Подагра МКБ M10

Подаграта и псевдоподаграта са двете най-често срещани артропатии, които са резултат от натрупване на кристали в тъканите - при подагра кристалите са мононатриев урат, а при псевдоподагра калциев пирофосфат и затова по-точният термин за псевдоподаграта е калциево-пирофосфатна болест.

Подаграта е едно от най-старите заболявания в медицинската литература, известно още от времето на древните гърци, и е форма на възпалителен артрит.
Псевдоподаграта, която може да бъде клинично неразличима от подагра, е призната за отделна болест през 1962 г.

Ако не се лекуват, тези състояния могат да доведат до деструкция на ставите, а в случаите на отлагане на кристали на пикочна киселина - до бъбречно увреждане.

Въпреки че при подаграта е налице хиперурикемия (повишени стойности на пикочна киселина в кръвта), подагрозните пристъпи са резултат не от определено ниво на пикочна киселина в кръвта, а от резки промени в нивото на пикочната киселина. Всички пациенти с подагра имат хиперурикемия, но е възможно хиперурикемия да се установи и при пациенти, приемащи диуретици, а същи и при хора, които приемат ниацин или ниски дози аспирин.

Класификация

Подаграта може да бъде първична или вторична.

Първичната подагра е свързана с недостатъчна екскреция или свръхпроизводство на пикочна киселина поради различни причини.

Вторичната подагра е свързана с прием на някои лекарства или състояния, които причиняват хиперурикемия, като например:

• миелопролиферативни заболявания
• бъбречна недостатъчност
• оловно натравяне
• хиперпролиферативни кожни нарушения и др.

Епидемиология

Заболяването се среща 2 пъти по-често при мъже, като се засягат около 5.9% от мъжете и около 2% от жените.
Причината за тази разлика до голяма степен се дължи на възрастта, в която започва подаграта - естрогените при жените оказват защитно действие, поради което заболяването е необичайно при жени преди менопауза.
Заболяването се среща рядко при деца.

За псевдоподаграта съотношението мъже:жени е приблизително 50:50.

Подаграта е заболяване, което засяга населението във всички региони по света, като през 2013 година са засегнати около 5.8 милиона души в световен мащаб.

Случаите на подагра са се удвоили между 1990 и 2010 година, като се смята, че това се дължи на нарастващата продължителност на живота, промените в диетата и увеличаване на процента на заболяванията, свързани с подагра (например метаболитен синдром и високо кръвно налягане).

Заболяването засяга най-често възрастта между 30 и 60 години, като обикновено нивата на пикочната киселина се повишават 10-20 години преди началото на болестта.
При мъже нивата на пикочна киселина започват да се повишават през пубертета, а пиковият период на начало на подагра при мъжете е между четвърто и шестото десетилетие от живота.

При мъже с генетична предразположеност и рискови фактори, свързани с начина на живот, началото на заболяването може да се появи в по-ранна възраст (около 20-та година от живота им).

При жените нивата на пикочна киселина се повишават през менопаузата, като пиковия период на начало на заболяването е 6-8 десетилетие от живота им.

Честотата на подагра е почти 5 пъти по-висока при лица на възраст 70-79 години, отколкото при тези под 50-годишна възраст.

При хората с органна трансплантация има по-голям риск за развитие на подагра.
По-ранно начало на подагра се наблюдава при пациенти с бъбречна недостатъчност или генетични нарушения на пуриновия метаболизъм (например дефицит на хипоксантин-гуанин-фосфорибозил-трансфераза или свръхактивност на фосфорибозилпирофосфат синтетаза).

Причини за развитие и рискови фактори

Кристализирането на пикочната киселина под формата на мононатриев урат и натрупването му в меките тъкани е свързано с високи нива на пикочна киселина в кръвта, като това е причината за развитие на подагра.

Недостатъчната екскреция на пикочна киселина от бъбреците е основната причина за хиперурикемия в около 90% от случаите, докато при около 10% от пациентите повишените стойности на пикочна киселина са резултат от прекомерна консумация на храни, богати на пурини, или свръхпроизводство на пикочна киселина.
При малка част от пациентите е нарушено отделянето на пикочна киселина през червата.

Причините за високи нива на подагра могат да се дължат на начина на хранене, генетичната обремененост или намалената екскреция (отделяне) на уратните соли (солите на пикочната киселина) чрез урината, като пикочната киселина е крайният продукт на пуриновия метаболизъм.

