Уропатия, свързана с везикоуретерален рефлукс МКБ N13.7

› Въведение

› Какво представлява везикоуретралният рефлукс?

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Уропатията, свързана с везикоуретерален рефлукс, представлява увреждане на отделителната система, причинено от обратното връщане на урината от пикочния мехур към уретерите и бъбреците. Състоянието се среща най-често в детска възраст и е важна причина за повтарящи се инфекции на пикочните пътища и риск от бъбречни усложнения. Без своевременно диагностициране и лечение може да доведе до трайно увреждане на бъбречната функция. Познаването на симптомите, рисковите фактори и възможностите за лечение е от съществено значение за ранното откриване и предотвратяване на усложненията.

Какво представлява везикоуретралният рефлукс?

Везикоуретералният рефлукс представлява състояние, при което урината се връща обратно от пикочния мехур към уретерите, а в някои случаи достига и до бъбреците. При нормални условия урината се придвижва еднопосочно, от бъбреците през уретерите до пикочния мехур, като специален клапен механизъм в мястото, където уретерите навлизат в мехура, предотвратява обратния поток.

При наличие на везикоуретерален рефлукс този механизъм не функционира ефективно и част от урината се връща назад по време на пълнене или изпразване на пикочния мехур. Това увеличава риска от инфекции на пикочните пътища и увреждане на бъбречната тъкан.

Везикоуретералният рефлукс се среща най-често в детска възраст и е една от водещите причини за повтарящи се инфекции на пикочните пътища при деца. В зависимост от тежестта на състоянието обратният поток на урината може да бъде минимален или да доведе до значително разширяване на уретерите и бъбречните кухини.

Причини и рискови фактори

Промените в отделителната система, настъпващи под влияние на връщане на урина от пикочния мехур през уретера до пиелокаликсната система на бъбрека, се нарича уропатия, свързана с везикоуретерален рефлукс.

Везикоуретралният рефлукс може да бъде вродено заболяване, което да се дължи на аномалия в клапния механизъм на везикоуретралната връзка. Той се означава като първичен и за развитието му играят роля генетични фактори. Първичният везикоуретерален рефлукс е най-честата форма и обикновено се дължи на вродена аномалия в мястото, където уретерът навлиза в пикочния мехур. При тези деца клапният механизъм, който трябва да предотвратява обратното движение на урината, е недоразвит или функционира неправилно.

С напредване на възрастта и съзряването на отделителната система част от случаите на лек до умерен рефлукс могат да се коригират спонтанно.

Вторичният везикоуретерален рефлукс възниква вследствие на състояния, които повишават налягането в пикочния мехур или нарушават нормалното изпразване на урината. Такива могат да бъдат неврогенен пикочен мехур, обструкция на долните пикочни пътища, задни уретрални клапи при момчета, дисфункция на уринирането, тежък или хроничен запек, повтарящи се инфекции на пикочните пътища.

Вторичният везикоуретрален рефлукс може да се разглежда като анатомичен или функционален.

Анатомичният се дължи на стеноза на уретрата или пикочния мехур, които се получават при инфекции, травми, лъчетерапия, тумор на уретрата, пикочния мехур или простатата и други.

Функционалният везикоуретерален рефлукс  се предизвиква от смущения в инервацията на пикочния мехур (неврогенен пикочен мехур или нестабилен детрузор).

Някои фактори увеличават вероятността от развитие на везикоуретерален рефлукс или свързаните с него усложнения. Съществува генетична предразположеност към заболяването, като рискът е по-висок при деца, чиито родители, братя или сестри са диагностицирани с везикоуретерален рефлукс.

Състоянието се диагностицира най-често през кърмаческата и ранната детска възраст, когато се проявяват първите инфекции на пикочните пътища.

Рецидивиращите инфекции могат да бъдат както следствие, така и фактор, който допълнително влошава рефлукса и риска от бъбречни увреждания.

Децата с дисфункционално уриниране, задържане на урина или хроничен запек са изложени на по-висок риск от развитие и персистиране на рефлукса.

