Изобилен (redundant) препуциум, фимоза и парафимоза МКБ N47

Болестите на мъжката полова система показват различна честота, особености и протичане, като могат да засегнат представители от всички възрастови групи. Някои от заболяванията са по-характерни при новородени и малки деца, докато други се описват предимно при полово активните представители.

Познаването на уврежданията подпомага бързото диагностициране на процеса и съответно назначаване на ефективно и целенасочено лечение, минимизирайки рисковете от поява на различни по вид и тежест усложнения.

Изобилен (redundant) препуциум, фимоза и парафимоза представляват три различни заболявания, протичащи идентично и изискващи сходен терапевтичен подход. Показват относително висока честота, като са по-характерни за новородени, малки деца, юноши и млади мъже.

Изобилен (redundant) препуциум, фимоза и парафимоза: етиология, рискови фактори, особености

В нормално, отпуснато състояние, главичката на половия член е покрита от лесно подвижна, тънка кожа, наречена препуциум. Препуциумът е кожна гънка, която при ерекция, придърпвайки се назад, се изглажда и позволява свободното увеличаване размерите на пениса.

Фимозата представлява състояние, при което отворът на препуциума е стеснен и не позволява свободно да се открие главичката на половия член. Парафимозата обикновено се развива при лица с фимоза като усложнение на състоянието (получава се когато след заголване главата на половия член, стесненият участък не позволява кожната гънка да се върне обратно и последната се заклещва), а изобилен препуциум е налице след определени оперативни интервенции, чести инфекции и други, довели до разрастване на тъканта.

Все още не са напълно изяснени причините и етиологичните фактори, водещи до развитието на фимоза, съответно и на парафимоза, но най-често се обсъжда въздействието на следните:

• възпаление или инфекция: при чести инфекции и възпаление на половия член (баланит или баланопостит) при момчета, които не са обрязани, може да се развие фимоза
• груба манипулация: грубото заголване на препуциума може да доведе вследствие на многократни микротравми до развитие на фимоза
• травма на препуциума: травмирането на препуциума при полов контакт, мастурбация или друг вид травма може да доведе до развитие на фимоза
• кожни проблеми: някои кожни заболявания, като например екзема, псориазис, лихен планус и други могат да съдействат за развитието на заболяването при засягане от дерматологичния проблем на препуциума
• подлежащи системни заболявания: при предавани по полов път инфекции (хламидия, гонорея, ХИВ, СПИН, урогенитална трихомониаза), захарен диабет и други рискът от засягане на половия член нараства значително, което увеличава и рисковете от развитие на фимоза

Фимозата може да се дължи на вътреутробни причини и да се наблюдава при раждането, като се счита, че до третата година състоянието се самоограничава и не налага лечение. По данни от различни източници при над 90 процента от момчетата на възраст от три години се наблюдава нормализиране на състоянието. В пубертета рискът от развитие на фимоза нараства значително във връзка с промените, които настъпват при половото съзряване, половите контакти, мастурбацията.

Към изобилен (redundant) препуциум, фимоза и парафимоза се включват следните състояния и характерните за тях особености:

• вродена фимоза (физиологична фимоза): нормално през първата година след раждането при повечето момчета главичката на пениса не може да се оголва. Това се дължи на епително срастване между вътрешния лист на препуциума и главата на члена, състояние, известно още като физиологична фимоза. Вродената фимоза се дължи на дълъг препуциум и циркулярно стеснение на отвора. Препуциумът е прилепнал към главичката на пениса, но отворът е еластичен и мек и не се наблюдават нарушения и пречки за нормалното уриниране. Обикновено състоянието не изисква медицинска намеса, като след консултация със специалист (педиатър), последният ще ви даде насоки относно ежедневната грижа за препуциума
• придобита фимоза: придобитата фимоза е състояние, което се наблюдава обикновено в по-зряла възраст, най-често при лица, които са имали заболявания (инфекции, възпаление, травма, оперативна интервенция) на половия член. При тази форма, за разлика от физиологичната фимоза, препуциумът става твърд и може да пречи на нормалното уриниране, да предизвика болка при ерекция и други характерни за състоянието прояви
• парафимоза: парафимозата е спешно състояние в урологията. Получава се при болни с фимоза, когато главата на пениса се оголи насилствено, тесният отвор на препуциума се изтегли зад коронарната бразда на пениса и не може да се върне обратно. Образувалият се пръстен притиска половия член и смущава кръвната циркулация. От застоя се получава бързо увеличаващ се оток на главата и препуциума, който още повече затруднява обратното му връщане и създава предпоставки за развитие на различни по вид усложнения (например развитие на гангрена, атрофични промени, некроза и други)
• изобилен (redundant) препуциум: при това състояние кожната гънка е твърде дълга и напълно покрива главата на половия член, като създава предпоставки за натрупване на смегма, възпалителни процеси, инфекции, причинявайки характерни клинични прояви и налагайки оперативно лечение в масовия случай

Състоянията обикновено лесно се различават едно от друго, въпреки някои идентични белези в клиничното протичане и физикалните находки, а дефинитивното лечение обикновено е оперативно.

