Перитонзиларен абсцес МКБ J36

Перитонзиларен абсцес, известен още като ангина или Куинзи, представлява остро, гнойно-възпалително заболяване на меките тъкани на шията. Образуването на абсцес на тонзилите най-често настъпва поради предхождащ инфекциозен процес на гърлото и сливиците.

В повечето случаи се касае за бактериален причинител на заболяването, който не се е повлиял от антибиотичното лечение. Заболяването протича остро със симптоми като фебрилитет, болки в гърлото, промяна на гласа и др. Болката обикновено е локализирана от страната на абсцесната кухина. Едно сравнително често усложнение на заболяването е обструкция на дихателните пътища, причинена от нарастването на абсцесната кухина.

Диагностицирането на перитонзиларен абсцес не представлява трудност за лекарите, и може да бъде единствено на базата на симптомите и физикалните находки при преглед. В повечето случаи единственото ефективно лечение е хирургичното, тъй като рядко антибиотиците могат да проникнат в абсцесна кухина.

Честота

Перитонзиларните абсцеси са често срещани инфекции, представляващи приблизително 30% от мекотъканните инфекциозни заболявания в областта на главата и шията. Със средна честота 1 на 10 000 случая ежегодно е най-разпространеното усложнение на остър тонзилит, представен в спешните отделения.

Въпреки високото разпространение и честота на заболяването, според едно проучване 80% от пациентите потърсили лекарска помощ в спешните отделения, са лекувани амбулаторно (в домашни условия), като 50% от тези пациенти, са лекувани хирургично. Това прави перитонзиларният абсцес едно често срещано заболяване, изискващо хирургично лечение, но с много добра прогноза.

Според проведено епидемиологично проучване в САЩ, честотата на перитонзиларния абсцес се изчислява средно на 30 от 100 000 случая всяка година. За повечето инфекции е характерна проявата през ноември и декември, както и април и май. Това разпространение съвпада с най-голямата честота на стрептококов фарингит и ексудативен тонзилит. Перитонзиларният абсцес се смята за най-често настъпващото състояние на тези заболявания.

През последните години се наблюдава известно увеличение на броят на заболелите от перитонзиларен абсцес, което основно е свързано с факта, че все повече се увеличава антибиотичната резистентност.

Причина

Тъй като, перитонзиларен абсцес възниква следствие на нелекуван или частично лекуван епизод на остър тонзилит, като причинители на заболяването се посочват множество бактерии. Потенциални причинители могат да бъдат както грам-положителни, така и грам-отрицателни бактерии. Организирането на инфекциозен процес и образуването на абсцесна кухина е характерно за бактериалните причинители. Някои от най-често срещаните причини за перитонзиларен абсцес са:

Аеробни бактерии

• Streptoccus pyogenes

• Staphylococcus aureus

• Haemophilus influenzae

Анаеробни бактерии

• Fusobacterium necrophorum
• Peptostreptococcus
• Bacteroides
• Prevotella

Патофизиология

Сливиците представляват струпвания от лимфоидна тъкан, локализирана между двете небцови дъги в устната кухина. При попадане на инфекциозни причинители те са първата защита на организма. Много често те и реагират с локална възпалителна реакция, изразяваща се в локален оток и зачервяване. Всяка сливица е заобиколена от капсула и интрафарингеална апоневроза, която покрива медиалната част на тонзилите и осигурява тяхното кръвоснабдяване. Именно в това пространство между сливиците и капсулата, се образуват перитонзиларните абсцеси.

Разпространението на инфекциозният процес по съседство от сливиците причинява перитонзиларен целулит на меките тъкани. Самото перитонзиларно пространство е анатомично близо до няколко по-дълбоки мекотъканни пространства на шията, към които може да се разпространи инфекцията.

След перитонзиларният целулит се стига до образуването на абсцесна кухина. С напредването на инфекцията възпалението се задълбочава и води до некроза на околните тъкани. Смята се, че инфекцията се пренася към перитонзиларното пространство от специфични слюнчени жлези, разположени в небцовата област.

Затова е важно ограничението на разпространението на инфекциозния процес чрез приложението на различни противовъзпалителни средства, както и хирургично евакуиране на абсцесните кухини.

Симптоми

Симптомите на перитонзиларен абсцес са пряко свързани с разположението на инфекциозния процес, както и анатомичните структури, които са засегнати. Най-честите симптоми на заболяването са:

• Фебрилитет - телесната температура се повишава, което е характерно за всички инфекциозни заболявания.
• Главоболие
• Болки в шията - проявяват се при обхващане на перитонзиларното пространство от инфекцията.
• Болезнено и зачервено гърло (одинофагия) - гърлото е силно зачервено, тонзилите са силно оточни и болезнени.
• Дисфагия - болка при преглъщане.
• Непродуктивна кашлица - провокира се от дразненето на тусигенните рецептори, разположени в лигавицата на горните дихателни пътища.
• Уголемени шийни лимфни възли (лимфаденомегалия) - много често шийните лимфни възли отреагират на възпалението, като се уголемяват. Кожата над лимфните възли може да бъде леко зачервена.