Нивото на серумната пикочна киселина корелира с риска от развитие на подагра. 5-годишният риск за развитие на подагра е приблизително 0,6%, ако нивото е под 7,9 mg / dL, 1%, ако е 8-8,9 mg / dL, и 22%, ако е по-високо от 9 mg / dL.

• Начин на живот

Начинът на хранене е причина за развитие на подагра при около 12% от случаите и включва консумация на:

1. алкохол (виното е свързано с по-малък риск за развитие на подагра в сравнение с бирата или спиртните напитки)
2. богати на фруктоза храни и напитки
3. месо
4. морски дарове

Сред храните, които са най-богати на пурини, са също аншоа, скариди, субпродукти (бъбреци, език, шкембе, сърца, черен дроб и други), сушени гъби, морски водорасли и бирена мая.

Други фактори включват физическа травма и операция, както и гладуване или дехидратация.

Умерената консумация на богати на пурин зеленчуци (например боб, грах, леща и спанак) обаче не е свързана с развитие на подагра, както и повишената консумацията на протеини.

Консумацията на кафе, витамин С, млечни продукти, както и физическото натоварване намаляват риска за развитие на подагра. Смята се, че това се дължи отчасти на техния ефект в намаляването на инсулиновата резистентност.

Прекомерното физическо натоварване обаче и затлъстяването могат да доведат до повишаване на нивата на пикочна киселина. При хората с наднормено тегло има по-голям риск за развитие на подагра в по-млада възраст в сравнение с хората с оптимално телесно тегло.

• Генетични причини

При около 60% от случаите промените в нивата на пикочната киселина са свързани с генетични фактори, като е установено, че 3 гена обикновено се асоциират с подагра - SLC2A9, SLC22A12 и ABCG2.

В редки случаи свръхпроизводството на пикочна киселина може да е резултат от:

1. дефицит на хипоксантин-гуанин фосфорибозилтрансфераза (синдром на Lesch-Nyhan)
2. дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (Г6ФД) - болест на фон Гирке (von Gierke)
3. дефицит на ензима фруктозо-1-фосфат алдолаза
4. свръхактивност на фосфорибозил пирофосфат синтетаза (PRPP)

• Медицински състояния

Подаграта често е съпътствана и от други заболявания:

1. метаболитен синдром се наблюдава в почти 75% от случаите
2. бъбречна недостатъчност
3. хемолитична анемия
4. псориазис
5. органна трансплантация
6. миелопролиферативни и лимфопролиферативни заболявания - например полицитемия
7. оловна нефропатия - хроничната експозиция на олово и контаминиран с олово алкохол са рискови фактори за развитие на подагра поради увреждащото действие на оловото върху бъбречната функция.

Някои коморбидни състояния са свързани с по-висока честота на развитие на подагра, включително:

- затлъстяване
- хипертония
- захарен диабет
- хипертриглицеридемия (високи нива на триглицеридите в кръвта)
- хиперхолестеролемия (високо ниво на холестерол в кръвта)
- анемия

Индекс на телесна маса - ИТМ (Body mass index - BMI) ≥ 35 е свързан с 3 пъти по-голям риск от развитие на подагра при мъже.

• Медикаменти

Използването на диуретици може да доведе подагрозни пристъпи в някои случаи, но не и прилагането на ниски дози хидрохлоротиазид.

Други медикаменти, които увеличават риска от подагра, включват:

1. ниацин (витамин В3)
2. аспирин (ацетилсалицилова киселина)
3. ACE инхибитори
4. ангиотензин рецепторните блокери (с изключение на лосартан)
5. бета-блокери
6. ритонавир
7. пиразинамид
8. имуносупресивните лекарства циклоспорин и такролимус също се асоциират с развитието на подагра, особено циклоспорин, когато се използва в комбинация с хидрохлоротиазид
9. Химиотерапия - води до клетъчен лизис, което може да повиши нивата на пикочна киселина

Лечението с циклоспорин А може да доведе бързо прогресираща форма на подагра (дори при жени в пременопауза), която може да се развие само след няколко седмици на хиперурикемия, особено ако пациентът приема и диуретици.