Симптоми

Сам по себе си везикоуретералният рефлукс често не предизвиква специфични симптоми, особено в по-леките си форми. В много случаи заболяването се открива след епизод на инфекция на пикочните пътища или при провеждане на образни изследвания по друг повод.

При кърмачета и малки деца симптомите могат да бъдат неспецифични и да включват повишена температура без ясна причина, раздразнителност, намален апетит, повръщане, недостатъчно наддаване на тегло, отпадналост.

При по-големи деца и възрастни най-често се наблюдават прояви, свързани с инфекции на пикочните пътища, като парене или болка при уриниране, чести позиви за уриниране, спешна нужда от уриниране, мътна или неприятно миришеща урина, наличие на кръв в урината, болка в долната част на корема или таза.

Когато инфекцията обхване бъбреците (развие се пиелонефрит), могат да се появят допълнително висока температура, втрисане, болка в поясната област, гадене и повръщане, общо неразположение.

При част от пациентите се наблюдават и признаци на нарушения във функцията на пикочния мехур и червата, включително задържане на урина, дневно или нощно напикаване, както и хроничен запек.

Усложнения

Основният риск при везикоуретералния рефлукс е свързан с повтарящите се инфекции на пикочните пътища и възможността за трайно увреждане на бъбреците. Вероятността от усложнения зависи от степента на рефлукса, честотата на инфекциите и навременността на лечението:

• рецидивиращи инфекции на пикочните пътища: обратният поток на урината улеснява придвижването на бактерии към горните отдели на пикочната система. В резултат пациентите могат да развият повтарящи се инфекции на пикочния мехур и бъбреците, които изискват многократни курсове на антибиотично лечение
• остър пиелонефрит: едно от най-честите усложнения е инфекцията на бъбреците (пиелонефрит). Повтарящите се епизоди на пиелонефрит увеличават риска от трайно увреждане на бъбречната тъкан
• артериална хипертония: увреждането на бъбреците може да доведе до развитие на артериална хипертония. Поради тази причина при пациенти с рефлуксна нефропатия е необходимо редовно проследяване на кръвното налягане
• хронично бъбречно заболяване: в редки случаи, особено при тежък двустранен рефлукс или късно поставена диагноза, постепенното увреждане на бъбречната тъкан може да доведе до хронично бъбречно заболяване и трайно намаляване на бъбречната функция
• нарушения в растежа и развитието: при малките деца честите инфекции и бъбречните увреждания могат да окажат неблагоприятно влияние върху растежа и общото развитие

Навременната диагноза, адекватното проследяване и подходящото лечение значително намаляват риска от развитие на сериозни усложнения и подпомагат запазването на бъбречната функция в дългосрочен план.

Диагноза и изследвания

Диагностицирането на уропатия, свързана с везикоуретерален рефлукс, изисква съчетаване на клинична оценка, лабораторни изследвания и образни методи. Заболяването често се подозира при деца с повтарящи се инфекции на пикочните пътища, особено когато са придружени от висока температура:

• разпит и преглед: необходима е информация за честотата на инфекциите на пикочните пътища, наличието на температура, нарушения в уринирането, запек, нощно напикаване и фамилна обремененост за везикоуретерален рефлукс или бъбречни заболявания. При физикалния преглед се оценяват растежът и развитието на детето, артериалното налягане и евентуалните признаци на бъбречно увреждане
• изследване на урина: анализът на урината е едно от първите изследвания при съмнение за заболяването. Той може да покаже наличие на левкоцити, бактерии в урината, кръв в урината (хематурия), белтък в урината (протеинурия). При съмнение за инфекция обикновено се назначава и уринокултура за установяване на причинителя и неговата чувствителност към антибиотици
• кръвни изследвания: кръвните изследвания могат да помогнат за оценка на бъбречната функция и наличието на възпалителен процес. Най-често се изследват пълна кръвна картина, С-реактивен протеин (CRP), серумен креатинин, урея, електролити
• ехография: ултразвуковото изследване е неинвазивен и широко използван метод за първоначална оценка. То може да установи разширяване на бъбречните кухини (хидронефроза), разширени уретери, промени в размера или структурата на бъбреците, други вродени аномалии на отделителната система. Нормалната ехография не изключва наличието на везикоуретерален рефлукс
• микционна цистоуретрография: микционната цистоуретрография се счита за златен стандарт за доказване на везикоуретерален рефлукс. По време на изследването пикочният мехур се изпълва с контрастно вещество чрез катетър, след което се извършват рентгенови снимки по време на уриниране. Този метод позволява потвърждаване на диагнозата, определяне на степента на рефлукса, оценка на анатомията на долните пикочни пътища
• други изследвания: при необходимост могат да се назначат и други изследвания, включително радионуклидна цистография, сцинтиграфията с димеркаптосукцинова киселина, компютърна томография и други