Диагноза

Както вече споменахме диагностицирането на заболяването не представлява трудност за лекарите, тъй като симптомите и протичането са много характерни. Диагнозата може да се постави единствено на базата на анамнезата и физикалните находки. В някои случаи могат да бъдат назначени образни изследвания, които са информативни при съмнение за настъпило усложнения.

Физикален преглед

От физикалния преглед най-голямо внимание се обръща на прегледа на устната кухина и гърлото. То става с помощта на шпатула, с която се притиска коренът на езика. По този начин може да се направи подробен оглед на небцови дъги, увула и сливици. Възпалителните промени са лесни за отдиференциране. Лимфните възли често се увеличават от страната на инфекцията. Те се изследват чрез палпация.

Микробиологично изследване

От прегледа на гърлото се взима материал за микробиологично изследване, с което се конкретизира точният причинител на заболяването. Материалът се взима с помощта на памучен тампон. Взетата проба се посява в специални хранителни среди, пригодени за бактериален растеж. Тъй като, причинители на перитонзиларен абсцес са множество бактерии, пробата може да покаже конкретния в рамките на 2-3 дни.

Образно изследване

Рутинно при перитонзиларен абсцес не се назначават образни изследвания. Индикация за приложение на КТ (Компютърна томография) или ЯМР (Ядрено-магнитен резонанс) е съмнението за разпространение на инфекцията към мекотъканните пространства на шията. Рентгенографията на шия няма информативна стойност, тъй като при него не могат да се визуализират меките тъкани на глава и шия.

Кръвни изследвания

Кръвните изследвания не са наложителни при инфекциозен процес на горните дихателни пътища, но чрез тях може да бъде потвърдена инфекцията. Повишаването на стойностите на възпалителните маркери е сигурен белег за инфекция (левкоцитоза, СУЕ, C-реактивен протеин).

Диференциална диагноза

В диференциално-диагностичен план трябва да се мисли за следните състояния:

• Остър тонзилит
• Стрептококов фарингит
• Дентална инфекция (зъбна)
• Остър ларингит
• Инфекциозна мононуклеоза
• Ретрофарингеален абсцес

Лечение

Лечението на перитонзиларния абсцес зависи от стадия на заболяването, както и проявените симптоми. Ако абсцесната кухина причинява обструкция на дихателните пътища е нужна спешна ендотрахеална интубация, тъй като може да настъпи асфиксия.

В медицинската практика се предпочита започването с консервативно лечение. То се състои в приложението на някои групи медикаменти, сред които са:

• НСПВС (Нестероидни противовъзпалителни средства) - противовъзпалителните средства имат благоприятен ефект върху инфекциозните заболявания, като намаляват болката, зачервяването и отока.
• Аналгетици
• Антибиотици - тъй като причинители на заболяването са различни бактерии, антибиотиците са най-ефективните лекарствени препарати с действие, насочено срещу самия причинител. Преди доказването на конкретен бактериален причинител се започва с широкоспектърна антибиотична терапия, която да бъде ефективна срещу грам-положителни и грам-отрицателни бактерии. Най-ефективните антибиотици при абсцес са:

1. Клиндамицин
2. Амоксицилин с клавуланова киселина
3. Пеницилин G
4. Кларитромицин/Азитромицин
5. Метронидазол

Ако до няколко дни след започването на консервативното лечение не се наблюдава видимо подобрение в състоянието на пациента, се пристъпва към оперативно лечение на заболяването. Друга индикация за оперативна намеса е честите епизоди на реинфекция и рецидив на абсцеса.

Могат да бъдат приложени различни методи за дрениране на абсцесната кухина по преценка на хирурга. Някои от най-често прилаганите методи са:

• Аспирация с игла
• Дрениране чрез малък разрез (инцизия)
• Тонзилектомия (отстраняване на тонзилите) и дрениране на абсцесната кухина

Усложнения

Ако не бъде третирано заболяването на време или неадекватно има голяма вероятност от развитие на някое от усложненията. Най-често срещаните, сред които са:

• Ретрофарингеален абсцес
• Септицемия - попадане на бактериите в системното кръвообръщение, което може да доведе до разпространението на инфекцията до множество органи и системи.
• Некроза на околните тъкани
• Медиастинит - разпространение на инфекцията към образуваните пространства на гръдния кош.
• Ангина на Лудвиг - сериозно, потенциално животозастрашаващо заболяване. Представлява инфекция на пода на устната кухина или областта под езика, която се дължи на бактериални причинители. Заболяването е тип перитонзиларен целулит.

Прогноза

Прогнозата на заболяването е благоприятна, като след правилно проведено лечение симптомите отзвучават в рамките на няколко дни. Въпреки това, шансът от реинфекция и рецидив голям при някои пациенти, особено тези с лоша хигиена на устната кухина, както и тютюнопушачи.