Ретрофарингеален и парафарингеален абсцес МКБ J39.0

Инфекциите на респираторния тракт са най-разпространените заболявания в световен мащаб. В повечето страни те са основната причина за търсене на лекарска помощ от пациенти с проявена симптоматика. Самите инфекции могат да протичат остро или хронично, като понякога могат да доведат до някои сериозни усложнения. Едни от усложненията, които могат да настъпят след инфекция на горните дихателни пътища са ретрофарингеален и парафарингеален абсцес.

Ретрофарингеалният абсцес е необичайна, но потенциално животозастрашаваща диагноза. Това заболяване се среща най-често при деца на възраст по 5 години, на също така може да засегне и възрастни. Много характерно за абсцесите е, че почти винаги се предшестват от остра инфекция на дихателните пътища. При по-големи деца, ретрофарингеален абсцес може да бъде причинен и от травма в областта на шията. Основните симптоми при това състояние са от страна на притискането на дихателните пътища и настъпващото увреждане на дишането. То изисква ранно диагностициране и навременно лечение, което понякога е доста продължително.

Честота

Въпреки, че ретрофарингеалният абсцес е едно от сравнително често настъпващите усложнения при инфекция на дихателните пътища, то не е толкова честа патология. Според проведен ретроспективен анализ, годишната честота на заболяването е 0,2 на 100 000 пациенти. Сред тези пациенти голяма част от тях са били с предхождаща остра респираторна инфекция. Както вече споменахме, ретрофарингеалният абсцес е животозастрашаващо състояние поради сериозните усложнения, които могат да настъпят. Смъртността в Германия е изчислена, като е проучена група от 234 пациента с дълбоки шийни инфекции, от които 2,6% са имали летален край. Причината при тях е била настъпилата полиорганна недостатъчност със сепсис.

Първоначално се е смятало, че заболяването се среща основно при деца на възраст до 5 години, но след подробни проучвания е установено, че могат да бъдат засегнати хора на всяка възраст. При деца ретрофарингеален абсцес се развива най-често на възраст между 2 и 4 години.

Причини

Шията в своята анатомична структура има три фасциални слоя, които разделят съответно три пространства, които са предилекционни за инфекция или кръв, и да доведат до компрометиране на дихателните пътища. Тези пространства отпред назад са:

• ретрофарингеално пространство
• аларно "опасно" пространство
• превертебрално пространство

Ретрофарингеалното пространство съдържа групи от лимфни възли, които дренират назофринкса, тонзилите, параназалните синуси и средното ухо. Тези групи от лимфни възли присъстват при малки деца, но атрофират и инволюират при възрастни. Това е една от основните причини ретрофарингеален абсцес да се среща много по-често при деца. Именно дренажната функция на тези лимфни възли е предпоставка за разпространение на инфекцията към ретрофарингеалното пространство. При възрастни етиологията на ретрофарингеален процес е основно свързана с някаква травма в областта на шията.

Сред най-честите инфекциозни причинители на ретрофарингеален абсцес са:

• Staphylococcus aureus
• Анаеробни бактериални причинители - Bacteroides, Prevotella, Peptostreptococcus.
• Pseudomonas aeruginosa
• Haemophilus influenzae

Рискови фактори

Сред рисковите фактори за ретрофарингеален абсцес са:

• Лоша лична хигиена
• Диабет
• Вроден или придобит имунен дефицит
• Нисък социално-икономически статус

Патофизиология

Ретрофарингеалното пространство се намира непосредствено зад самия гълтач (фаринкс) като е ограден съответно отпред от букофарингеалната фасция, отзад от превертебралната фасция и латерално от обвивките на каротидните съдове. То се простира от основата на черепа до горния медиастинум. Именно тази комуникация с медиастинума е свързан с високата смъртност при ретрофарингеален абсцес.

