ще се изпълнява лапароскопията, се различават и различните достъпи, разрези и поставянето на самите троакари.

По време на самата процедура се различават две позиции на пациентите, които се определят от вида на самата операция:

• Тренделенбург
• Фоулер

Тези позиции оказват влияние върху сърдечно-белодробната функция на пациентите. В позиция Тренделенбург, където краката на пациента се поставят по-високо от главата, се наблюдава увеличаване на преднатоварването поради увеличено връщане на кръв от долните крайници. Това положение се използва основно за изместване на органите, които могат да пречат за визуализиране на най-често черен дроб и жлъчен мехур. Положението Фоулер е обратно на Тренделенбург, и при него има тенденция за значително подобрение на белодробната функция, тъй като има каудално изместване на органите и освобождаване на налягането върху диафрагмата. Също така тази позиция води до намаление на преднатоварването на сърцето, което рефлекторно се изразява с артериална хипотония (понижаване на кръвното налягане).

Предимства

Лапароскопската хирургия има редица предимства в сравнение с отворената хирургия. Те включват:

• По-малка кръвозагуба, което намалява шанса за кръвопреливане.
• По-малък разрез, което намалява болката и води до по-малки следоперативни белези.
• По-бързо възстановяване
• По-малко болка, което води до по-малка необходимост от прилагане на различни обезболяващи медикаменти.
• Използване на регионална анестезия (спинална или епидурална анестезия).
• По-малък престой в болничното заведение и по-бързо връщане в ежедневието.
• Намалено излагане на вътрешните органи на външни замърсители, като по този начин се намалява рискът от инфекции.

Недостатъци

Въпреки множеството предимства на лапароскопска хирургия, съществуват и някои недостатъци, сред които са:

• Лапароскопската хирургия е много по-трудна за изпълнение, отколкото отворената.
• Хирургът има ограничен обхват на движение на мястото на операцията.
• Лошо възприемане на дълбочината на оперативното поле поради предоставеният плосък образ върху екрана.
• Лапароскопската хирургия изисква пневмоперитонеум (въздух в коремната кухина), което според някои литературни източници, е вредно за пациентите.
• Хирурзите използват инструменти за взаимодействие с тъканта, вместо да манипулират директно с ръцете си. Това води до невъзможност за преценка на силата, която трябва да се прилага към тъканта. Също така е намалено и тактилното усещане, което е важен диагностичен инструмент, особено за определяне границите на тумор.
• Крайните точки на инструмента се движат в посока, обратна на ръцете на хирурга поради точката на завъртане. Това се нарича ефект на опорната точка.

Рискове

Както всяка една процедура, лапароскопската хирургия крие своите рискове. Сред тях са:

• Нараняване на органи и тъкани в коремната кухина при поставянето на троакарите. Особено рисков момент в лапароскопските интервенции е вкарването на първия троакар, което обикновено се извършва на сляпо. По този начин могат да възникнат различни усложнения. Сред някои от травмите са хематом на коремната стена, пъпна херния, засягане на кръвоносни съдове, перфорация на дебело или тънко черво. Този риск се увеличава при пациенти с нисък индекс на телесна маса или с анамнестични данни за предишна коремна операция. Съдовите наранявания могат да доведат до кръвоизлив, който може да бъде животозастрашаващ. Травмите на червата могат да доведат до перитонит (генерализирана инфекция на коремната кухина).
• Ятрогенно разпространение на рак при онкологични лапароскопски процедури. Риск за ятрогенно разпространение съществува при пациенти с перитонеална карциноматоза. За намаляване на това разпространение се използват различни мерки.
• Получаване на електрически изгаряния. Една основна част от лапароскопската хирургия е работа с електрокоагулация, при което винаги има риск за пациента. Получените наранявания могат да доведат до перфорация на органи, а също и до перитонит.
• Риск от хипотермия. Около 20% от пациентите претърпяват хипотермия (понижаване на телесната температура) поради повишената експозиция на студени, сухи газове по време на самата интервенция.
• Следоперативна болка от натиска върху диафрагмата. Инсуфлираният въглероден диоксид под определено налягане води до натиск върху диафрагмата. Това от своя страна може да доведе до дразнене на диафрагмалния нерв (nervus phrenicus). В 80% от оперираните жени се съобщава за преходна болка, която се разпространява до раменния пояс поради тази причина.
• Риск от адхезии (сраствания). Както при отворената, така и при лапароскопската хирургия основен проблем е образуването на постоперативни сраствания. Дори данните за предходна коремна операция могат да бъдат контраиндикация за предстояща лапароскопска интервенция.

Основни лапароскопски интервенции

През последното десетилетие лапароскопска хирургия е широко приета като основен метод за различни патологични състояния. Сред някои от тях са:

• Холецистектомия (отстраняване на жлъчен мехур) при възпаление или калкулоза
• Апендектомия (отстраняване на апендикс) при възпаление
• Ендометриоза (наличие на ектопично огнище ендометриум извън матката)
• Нараняване на паренхимни коремни органи (черен дроб, слезка)
• Онкологични интервенции при засягане на коремни органи
• Кистични изменения

Роботизирана хирургия

С напредване на медицината са въведени много методи и интервенции, с които значително да се подобри възстановяването и да се намали рискът от усложнения. Една от бъдещите насоки на минимално инвазивната хирургия е роботизираната хирургия. При нея самите хирургични инструменти представляват механичните ръце на робот, който се управлява от хирург. Хирургът управлява робота с помощта на специална машина. Той гледа през монитор, който е с триизмерен образ и с висока разделителна способност. Това прави роботизираната хирургия много прецизна, но за съжаление не се прилага на много места в България.

Изображения: freepik.com