Хидроуретер МКБ N13.4

› Въведение

› Етиология

› Епидемиология

› Патофизиология

› Клинична картина

› Диагноза

› Диференциална диагноза

› Лечение 

› Прогноза

Въведение 

Хидроуретерът е състояние, най-често свързано с хидронефроза, при което уретерът е раздут и изпълнен с урина. Причината за разширението на горните пикочни пътища, се дължи на обструкция на по-долно равнище, причиняващо стоп в потока на урина.

С течение на времето задържаното количество урина става все по-голямо и причинява раздуване и изтъняване на стената на уретера. 

Tова е често срещано сред всички възрастови групи, от новородени до възрастни пациенти. И двете състояния трябва да бъдат своевременно диагностицирани и лекувани, за да се предотврати тежка бъбречна дисфункция.

Етиология

Причините за хидроуретер могат да се класифицират като резултат от вътрешна и външна компресия.

Причини за вътрешна компресия:

• Бъбречна калкулоза
• Тумори на пикочо-отделителната система
• Стеноза на уретеропелвичното съединение
• Стриктури на уретера от предишно възпаление
• Бъбречни кисти
• Задни уретрални клапи
• Доброкачествена хиперплазия на простатата и неврогенен пикочен мехур

Причини за външна компресия:

• Бременност - нормално състояние при бременни и родилки (до 3 месеца след раждането)
• Перипелвикални кисти
• Ретрокавален уретер
• Травма
• Ретроперитонеална фиброза и абсцес на простатата и др.

При деца: 

• Вродени анатомичните аномалии - стриктура и стеноза на уретеровезикалното или уретеропелвичното съединение, стеснения и клапи на уретера, добавъчни съдове, дистопия на бъбрека, бридове, сраствания.

Епидемиология

Причините и проявите варират в различните възрастови групи. При новородени и деца структурните аномалии са основната причина. Годишно от около 6% общо новородени по света (8 милиона), родени със сериозни вродени дефекти, около 1% от новородените имат вродени дефекти на бъбреците и пикочните пътища. Хидроуретер с хидронефроза присъства при нарастващ брой новородени и кърмачета, най-често поради обструкция на уретеропелвичния възел. Това се среща при до 1 на 100 живородени в Съединените щати и се лекува консервативно. В повечето случаи спонтанното излекуване се установява до 2-годишна възраст. 

Нефролитиазата е най-честата причина за хидроуретеронефроза при млади хора. Приблизително 600 000 възрастни в САЩ страдат от камъни в бъбреците годишно, засягайки почти 1 на всеки 11 души. Според Националното изследване на здравето и храненето, разпространението на камъни в бъбреците е 8,8% в Съединените щати. При мъжете той е 10,6% при 7,1% при жените. Бялата раса, затлъстяването и диабетът са силно свързани с камъни в бъбреците. Хипертрофия и неоплазма на простатата, тазови и ретроперитонеални тумори и камъни в бъбреците са по-честите причини при по-възрастното население.

Хидронефроза с хидроуретер обикновено се наблюдава при до 80% от бременните жени. Смята се, че етиологията е механичното притискане на уретерите поради уголемяване на матката и ефектите на прогестерона. Най-често се идентифицира през втория триместър и може да персистира до 6 до 12 седмици след раждането. Уретералното стентиране е лечение на избор, ако пациентите развият болка и бъбречна недостатъчност. 

Хидронефрозата с хидроуретер е по-честа при жени на възраст 20-60 години поради бременност и гинекологични злокачествени заболявания. За възрастовата група над 60 години, това става по-често при мъжете поради заболяване на простатата и усложнения.

Патофизиология

Запушването на външния поток на урината води до повишаване на хидростатичното налягане в отделителната система. Това води до повишаване на вътрегломерулното налягане, което в крайна сметка повлиява на скоростта на гломерулната филтрация. Продължителността и тежестта на обструкцията определят степента на загуба на бъбречната функция. Ако обструкцията не бъде облекчена, това може да доведе до фибротични изменения на бъбреците и трайно увреждане с компрометиране на гломерулната и тубулната функция. Следователно хидронефрозата може да се счита за остра, ако бъбречната функция се възстанови напълно след облекчаване на обструкцията.

За разлика от това, бъбречната функция не се възстановява при хронична хидронефроза дори след облекчаване на обструкцията. Продължителната обструкция причинява разширяване на събирателната  система, компресия на папилите и изтъняване на паренхима, което в крайна сметка води до кортикална атрофия и тубулоинтерстициална фиброза. Нарушава се натриевата реабсорбция, подкисляването на урината, водещо до метаболитна ацидоза, и способността за концентриране на урината.