• Причини за подагрозни пристъпи

Подагрозните пристъпи често са резултат остри промени в нивата на пикочната киселина, което може да доведе до образуването и отлагането на кристали.

Промените в нивата могат да са резултат от прием на голямо количество алкохол, прекомерна консумация на храни с високо съдържание на пурини, бърза загуба на тегло, дехидратация или травма.

• Причини за развитие на псевдоподагра

Въпреки че подагра и псевдоподагра са много сходни помежду си по отношение на патофизиология, клинично протичане и лечение в острата фаза, двете състояния всъщност се различават значително по отношение на етиологията на заболяванията.

Голяма част от случаите на псевдоподагра при възрастни хора са идиопатични (с неизвестен произход), но това състояние се асоциира и с травма, както и с различни метаболитни аномалии, най-честите от които са хиперпаратиреоидизъм и хемохроматоза.

Рисковите фактори за развитие на псевдоподагра включват прием на някои медикаменти:

1 - бримкови диуретици и инхибитори на протонната помпа, тъй като водят до хипомагнезиемия

2 - бисфосфонати

Има данни, че псевдоподагрозните пристъпи могат да бъдат провокирани при терапия с динатриев етидронат и ангиография.

Причината за развитие на певдоподагра най-често е генетична, като коморбидни състояния (например остеоартрит) и факторите на околната среда също имат голямо значение.

Някои заболявания, водещи до развитие на вторична псевдоподагра, са с доказана генетична причина - например хемохроматоза.

Клинична картина

Подаграта може да се прояви по различни начини, като най-честият е под формата на рецидивиращи пристъпи на остър възпалителен артрит (червена, болезнена, затоплена и подута става).

Най-често се засяга ставата в основата на големия пръст на крака (около 50% от случаите), но други стави - коляно, китка, глезен и пръсти - също могат да бъдат засегнати.

Болката в ставите обикновено започва през нощта и достига максимална интензивност в рамките на 8-12 часа от началото. В редки случаи могат да се наблюдават и други симптоми - лесна уморяемост и висока температура.

Дългогодишните повишени нива на пикочна киселина (хиперурикемия) могат да доведат до други прояви, включително формирането на твърди, безболезнени отлагания на кристали пикочна киселина, известни като тофи. Тофите могат да доведат до хроничен артрит поради костна ерозия.

Повишените нива на пикочна киселина могат също да доведат до утаяване на кристали в бъбреците, което води до образуване на камъни и последваща уратна нефропатия.

Диагноза

Подаграта може да бъде диагностицирана и лекувана без допълнителни изследвания при хора с хиперурикемия и класически остър артрит на основата на палеца на крака.

Артроцентеза на засегнатата става е задължителна за всички пациенти с новопоявил се остър моноартрит (възпаление на една става) и силно се препоръчва за тези пациенти, при които има повтарящи се пристъпи, чиято диагноза никога не е доказана чрез микроскопско изследване на кристали.
Тифите също могат да бъдат аспирирани за анализ на кристали чрез микроскопско изследване.

Диагноза се поставя с помощта на:

• Анализ на синовиална течност:

Когато пациентът има остър възпалителен моноартикуларен артрит, изследването на синовиална течност е от решаващо значение за изключване на инфекциозен артрит.

Поставянето на окончателна диагноза се основава на идентифицирането на мононатриеви уратни кристали в синовиална течност или в тофи.

Всички проби от синовиална течност, получени от недиагностицирани възпалени стави чрез артроцентеза, трябва да бъдат изследвани за тези кристали.

• Кръвни тестове

Измерването на пикочна киселина в серума е най-неправилно използваният тест за диагностициране на подагра.

Въпреки че хиперурикемията е класическа находка при подаграта, наличието на хиперурикемия при липса на симптоми не позволява поставянето на диагноза подагра.

Около 15% от пациентите със симптоми на подагра могат да имат нормални нива на пикочна киселина в серума, а около 25% от населението има анамнеза за повишени стойности на пикочна киселина в кръвта, но само малка част от пациентите с хиперурикемия развиват подагра, тоест необичайно високите нива на пикочна киселина в серума не показва или предсказва подагра.
По този начин диагнозата подагра може да бъде пропусната, ако не се изследва синовиална течност.

Поради тази причина диагностичната полза на измерването на нивата на пикочна киселина е ограничена.