Изобилен (redundant) препуциум, фимоза и парафимоза: характерни симптоми

Клиничното протичане при фимоза, парафимоза и изобилен препуциум показва известна вариабилност при отделните пациенти, в зависимост от тяхната възраст, наличието на чести инфекции на урогениталния тракт, общото здравословно състояние и редица други фактори.

При физиологичната фимоза обикновено липсват сериозни симптоми, като клинична изява е налице в случаите, при които отворът е много тесен и се затруднява уринирането, във връзка с което уринирането се удължава като времетраене, струята става много тънка. Възможно е издуване на главичката на пениса при уриниране, подобно на мехур.

Продължителното, затруднено уриниране, дължащо се на тежкостепенна фимоза, може да предизвика изменения в пикочния мехур и горните пикочни пътища, обструктивни уропатии на долните пътища и редица други усложнения, поради което се препоръчва своевременна консултация със специалист при съмнения за тежкостепенна фимоза.

При възрастни състоянието може да доведе до зачервяване, подуване, болка, болезнена ерекция, микционни нарушения.

Застоят на смегмата и урината благоприятстват развитието на патогенни микроорганизми и стават причина за често рецидивиращ хроничен баланопостит, който може да предизвика възпаление на пикочния мехур (цистит).

В тези усложнени случаи общото състояние на пациента се влошава, като е налице фебрилитет (повишава се температурата), смущенията в уринирането се засилват.

При често рецидивиране на уроинфекцията и неправилно лечение се повишава рискът от развитие на възходящ пиелонефрит (възпаление на чашките и легенчето на бъбрека).

Придобитата фимоза често създава затруднения в половия живот, тъй като цикатриалната тъкан при полов акт често се разкъсва около фимозния пръстен. Получават се малки болезнени фисури, които леко кървят. Фимозата, протичаща продължително време без съответното лечение, създава благоприятна среда за развитие на рак на пениса, като многобройни проучвания в областта показват пряка асоциация между двете състояния.

Фимозата сама по себе си крие риск от развитие на парафимоза, причинена от насилственото оголване на главата на половия член.

При парафимоза е налице силна, остра, внезапна болка в областта на главата на пениса.

Опитите за репозиция на препуциума през главичката на пениса остават безуспешни. Получава се оток на главата на пениса и препуциума, а впоследствие се развива цианоза на главичката в резултат от нарушеното локално кръвообращение.

Зад коронарната бразда на половия член се появява дълбока бразда, дължаща се на притискащия фимозен пръстен. При ненавременно лечение се прибавя възпалителен процес, появяват се и малки мехурчета. Впоследствие настъпва некроза на пръстена и главата на пениса, развиват се тежки и необратимо нарушения.

При изобилен препуциум основните симптоми са свързани с прекомерно големите размери на препуциума, което може да доведе до затруднения, болка, намалена чувствителност и други прояви при полов акт. Изобилният препуциум сам по себе си крие риск от развитие на възпаление и чести инфекции във връзка със задържането на смегма и урина.

При липса на своевременно лечение пациентите са изложени на по-висок риск от чести баланити и баланопостити, инфекции на урогениталния тракт, предавани по полов път заболявания и други.

Изобилен (redundant) препуциум, фимоза и парафимоза: поставяне на диагнозата

За поставяне на диагнозата при фимоза, парафимоза и изобилен препуциум обикновено са достатъчно данните от физикалния преглед. Назначаването на други изследвания (лабораторни, образни, инструментални) е необходимо при някои пациенти за изключване на други подлежащи проблеми заболявания или усложнения и с цел оптимизиране на терапията при тези пациенти.

