Други остри инфекции на горните дихателни пътища с множествена локализация МКБ J06.8

Дихателната система е сложно образувана система от специализирани дихателни органи и образувания, чрез които се осъществява обменът на кислород между организма и околната среда. Проводната част на респираторния тракт е съставена от именно дихателните пътища. Те се разделят на горни и долни дихателни пътища, в зависимост от анатомичното разположение на различните органи и системи, които участват. Самата граница между горните и долните дихателни пътища е стерналният ъгъл, който освен това ги разделя на такива разположени в гръдната клетка, и такива локализирани извън гръдната клетка. В тази статия ще разгледаме инфекциозни заболявания на горните дихателни пътища (ГДП).

Други остри инфекции на горните дихателни пътища с множествена локализация се характеризират с едновременно поразяване на няколко от структурите на ГДП. Тъй като самите структури имат еднаква функция, а именно провеждането на въздух към по-долу разположени структури, това обяснява факта едновременното засягане на няколко структури от инфекциозен процес и бързото разпространение на инфекцията.

Към ГДП се причисляват:

• нос и носна кухина
• синуси
• гърло (фаринкс и тонзили)
• ларинкс
• трахея

Подробна информация за анатомичните структури и тяхната функция може да се намери в съответните линкове към статиите.
Както вече споменахме едновременното засягане на няколко части на респираторния тракт от инфекциозен процес е често срещано в медицинската практика. В тази статия ще разгледаме възпаление на гърлото.

Остър фаринготонзилит включва едновременното засягане на небцовите сливици и структурите на фаринкса от инфекция. Самият фаринкс представлява кух мускулно-фиброзен орган, чиято основна функция е провеждането на вдишвания въздух от носната кухина към ларинкса. Тонзилите са образувания от лимфоидна тъкан, разположени между двете небцови дъги. Определяни като лимфоидни органи, тяхната основна цел е предотвратяването от навлизане на инфекциозни причинители в организма. Именно затова са разположени на входните врати на организма (носна и устна кухина).

Близкото разположение на фаринкса и сливиците е причината много често едновременното им обхващане от възпалителен процес. Възпаленото гърло или фаринготонзилит протича с характерни симптоми, които го отличават от другите заболявания на горните дихателни пътища.

Честота

Остър фаринготонзилит е заболяване, което се среща по-често при малки деца. Въпреки това не се изключва и преболедуването на възрастен от това заболяване. В световен мащаб това е едно от най-разпространените заболявания, заедно с други инфекциозни, засягащи горните дихателни пътища.

Пиковата честота на бактериалния и вирусен фаринготонзилит се наблюдава между 4 и 7-годишна възраст. Световната тенденция е свързана с увеличаване на броя на заболелите от това заболяване поради нарастващата резистентност на бактериалните причинители към антибиотиците.
Инфекциите на горните дихателни пътища се срещат целогодишно. Въпреки това епидемиите са най-често през студените месеци, с пикова честота от края на зимата до началото на пролетта. Влажността има отношение към разпространението на заболяването.

Смъртността от фаринготонзилит е изключително ниска и е свързана с разпространение на бактериалната инфекция към клапния апарат на сърцето (остра ревматична треска).

Причини

Като причинители на други остри инфекции на горните дихателни пътища с множествена локализация се посочват различни вируси и бактерии.

Вируси

Вирусната инфекция е по-често срещана, тъй като тя винаги е първична. При вирусен причинител имаме по-леко протичане на заболяването с по-бързо оздравяване. Някои от вирусните причинители са:

• Риновируси - повече от 100 различни серотипове риновирус причиняват около 20% от случаите на фарингит и 30-50% от настинките (остър назофарингит). Тези вируси влизат в тялото при вдишване на замърсен въздух като причиняват оток и хиперемия на носната лигавица. Това състояние води до повишена секреторна активност на лигавичните жлези, подуване на носната лигавица, стесняване на носните проходи и причинява обструктивни симптоми. Вирусът не нахлува директно във фарингеалната лигавица. Предаване става по въздушно-капков механизъм или чрез замърсени ръце и предмети. Има изразена сезонност на инфекциите причинени от риновируси и то основно през пролетта, лятото и началото на есента.
• Аденовируси
• Коксаки вируси
• Вируси на грип и парагрип - Често инфекцията с параинфлуенца вирус тип 1 се появява при епидемии, главно през есента или зимата, докато инфекцията с тип 2 възниква спорадично.
• Респираторен синцитиален вирус (RSV) - основен метод на заразяване с този вирусен причинител е чрез въздушни аерозоли при кихане и кашляне. Точната патогенеза на този причинител не е изяснена. Въпреки това е известно, че инфекцията с RSV може да допринесе до развитието на тежко заболяване при бебета и пациенти в напреднала възраст.