За да е налице хиперурикемия, необходимо е уратните плазмени нива да надвишават 420 mcmol/l (7.0 mg/dl) при мъже и 360 mcmol/l (6.0 mg/dl) при жени.

Други често извършвани кръвни тестове включват:

1. изследване на левкоцити
2. изследване на електролити
3. тестове за бъбречна функция - креатинин и урея
4. скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ)

Възможно е стойностите на левкоцитите и СУЕ да бъдат едновременно повишени при подагра, без да има инфекция.

• Пикочна киселина в урината

Обикновено се определя пикочната киселина в 24-часова оценка на, ако се обмисля урикозурична терапия (повишаване на екскрецията на пикочна киселина.).

Ако се установи повече от 800 mg пикочна киселина за 24 часа (при нормално хранене), това е индикация за повишено отделяне на пикочна киселина в урината.
Пациентите, които отделят повече от 1100 mg за 24 часа, трябва да бъдат подлагани на внимателно проследяване на бъбречната функция поради риск от формиране на камъни и уратна нефропатия.

Бъбречната екскреция на пикочна киселина трябва да се измерва при високорискови пациенти, включително тези с бъбречни камъни, фамилна анамнеза за подагра и първи пристъп преди 25-годишна възраст.

• Образна диагностика

- Рентгенография

Рентгенографията при ранни случаи на подагра обикновено не показва отклонения или показва само подуване на меките тъкани, поради което няма диагностична стойност.

При хронична подагра могат да се установят признаци на костна ерозия.

- Ултразвуково изследване

Ултрасонографията може да демонстрира отлагане на уратни кристали в тъканите на асимптоматични пациенти с хиперурикемия.

Ултразвуковите находки при установена подагра включват двоен контур и костни ерозии.

Ултразвуковото изследване има по-висока чувствителност от рентгенографията за откриване на отлагане на кристали от калциев пирофосфат дихидрат (CPPD), а също така има добра чувствителност и специфичност за установяване на засягане на сухожилията, което се често наблюдава при подагра.

- Компютърна томография (КТ)

Компютърната аксиална томография се използва за установяване на ерозивни изменения на костите при подагра.

- Ядрено-магнитен резонанс

ЯМР не е част от рутинните изследвания за остър артрит. Данните за оток при подагра са минимални при изследване с ЯМР, освен ако не е налице съпътстващ остеомиелит.

ЯМР диагностиката с контрастно вещество (гадолиний) обаче се препоръчва, когато трябва да се направи оценка на засегнатите обвивки на сухожилията и когато остеомиелитът е в диференциалната диагноза.

При изследване с ЯМР могат да се установят и големи отлагания на кристали в бурси или лигаменти (връзки). Изследването на костни ерозии разкрива тофи, но без оток или синовиит (възпаление на ставната обвивка).

ЯМР може да бъде много полезен при определяне степента на развитие на заболяването и може да помогне при диференциалната диагноза.

- Хистологично изследване

Уратните кристални депозити в тофите често се визуализират като големи бледорозови безклетъчни области, които представляват разтворени уратни кристали, заобиколени от хистиоцити и многоядрени гигантски клетки.

Кристалите са водоразтворими и по този начин се разтварят по време на рутинната обработка на тъканите.

Диференциална диагноза

Най-важната диференциална диагноза при подагра е септичен артрит, който трябва да се има предвид при пациенти с признаци на инфекция или тези, при които лечението няма ефект.
Други състояния, които трябва да се имат предвид в диференциално-диагностичен план, са:

• псевдоподагра
• ревматоиден артрит
• псориатичен артрит
• реактивен артрит

Подагрозните тофи, особено когато не са разположени в става, могат да бъдат объркани с базалноклетъчен карцином или други новообразувания.

Лечение

Асимптоматичната хиперурикемия не трябва да се лекува. Въпреки това, пациентите с нива на пикочна киселина над 11 mg/dL и свръхекскреция на пикочна киселина са изложени на повишен риск от развитие на бъбречни камъни и бъбречно увреждане, поради което бъбречната функция трябва да се наблюдава при тези индивиди.

За лечение при епизоди от остри атаки на подагра се прилагат:

• Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)

Нестероидните противовъзпалителни средства обикновено са лекарства на първи избор при лечение на подагра.
Обикновено се използва индометацин.
Не трябва да прилага ацетилсалицилова киселина (Аспирин), тъй като той може да промени нивата на пикочната киселина и потенциално да удължи и засили острата атака.