Клиника

• Болка в кръста - болката е с тъп, постоянен характер, но може да е и силна, коликообразна. Може да ирадиира към ингвиналната област или да обхване целия корем;
• Кръв в урината (хематурия), която е непостоянна;
• При по-големи хидроуретери се опипва болезнена, туморна формация в лумбалната област;
• Гадене и повръщане;
• Налице са и оплаквания от общ характер, като отпадналост, неразположение, безапетитие, тежест в лумбалната област, намаление на тегло и други;
• При деца безсимптомно протичане или се наблюдават чести инфекции на пикочните пътища и намален апетит;
• При усложнен хидроуретер с насложена инфекция се появяват висока температура, помътняване на урината, често уриниране, а от лабораторните изследвания се установяват ускорено СУЕ, левкоцитоза и бактерии в урината; 
• Чувствителност в областта на костовертебралния ъгъл (често не могат да намерят удобна позиция в стаята за преглед).

Диагноза

Диагнозата хидроуретер се поставя въз основа оплакванията, клиничната картина, лабораторните изследвания и образната диагностика.

Особено ценна диагностична стойност има екскреторната урография (ЕУГ), ехографията и ретроградната уретеропиелография (която може да има и терапевтичен ефект), компютърна томография (КТ).

• Деца с вродена хидроуретеронефроза трябва да преминат през микробна цистоуретрограма за идентифициране на пациенти с везикоуретерален рефлукс. При поява на повишена температура, коремна болка, гадене трябва да се направи анализ на урината, тъй като тези пациенти са предразположени към инфекции на пикочните пътища. Трябва да се назначи основен метаболитен панел, за да се проследи бъбречна функция.
• При възрастни пациенти се изследват ПКК, основен метаболитен панел за оценка на бъбречната функция, йонограма, уринен анализ, урокултура.
• Компютърната томография е много чувствителна и специфична, когато причината за симптомите е нефролитиаза или външна компресия от неопластично заболяване. Освен това КТ ще бъде достатъчна за оценка на други причини за остра силна болка в хълбока.
• Ехографията на отделителната система дава разнообразна информация – за размера и състоянието на бъбреците, за наличието или отсъствието на обстукция по пътя на урината и съответно нейното място, за задържана урина и развитието на хидроуретер. Тя е безопасен метод, неинвазивен и достъпен.
• Екскреторната урография е един от най-надеждните методи за доказване на обструкция и определяне на нейното ниво. Представлява контрастно рентгеново изследване, което се прави с цел да се визуализират всички части на отделителната система, които при обикновено рентгеново изследване не могат да бъдат визуализирани.  Екскреторната урография се основава на способността на бъбрека да отделя  водоразтворимото йодно контрастно вещество в резултат на което се получават снимки на бъбреците и пикочния тракт.

Диференциална диагноза

• Перипелвични кисти
• Вродени мегакалици
• Силен поток на урина 
• Пиелонефрит
• Дивертикули на бъбречната чашка

Лечение

Лечението на хидроуретер е свързано предимно с отстраняване на причината довела до появата му. Оперативното лечение включва пиелотомия, уретеролитотомия, уретеропиелостомия, а понякога дори нефректомия (премахване на засегнатият бъбрек).

Паралелно с това се прилагат спазмолитици, антипиретици, антибиотици, уроантисептици, витамини.

При невъзможност за отстраняване на основното заболяване, или за облекчаване на симптомите може да се постави ендопротеза на уретера, която да поддържа луменът му достатъчно голям за оттичането на урината.

При поставяне на протеза (стент) с палиативна цел, е необходимо подменянето му на няколко месеца.

При кърмачета с антенатална хидронефроза подходът за лечение зависи от персистирането на постнаталната хидронефроза, двустранното засягане и тежестта на хидронефроза.

Поставянето на уретерален стент, контролирано от цистоскопия, е обичайна процедура за различни вътрешни и външни причини за хидронефроза на ниво уретер. Поставянето на перкутанна нефростомична тръба, ръководено от флуороскопия, е по-малко инвазивна процедура, извършвана от интервенционални рентгенолози, когато поставянето на уретерален стент е противопоказано или не може да се направи. 

Екстракорпоралната литотрипсия с ударна вълна се използва за лечение на бъбречни камъни в бъбречното легенче за предотвратяване на бъдеща хидронефроза и обструкция. Хирургия също е необходима в някои случаи с външна компресия от таза, ретроперитонеални тумори, аортни аневризми и др.

Прогноза

Продължителната обструкция от хидронефроза или хидроуретер може да доведе до необратимо увреждане на бъбреците от тубулна атрофия и интерстициална фиброза. Общата прогноза за възстановяване на бъбреците след облекчаване на обструкцията зависи от продължителността и тежестта на обструкцията.

Снимки: freepik.com