Бактерии

Бактериите причиняват 15-30% от случаите на фаринготонзилит.

Най-често срещаният бактериален причинител на възпалението на сливиците е β-хемолитичен стрептокок (GABHS) или S.pyogenes. Обикновено бактериалната инфекция се проявява вторично след първоначална вирусна инфекция, която води до отслабване на имунитета. В повечето случаи стрептококов тонзилит се предхожда от първоначална вирусна инфекция на горните дихателни пътища (50-80% от случаите), което води до отслабване на имунитета на организма и прави предпоставка за бактериална инфекция.

Други бактериални причинители на ангината са:

• Staphylococcus aureus - рядко се изолира като причинител на остър фаринготонзилит, но когато се докаже като причинител, той е от групата на метицилин-резистентните стафилококи (MRSA). Те са известни с това, че проявяват резистентност към повечето групи антибиотици, което затруднява лечението на заболяването.
• Mycoplasma pneumoniae
• Haemophilus influenzae - обикновено инфекцията с този бактерии води до внезапно влошаване на общото състояние на детето, което преди това не е имало никакви признаци на заболяването или инфекция. Когато имаме инфекция с този бактерии много по вероятно е настъпването на сериозни усложнения от страна на дихателната система.
• Corynebacterium diphtheriae - в миналото са били известни много епидемии свързани с този бактериален причинител, който е свързан със сериозни усложнения. С въвеждането на задължителна ваксина в по-развитите страни драстично се е понижил броят на заболелите от дифтерия. Въпреки това, дифтерията остава ендемична в развиващите се страни.
• Neisseria gonorrhoeae
• Chlamydia pneumoniae

Рискови фактори

Като рискови фактори на заболяването се посочват:

• Близък контакт със заразно болен
• Излагане на вредно въздействие някои вещества и химикали
• Активно и пасивно тютюнопушене
• Предхождаща или наскоро прекарана инфекция като настинка

Патофизиология

При инфекциозен фаринготонзилит бактерии и вируси директно инвазират фарингеалната лигавица. По този начин те индуцират локален възпалителен отговор, който се характеризира с хиперемия (зачервяване) и оток на местните тъкани. Други вируси, като риновирусите, причиняват локално възпаление, вторично чрез носните секрети.

За бактериалните причинители е характерно отделянето на различни токсини и протеази, които допълнително увреждат и отслабват локалните защитни механизми.

Чрез локалния възпалителен отговор се появяват и характерните симптоми, които карат пациента да потърси лекарска помощ.

Симптоми

Остър фаринготонзилит се характеризира със симптоми, които са свързани с локалните промени, които са индуцирани от причинителя.

1. Остро възпалено гърло - възпаленото гърло се отличава от здравото по няколко признака. Самото възпаление причинява локално зачервяване и оток на тъканите, което клинически се проявява с:

• болезненост при преглъщане
• трудност при преглъщане - предизвиква се от отока на небцовите сливици, които се намират в устната кухина
• суха кашлица - появява се поради дразненето на тусигенните рецептори, разположени във фарингеалната лигавица

2. Фебрилитет - повишаването на телесната температура е характерно за всички инфекциозни заболявания. По-характерно за бактериалните инфекции е рязкото повишаване на температурата с поддържане на много високи стойности около 39 градуса и трудното повлияване от антипиретици. Докато при вирусните инфекции е характерно постепенното повишаване на температурата и достигане на стойности около 38 градуса. Това е относително, тъй като понякога остър фаринготонзилит може да протече без никаква налична симптоматика.

3. Бели налепи по лигавицата на фаринкса и сливиците - това е много характерен белег за наличие на бактериална инфекция, който е отличителен белег между вирусни и бактериални причинители на заболяването. Понякога имаме и гнойна секреция, която е свързана със зловонна миризма. При премахването на белите налепи лигавицата отдолу е силно хиперемирана и склонна към кървене.

4. Уголемени шийни лимфни възли (лимфаденомегалия) - чрез палпация могат да се диагностицират единични или множествено уголемени шийни лимфни възли. Понякога дори кожата над тях може да бъде зачервена. Те са с различна големина, която трябва да бъде установена при прегледа. Самото уголемяване се дължи на отговор на имунната система към наличната инфекция.