Подобрение може да се наблюдава в рамките на 4 часа и лечението се препоръчва за 1 до 2 седмици. Симптомите на подагра трябва да отсъстват най-малко 2 дни преди спирането на приема на НСПВС.

Инхибиторите на циклооксигеназа-2 (COX-2) също може да се използват, но може да са необходими по-високи дози, отколкото обикновено се прилагат.

НСПВС не трябва да се прилагат при пациенти с анамнеза за язвена болест или стомашно-чревно кървене, такива с бъбречна недостатъчност или с нарушена чернодробна функция, при пациенти, приемащи варфарин (може да се използва селективен инхибитор на COX-2) и такива в интензивното отделение, които са предразположени към развитие на гастрит.

Употребата на НСПВ трябва да се ограничи при пациенти в напреднала възраст поради риск от неблагоприятни ефекти върху централната нервна система (ЦНС).

НСПВС трябва да се прилагат с внимание при пациенти с диабет и такива, които едновременно се лекуват с АСЕ инхибитори.

• Колхицин

Въпреки че преди колхицинът е бил избор на лечение при остра подагра, сега той се използва по-рядко от НСПВС поради тесния терапевтичен прозорец и риска от токсичност.

Колхицин е алтернативно средство за лечение при хората, при които не могат да се използват НСПВС.

За да бъде ефективна, терапията с колхицин трябва да започне в рамките на 36 часа от началото на острата атака. Когато се използва за остра подагра на всеки час, колхицинът причинява проблеми от страна на стомашно-чревния тракт при около 80% от пациентите предимно (диария и повръщане).

Клиничният отговор при лечение с колхицин не е патогномоничен за подагра. Повлияване от терапията може да се наблюдава и при пациенти с псевдоподагра, саркоидна артропатия, псориатичен артрит или калцифицираю тендинит.

• Кортикостероиди

Кортикостероиди могат да се дават на пациенти с подагра, при които не могат да се прилагат НСПВС или колхицин, като е установено, че глюкокортикоидите са толкова ефективни, колкото НСПВС. Кортикостероидите могат да се прилагат орално, интравенозно, интрамускулно или интраартикуларно.
Ако лечението продължава повече от 2 седмици, трябва да се вземат мерки за предотвратяване на остеопороза.

Вътреставното приложение на кортикостероиди с продължително действие са особено полезни при пациенти с моноартикуларен пристъп, като по този начин се избягват системните ефекти на оралните стероиди.

Алтернатива на приложението на кортикостероиди е даването на адренокортикотропен хормон (ACTH), за да се стимулира производството на кортикостероид от собствените надбъбречни жлези на пациента.

• Комбинирана терапия

Ако не се наблюдава адекватен отговор към първоначалната терапия с едно лекарство, може да се добави втори подходящ медикамент. Използването на комбинирана терапия от самото начало на лечението е подходящо за остър, тежък пристъп на подагра, особено ако пристъпът включва няколко големи стави.
Могат да се прилагат следните комбинации:

- Колхицин плюс НСПВС

- Перорални кортикостероиди плюс колхицин

- Вътреставни стероиди плюс колхицин или НСПВС

Лечението на хроничните форми на подагра включва:

• Алопуринол (allopurinol)

Алопуринолът блокира ксантин оксидазата и по този начин намалява образуването на пикочна киселина. Приблизително 3-10% от пациентите, приемащи алопуринол, развиват симптоми на непоносимост.

В по-малко от 1% от случаите пациентите, приемащи алопуринол, могат да развият тежък синдром на свръхчувствителност към алопуринол.

• Фебуксостат (febuxostat)

Фебуксостат е селективен инхибитор на ксантиноксидазата, като е потенциална алтернатива на алопуринол при пациенти с подагра.

Фебуксостат се прилага перорално и се метаболизира главно в черния дроб, за разлика от алопуринол и неговите метаболити, които се екскретират предимно чрез бъбреците. Поради тази причина фебуксостат може да се използва при пациенти с бъбречно увреждане без корекция на дозата.

• Лесинурад (Lesinurad)

Лесинурад е първият селективен инхибитор на реабсорбцията на пикочна киселина (SURI), който е одобрен за лечение. Той действа чрез инхибиране на уратния транспортер URAT1, който е отговорен за по-голямата част от бъбречната реабсорбция на пикочна киселина.