Симптоми

Клиничното протичане на ретрофарингеален и парафарингеален абсцес е променлива, като основно зависи от наличие на придружаващи заболявания, рискови фактори и общото състояние на пациентите. При децата заболяването обикновено започва с неспецифични симптоми като:

• Раздразнителност
• Повишена температура
• Липса на апетит

Сред характерните симптоми за заболяването са:

• Треска
• Подуване и оток на шията
• Ограничени движения във врата
• Стридор (шумно дишане)
• Общо неразположение
• Затруднено преглъщане
• Непродуктивна кашлица

Диагноза

За диагностицирането на ретрофарингеален и парафарингеален абсцес се използват различни методи. Разбира се, на първо място са представените оплаквания и общото състояние на пациентите, които обикновено са достатъчно насочващи за вида на заболяването. От анамнезата почти при всички пациенти има данни за предхождаща остра инфекция на горните дихателни пътища. Сред най-често използваните методи за диагностициране на ретрофарингеален абсцес са:

• Пълна кръвна картина - при съмнение за инфекциозен процес в човешкото тяло, се изследват стойностите на възпалителните маркери в кръвта. При пациенти с ретрофарингеален абсцес се наблюдават повишени стойности на:

1. Левкоцити (левкоцитоза)
2. СУЕ (скорост на утаяване на еритроцитите)
3. CRP (С-реактивен протеин)

• Латерална рентгенография на шия - първи образен метод на избор поради по-ниската си облъчваща доза е рентгенографията на шия. Чрез този метод може да се направи първоначална оценка на ретрофарингеалния абсцес, особено при малки деца.
• Микробиологично изследване - взима се материал от гърлен секрет с памучен тампон или се прави диагностична пункция на абсцесната кухина, който се изпраща за микробиологично изследване. В рамките на 24-48 часа чрез микробиологичното изследване може да се установи конкретният бактериален причинител на инфекцията.
• КТ на шия (компютърна томография) - друг образен метод за изследване, който е с по-висока диагностична способност от обикновената рентгенография. С компютърната томография могат да се визуализират и мекотъканни лезии, както и ретрофарингеалното пространство.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на ретрофарингеален и парафарингеален абсцес е широка и обхваща множество състояния със сходно протичане. Сред някои от тях са:

• Тортиколис (крива шия)
• Дифтерия
• Круп
• Лимфоми на глава и шията
• Пневмония
• Попадане на чуждо тяло в дихателните пътища

Лечение

Всички пациенти, които са с потвърден ретрофарингеален абсцес изискват прием в болница, интравенозни антибиотици и консултация с отоларинголог. Антибиотичната терапия трябва да обхваща целия спектър на аеробни и анаеробни бактериални причинители на инфекции на горните дихателни пътища.

При консултация с отоларинголог той прави оценка на тежестта на заболяването, и ако то води до увреждане на общото състояние на пациентите, заедно с антибиотичната терапия може да се направи инцизия и дренаж на абсцесната кухина. При по-малки на размери абсцеси (размер под 3 сантиметра) не се налага инцизия на абсцесната кухина и антибиотичната терапия е напълно достатъчна. Сред най-често използваните антибиотици са:

• Метронидазол
• Ампицилин
• Клиндамицин
• Амоксицилин с клавулонова киселина

Усложнения

Усложненията при ретрофарингеален и парафарингеален абсцес са сериозни и животозастрашаващи. Сред най-честите усложнения са:

• Медиастинит
• Аспирационна пневмония
• Епидурален абсцес
• Тромбоза на югуларната вена
• Некротизиращ фасциит
• Сепсис
• Ерозия на каротидната артерия

Прогноза

След операция пациентите се диспансеризират единствено и само след отшумяване на всички симптоми и видимо подобрение в тяхното общо състояние. Въпреки това, повечето пациенти се нуждаят от продължително антибиотично лечение, което понякога е около 4-6 седмици. Въпреки това, след овладяване на острата фаза на забоялването, прогнозата е добра.

Изображение: freepik.com