5. Хрема - може да бъде придружаваща възпалението на тонзилите и фаринкса, но може и да липсва. Клинично се проявява с:

• назална конгестия (запушен нос)
• промяна в гласа

6. Главоболие - най-честата причина за главоболие е повишената температура. Тя не е локализирана както при синузит. В повечето случаи се повлиява от аналгетици.

7. Обща слабост

Диагноза

За диагностициране на остър фаринготонзилит не са нужни специфични методи на изследване. Може да се постави единствено на базата на направения преглед и оплакванията на пациента.

От прегледа важен е огледът на гърлото и видимите лигавици. С помощта на шпатула с помощта, на която се притиска коренът на езика надолу и е възможен огледът на фарингеалните дъги, небцовите сливици и задната фарингеална стена. При инфекциозен процес те са силно зачервени, а когато се касае за бактериална инфекция има наличие на бели налепи и гнойна секреция. При самия оглед с помощта на памучен тампон се взима материал от небцово-фарингеалната дъга и задната част на орофаринкса.Взетият материал се поставя на специални хранителни среди, създадени за растеж на бактерии. След 1-2 дни се проверява за бактериален растеж на хранителните среди. С помощта на биохимични реакции се доказва конкретният причинител, което ориентира лекаря към правилното лечение с антибиотик, към който бактерият проявява чувствителност.

При палпация на шията често се установяват единични увеличени лимфни възли. При аускултация, ако инфекциозният процес не е обхванал белите дробове, липсва шумова находка.

При кръвни изследвания се срещат характерните находки за възпалителен процес - левкоцитоза, повишено СУЕ (скорост на утаяване на еритроцитите), CRP (Ц-реактивен протеин).

Обзорни диагностични методи като рентгенография и скенер не са информативни при това заболяване.

Диференциална диагноза

Остър фаринготонзилит е лесно за диагностициране поради видимите промени, които настъпват в засегнатите органи. Поради тази причина рядко може да се сбърка с някое друго инфекциозно заболяване на горните дихателни пътища.

В диференциално-диагностичен план понякога е трудно различаването на отделните причинители, което води най-често до грешен ход на лечение.

Лечение

В общ план лечението на други остри инфекции на горните дихателни пътища с множествена локализация е симптоматично. Някои от използваните лекарствени препарати са:

• Антипиретици (за висока температура)
• Медикаменти за облекчение на болката (ибупрофен)
• Назални деконгестанти (за запушен нос)
• Локални спрейове за гърло или смучещи таблетки
• Медикаменти за повишаване на имунитета
• Ежедневен прием на витамин С

При данни за бактериална инфекция се пристъпва към антибиотично лечение. Използват се широкоспектърни антибиотици, към които са чувствителни както грам-положителни, така и грам-отрицателни бактерии. Такива антибиотици са:

• пеницилини
• цефалоспорини
• макролиди

Усложнения

Както вече споменахме, когато се касае за бактериална инфекция, засягаща едновременно тонзилите и фаринкса, най-често става въпрос за бета-хемолитични стрептококи. Ако тази стрептококова инфекция не бъде лекувана адекватно може да настъпят някои сериозни усложнения, които са животозастрашаващи. Някои от тях са:

• Остра ревматична треска - това е заболяване на сърцето, което се получава вторично от предшестваща стрептококова инфекция, най-често засягаща сливиците и гърлото. Заболяването се характеризира със засягане на ендокарда на сърдечния мускул и в частност клапния апарат (клапни пороци). Това е най-честата причина за клапен порок на сърцето. Самото клапно засягане се проявява като сърдечна недостатъчност.
• Остър гломерулонефрит - рядко настъпващо усложнение на стрептококовия фарингит, засягащо бъбреците. Характеризира се с отлагането на имунни комплекси в самите гломерули, което нарушава тяхната филтрационна функция.
• Перитонзиларен абсцес - Стрептококовият фаринготонзилит рядко представлява значителен риск за заболеваемост. Въпреки това, при образуване на абсцеси, рискът от смъртност се увеличава значително, тъй като инфекцията може да се разпространи до мозъка.
• Синдром на токсичен шок - този синдром се характеризира с мултиорганна недостатъчност и хипотония. Той възниква по повод токсичното действие на някои екзотоксини, които стрептококите секретират.
• Целулит или абсцес
• Отит
• Конюнктивит
• Бронхит

Прогноза

Обикновено остър фаринготонзилит е самоограничаващо се възпалително заболяване, което в рамките на 1-2 седмици отзвучава напълно. Болестният период е относителен, тъй като той зависи най-вече от етиологичния причинител на заболяването, както и проведеното лечение.