Лесинурад се прилага при хиперурикемия, свързана с подагра, при пациенти, които не са постигнали таргетни нива на серумната пикочна киселина само прилагането на инхибитор на ксантиноксидаза. Този медикамент трябва да се прилага едновременно с инхибитор на ксантин оксидаза.

• Уриказа

Нерекомбинантната урат-оксидаза (уриказа) се прилага за предотвратяване на тежка хиперурикемия, предизвикана от химиотерапия, при пациенти със злокачествени заболявания, както и при пациенти с подагра, която е резистентна към лечение.

• Други терапевтични опции

Инхибиторите на интерлевкин-1, като например канакинумаб (canakinumab), показват умерена ефективност за облекчаване на болката и намаляване подуването на ставите. При тези лекарства обаче има повишен риск от нежелани ефекти, като болки в гърба, главоболие и повишено кръвно налягане.

Витамин С може да намали серумната концентрация на пикочната киселина, като в едно проучване е установено, че прием на 500 mg на ден в продължение на 2 месеца намаляват нивата на пикочна киселина със средно 0,5 mg/dL при пациенти без подагра.

Дългосрочното лечение на подаграта е насочено към намаляване на нивата на пикочна киселина серума до минимум под 6 mg/dL.
Пациентите трябва да поддържат оптимално тегло, да спрат консумацията на бира и да избягват храни, богати на пурини (риби и морски дарове, черен дроб, аншоа, скумрия, сух грах и боб, субпродукти и др.).

Подробно лечението на подагра и необходимата профилактика са разгледани в подагра – особености, пристъпи на болестта, диета при подагра, лечение на ставните кризи, лечение на хиперурикемията. При това заболяване се спазва диета номер 6.

Прогноза

Подаграта е асоциирана със значителна заболеваемост, като острите подагрозни пристъпи често водят до неработоспособност.
Въпреки това, ако лечението на подаграта започне рано, адекватно е и пациентът пазва стриктно указанията на лекарите, прогнозата на заболяването е отлична.

Ранното лечение обикновено гарантира много добър контрол на заболяването.
През първите 6-24 месеца от началото на лечението за понижаване на нивата на пикочна киселина по-често се наблюдават остри пристъпи на подагра.

Без лечение острият подагрозен пристъп обикновено отшумява в рамките на 5 до 7 дни, като при около 60% от хората е налице втори пристъп в рамките на 1 година.
При пациентите с подагра е повишен риска от развитие на хипертония, захарен диабет, метаболитен синдром, бъбречни и сърдечносъдови заболявания.

Без лечение, епизодите на остра подагра могат да преминат в хронична форма на заболяването, с последваща деструкция на ставните повърхности, деформация на ставите и формиране на неболезнени тофи. Тези тофи се срещат при около 30% от хората, които не са провели лечение в продължение на 5 години, най-често в областта на ушната мида, лакътния израстък (олекранон) или Ахилесовото сухожилие.
Хроничното увреждане на вътреставния хрущял прави ставите по-податливи към последващи инфекции.

Усложнения

Формирането на бъбречни камъни (нефролитиаза) е често усложнение на подаграта (засяга между 10% и 40% от пациентите), възникващо в резултат на пониженото pH на урината, което от своя страна предизвиква утаяването на кристали пикочна киселина.
Натрупването на мононатриеви уратни кристали в бъбреците може да доведе до възпаление и фиброза, което води до намалена бъбречна функция или хронична нефропатия (уратна нефропатия).

Други усложнения, които могат да се развият, включват:

• тежък дегенеративен артрит
• Повишена податливост към инфекции
• вторични инфекции
• засягане на периферната нервна система или гръбначния мозък - в редки случаи
• фрактури (счупвания) в областта на ставните тофи

Напредъкът в ранната диагностика и наличието на окончателно лечение значително подобриха прогнозата за подагра.

Подагра с различна етиология е разгледана подробно в следните секции: 

• M10.0 Идиопатична подагра
• M10.1 Оловна подагра
• M10.2 Медикаментозна подагра
• M10.3 Подагра, предизвикана от нарушение на бъбречната функция
• M10.4 Друга вторична подагра
• M10.9 Подагра, неуточнена