За диагностициране на болестта се използва информацията, получена от:

• разпит и оглед: в масовия случай диагнозата се поставя само по данните от анамнезата (съобщават се за болки, зачервяване, подуване в областта на главичката на пениса, съобщава се за инцидент, скорошни инфекции или възпаление в областта, по-груб полов акт, рязко заголване на препуциума и други, довели до развитието на парафимоза или фимоза) и физикалните находки (налице са характерните за съответното състояние находки)
• лабораторна диагностика: изследването на кръв, урина, еякулат се назначава само при някои пациенти, при които има данни за подлежаща инфекция или друго заболяване, увреждания по хода на урогениталния тракт, като целта е оптимално изясняване на всички подлежащи увреждания и оптимизиране по този начин последващото лечение
• образна диагностика: образни и/или инструментални методи на изследване се прилагат изключително рядко за откриването на фимоза, парафимоза и изобилен препуциум, като се прилагат не с цел диагностициране на болестта, а за изключване на други подлежащи увреждания по хода на урогениталния тракт

Диференциалната диагноза обикновено включва разграничаване на трите състояния едно от друго, различаване от някои възпалителни, инфекциозни и неопалстични болести, ангажиращи главата на пениса и някои системни заболявания с прояви по хода на половата система.

Лечение при изобилен (redundant) препуциум, фимоза и парафимоза

Лечението при изобилен препуциум, фимоза или парафимоза се определя индивидуално в зависимост от характерните особености при конкретния пациент, неговата възраст, наличието на развили се усложнения, други подлежащи заболявания и редица други фактори.

Физиологичната фимоза при малки деца обикновено не изисква лечение. При притеснения от страна на родителите може да се направи консултация със специалист, като по негова преценка се назначава или не съответното лечение. Често родителите се съветват за подходяща грижа за препуциума, внимателно почистване, при нужда използване на разтвор на риванол и/или антибиотична маз.

При вродена фимоза с дълъг препуциум се налага циркумцизия (оперативно се изрязва). Тя трябва да се направи, когато възпалителния процес не е изострен, липсват данни за активна инфекция и детето е в добро общо състояние.

При придобита фимоза терапевтичните опции са най-общо две, а именно консервативно (с лекарства) и оперативно (с хирургична намеса) лечение.

При болни с фимоза и баланопостит се прилага антибиотична локална и обща терапия след извършване на антибиограма (взема се натривка от препуциума, като след изолиране на съответната микробна флора се изготвя индивидуална антибиограма, определяща чувствителността на конкретните бактерии към стандартно използваните антибиотици).

Локално се правят промивки с разтвор с калиев перманганат 1:500 или разтвор с риванол 1:1000. По преценка на лекуващия лекар може да се използват голямо разнообразие от локални средства. При нужда се назначават и локални средства, съдържащи кортикостероиди, които се прилагат по схема. При данни за гъбична инфекция се назначават подходящи локални и/или системни противогъбични средства (антимикотици) за достатъчно продължителен период от време.

Консервативното лечение често е несигурно, недостатъчно ефективно и крие своите рискове. Оперативното лечение е най-надеждният метод за лечение на фимоза, като интервенцията, която се извършва е обрязване или циркумцизия (хирургично отстраняване на стеснения участък на препуциума), като манипулацията може да бъде частична или пълна.

Резултатите обикновено са много добри, липсват усложнения, пациентите се възстановяват бързо и в рамките на три до четири седмици могат да се върнат към обичайните си дейности и полов живот.

Парафимозата изисква неотложна лекарска намеса. Когато не е минало много време от нейното образуване и все още липсва сериозен оток, се прави опит за репониране (обратно връщане) на препуциума. На болния се дава краткотрайна анестезия. Главата и препуциумът на половия член се почистват с антисептичен разтвор, намазват се със стерилен вазелин, членът се хваща с ръка зад коронарната бразда и кожата се дърпа напред. С палеца на същата ръка или показалеца на другата се натиска главата на половия член с цел преминаване през фиброзния пръстен.

Ако тази манипулация е успешна, на болния се препоръчва след пълно възстановяване извършване на циркумцизия. В случай, че мануалната интервенция не е успешна или не е възможна, се преминава към спешна оперативна намеса и прерязване на пръстена на препуциума по дорзалната страна (интервенцията е известна още като дорзумцизия).

Наличието на изобилен (redundant) препуциум се третира оперативно, като отново опция на избор е обрязването. Манипулацията може да се извърши както по стандартните, рутинни хирургични техники, така и с помощта на по-съвременни методи, като например лазерна операция. Пациентите се възстановяват бързо, като се съветват за полагане на съответните хигиенни и общи мерки, грижа за раната и предпазване от натоварване в рамките на няколко седмици. Обикновено в рамките на месец пациентите са напълно възстановени.

Прогнозата при изобилен (redundant) препуциум, фимоза и парафимоза се определя индивидуално, като при своевременна медицинска намеса и оперативно лечение обикновено е напълно благоприятна. Липсата на лечение при фимоза излага пациентите на по-висок риск от рак на пениса, инфекции, гангрена и други, различни по вид и тежест усложнения.