Травма на уретер МКБ S37.1

Поради своята подвижност, еластичност и дълбоко разположение в тялото, уретерът рядко е достъпен до травматични увреди. Най-често травмите му са съчетани с увреди на други органи.

Травма на уретер биват:
- Закрити наранявания;
- Открити наранявания.

Откритите травми на пикочопровода могат да бъдат предизвикани от огнестрелно нараняване, прободна рана от нож и др. При тях се изисква хирургична намеса.

Закритите наранявания на пикочопровода се срещат рядко, получават се, когато пикочопровода се притиска към напречните израстъци на прешлените. Ако е засегната само лигавицата се получава бързопреходна хематурия (кръв в урината). При пълното му прекъсване урината изтича в ретроперитонеалното пространство и се оформя подутина със значителни размери, която по-късно се превръща в ретроперитонеален флегмон.

Клинична картина на травма на уретер
Както закритите така и откритите травми на пикочопровода нямат характерна ранна клинична картина. Симптоматиката може да се прояви с умерена хематурия след травма или нараняване, която бързо преминава. В някои случаи при откритите травми на пикочопровода от раната изтича урина. Когато пикочопроводът е наранен и изтича урина, около него започва да се образува урохематом. Състоянието на болния постепенно започва да се влошава, температурата му се повишава. В областта на травмата може да се опипа инфилтрат. Появяват се и мускулна защита, пареза на червата, уринен перитонит, ако има лезия на париеталния перитонеум.

Диагноза на травма на уретер
Диагнозата на закритата травма е трудна поради това, че няма характерна клинична изява. Затова при всяка значителна травма в поясната област или малкия таз следва да се мисли и за лезия на уретера.
Диагнозата се поставя чрез:
- Ехография, която може да даде данни за инфилтрация на уретера
- Венозна урография или ретроградна уретеропиелография - при открити травми доказване на изтичане на урина може да стане чрез венозно въвеждане на багрило, което отделено с урината, оцветява и раната.

Лечение на травма на уретер
При леко нараняване само на уретралната лигавица е необходимо единствено поддържане на добра диуреза.
При по-сериозни наранявания и перфорации, но когато няма излив на урина в ретроперитонеалното пространство, протезирането на уретера с ендопротеза за няколко дни е достатъчно.
Травмите на уретера, придружени с ретроперитонеален урином, изисква оперативно лечение. Операцията има за цел възстановяване целостта на пикочопровода, протезирането му и дренаж на ретроперитонеалното пространство.
При навременна и адекватна намеса при травмите на уретера прогнозата им е добра.

Ятрогенните травми и фистули са значително по-чести. Това се обяснява с навлизането в рутинната практика на нови ендоскопски методи на лечение на някои заболявания на уретера, при които пробива му е възможно усложнение. Те настъпват при лекарски грешки.

Клиника на ятрогенните травми и фистули
При трансуретралните манипулации обикновено лезията се открива своевременно, тъй като или операторът установява пробива на уретера или в края на манипулацията уретерът се изпълва с контрастна материя с оглед оценка на извършването и тогава се открива и усложнението.
При хирургични интервенции в малкия таз долната трета на уретера може да бъде увредена по един от следните начини: пристенно порязан, изцяло прерязан, лигиран или прошит. Лезия на долната част на уретера може да стане и по време на раждане с форцепс.
В случаите на нараняване е възможно урината да започне да изтича от уретера и да си пробие път до повърхността на тялото - оперативна рана, влагалище, право черво, като образува фистула (канал с отвърстие). Изтичането на урина може да започне и по-късните часове на операцията.
При частичното захващане при зашиване на уретера (частично захващане), се развива първоначално хидронефроза (задръжка на урина) с характерни симптоми: болки в кръста, често коликообразни, палпираш се увеличен бъбрек.
Диурезата при едностранна увреда е запазена. Към края на първата седмица е възможно оформяне на фистула с изтичане на урина през нея. Това по-често се получава при прошиване на уретера.

Диагноза на ятрогенните травми на уретер и фистули
Диагнозата се поставя чрез специални изследвания:
- Бъбрека - ехография и венозна урография
- Уретера - венозна урография и ретроградна уретерография
- Фистулата - оглед и туширане на правото черво, влагалище и фистулография.

Лечение на ятрогенните травми и фистули
Пробивът на уретера с малък излив на урина около уретера обикновено не се нуждае от лечение. При по-големи лезии може да се наложи протезиране на уретера. При всички случаи обаче е необходимо достатъчно по време на проследяване на болния, с оглед евентуално развитие на стеноза.
Пълна лезия на уретера безспорно се нуждае от хирургично лечение. А при прошиване на уретера се отбременява бъбрека от развиващата се хидронефроза чрез ретроградна катетеризация, или чрез перкутанна нефростомия.