Симптомите и усложненията на везикоуретералния рефлукс могат да наподобяват редица други заболявания на отделителната система, поради което е необходимо внимателно разграничаване.

Диференциалната диагноза включва разграничаване от остър и хроничен пиелонефрит, обструктивна уропатия, неврогенен пикочен мехур, вродени аномалии на бъбреците и пикочните пътища, хидронефроза с друга етиология.

Лечение

Лечението при уропатията, свързана с везикоуретерален рефлукс, има за цел да предотврати инфекциите на пикочните пътища, да ограничи риска от бъбречно увреждане и да запази бъбречната функция в дългосрочен план. Изборът на терапевтичен подход зависи от възрастта на пациента, степента на рефлукса, честотата на инфекциите и наличието на усложнения:

• проследяване и наблюдение: при деца с нискостепенен везикоуретерален рефлукс и липса на значими усложнения често се прилага активно наблюдение. Тъй като с растежа на детето е възможно спонтанно отзвучаване на рефлукса, се провеждат периодични контролни прегледи и образни изследвания за проследяване на състоянието
• антибиотична профилактика: при някои пациенти, особено при малки деца с повишен риск от инфекции, може да бъде назначена продължителна антибиотична профилактика с ниски дози антибиотици. Целта е да се намали вероятността от възникване на инфекции на пикочните пътища и последващо увреждане на бъбреците
• лечение на съпътстващи нарушения: успешното овладяване на заболяването често изисква лечение на факторите, които могат да влошат рефлукса. Особено внимание се обръща на хроничния запек, дисфункционалното уриниране, неврогенния пикочен мехур, други нарушения на отделителната система
• ендоскопско лечение: при част от пациентите може да бъде приложена минимално инвазивна ендоскопска процедура, при която в областта на уретеровезикалното съединение се инжектира специален биосъвместим материал. Това подпомага възстановяването на клапния механизъм и намалява обратния поток на урината
• хирургично лечение: оперативно лечение може да бъде необходимо при високостепенен рефлукс, чести инфекции въпреки проведеното лечение, прогресиращо бъбречно увреждане, неуспех на консервативната терапия.

Дори след успешно лечение пациентите обикновено се нуждаят от периодично проследяване. Контролът включва оценка на бъбречната функция, артериалното налягане, растежа при децата и своевременно откриване на евентуални инфекции или усложнения.

Прогноза

Прогнозата при уропатия, свързана с везикоуретерален рефлукс, зависи основно от степента на рефлукса, наличието на бъбречни увреждания и навременността на лечението. При много деца с нискостепенен рефлукс състоянието може да се подобри или да отзвучи спонтанно с растежа. Ранното диагностициране и адекватното проследяване значително намаляват риска от трайни бъбречни увреждания.

По-неблагоприятна прогноза се наблюдава при високостепенен рефлукс, повтарящи се бъбречни инфекции и вече развита рефлуксна нефропатия. В тези случаи съществува риск от артериална хипертония, хронично бъбречно заболяване и прогресивно намаляване на бъбречната функция.

Изображения: freepik.com