Юношески [ювенилен] артрит МКБ M08

Артрит при деца, започващ преди 16-годишна възраст, който продължава повече от 3 месеца, се определя като юношески [ювенилен] артрит. Заболяването е едно от най-често срещаните хронични заболявания на съединителната тъкан при деца.

Етиология

Етиологията на юношеския артрит не е напълно изяснена. Предполага се, че серопозитивната форма на болестта стартира след преболедуване с инфекциозни заболявания. При тази заболявания настъпва хиперсензитивност на имунната система с последваща автоимунна реакция. Предполагаеми патогени, които отключват подобна реакция, са Парвовирус В-19, Епщайн-бар, Цитомегаловирус, Рубеола вирус или инфекция с Борелия бургдорфери, известно като артрит при Лаймска болест. Като резултат настъпва автоимунна реакция, при която клетките на имунната система, освен патогените, фагоцитират и собствените телесни клетки. Това определя и автоимунния характер на ювенилния артрит.

Всъщност етиологията на юношеския артрит има комплексен характер. Болестта се проявява единствено при членове на фамилии, при които има унаследяваващ се ген, който се асоциира с човешкия левкоцитен антиген - HLA-DR4. Според статистическите данни около 5% от възрастните със серопозитивен ревматоиден артрит са имали недиференцирана ставна симптоматика през детството. В патогенетичната каскада на автоимунното възпаление антителата се отнасят до синовиалната мембрана на ставите. Там се активират Т-лимфоцитите, които секретират цитокини, а те от своя страна активират синтезата на В-лимфоцитите. В-лимфоцитите продуцират имуноглобулини, предимно от клас IgG. Образуват се имунни комплекси. Тези комплекси натоварват синовиалната мембрана и затова се фагоцитират. При фагоцитозата се освобождават левкотриени, свободни кислородни радикали и ензими, които нарушават нормалната хрущялна тъкан.

Серонегативния юношески [ювенилен] артрит настъпва предимно при хронифицирали инфекциозни артропатии. Патогенезата на инфекциозните артропатии е свързана с мигриране на инфекциозния причинител до вътреставното пространство. Предизвиква се възпалителна реакция, при която се сформират кисти и абсцеси.

Независимо от патогеничния път на ставното засягане като краен резултат се деструктурира хрущялната тъкан и се образува патологична нефункционална тъкан, наречена панус.

Първоначално промените са локализирани единствено в синовиалната мембрана. В синовиалната мембрана се наблюдава хиперплазия и хипертрофия. Клетъчната хиперфункция води до увеличена продукция на синовиална течност, чийто симптоматичен израз се явява "подуването" на ставите. Пo-късно настъпват разрушаване на ставния хрущял. Част от разрушените зони организмът се опитва да компенсира, като ги замества с фиброзна тъкан. Фиброзната тъкан е нееластична и плътна, която затруднява ставното движение, ограничава продукцията на синовия. Ставното пространство се стеснява и ставата анкилозира. Все повече се затрудняват движенията и постепенно настъпва инвалидизация.

Видове

Ювенилният артрит се подразделя на три класически форми:

• Олигоартикуларна форма със синонимно название юношески пауциартикуларен артрит. При тази форма не се ангажират повече от четири стави.
• Полиартикуларна форма - пациентите съобщават за наличие на симптоматика при повече от четири стави. Множественото засягане на ставите може да бъде като юношески ревматоиден артрит или като юношески полиартрит (серонегативен).
• Юношески артрит със системно начало - класическата изява на системното начало включва артрит, повишена телесна температура и обривен синдром.

Симптоми

Общи клинични белези на юношески [ювенилен] артрит са:

Болка

Болката е водещ клиничен симптом на болестта. Тя може да се проявява единствено след натоварване или да персистира (продължава) през цялото време. Най-интензивно се усеща през ранните часове на денонощието.

Подуване

Всъщност подуването на ставите представлява ставният оток. Подуването е клиничен израз на синовиалното възпаление. Отокът е преходен. Появява се при рецидивиране на болестта.

Треска

Треската е специфична за артритът със системно начало. Но тъй като терморегулаторната система на децата е все още неусъвършенствена, всяка една промяна в организма може да се прояви с повишаване на температурата. Температурата не е висока, тоест има субфебрилен характер. Тя продължава няколко дни и често се съпровожда от умора и неразположение.

Дисфункция

Поради ставната болка и оток децата изпитват затруднение при обичайните си дневни активности. Не желаят да играят с другите деца, да излизат навън, затрудняват се да се обличат. Причина за това е силната болка при движение на крайниците.

Други симптоми

Поради ставното възпаление надлежащата кожа над болната става е зачервена, а самата става е затоплена. При някои деца се появяват обриви. Родителите съобщават, че са забелязали единични петна по бузките, ръцете или краката. Тези петна са малки, розови и несърбящи. Много често при рецидивиране на болестта децата отказват да се хранят и не наддават на тегло. Нарушеният апетит се дължи на астено-адинамичния синдром.

Тежки усложнения са инфекциите на очите. Те могат да се проявят като нерецидивиращи конюктивити или като прогресиращо нарушение на зрителната острота. При юношески [ювенилен] артрит, който има установена генетична връзка с HLA-В27, могат да се наблюдават следните усложнения:

• Ювенилен анкилозиращ спондилоартрит
• Артропатия след чревна анастомоза
• Постдизентерийна артропатия
• Юношеския артрит при псориазис
• Синдром на Reiter-Leroy

Диагноза

Първо звено в диагностиката на болестта е снемането на медицински данни. Изследващият лекар снема подробна анамнеза за сегашните оплаквания на пациента и миналите заболявания. Значение има уточняването на рисковите фактори от околната, социалната и семейната среда на децата. Тъй като серопозитивната форма на болестта е генетично унаследима, лекарят снема данни за генетичните и автоимунните заболявания в семейството. 

На следващия етап се извършва физикален преглед, чийто акцент е опорно-двигателната система. Лекарят извършва функционални изследвания на опорно-двигателния апарат. За първична профилактика на очни проблеми се прилага тест за зрителна острота.

Провеждат се редица лабораторни изследвания. При възпалителни изменения се повишават стойностите на С-реактивния протеин и скоростта за утаяване на еритроцитите. Показателите са неспецифични, тъй като се повишава при активни форми на хроничен артрит или инфекциозни артропатии. Позитивирането на антинуклеарните антитела свидетелства за наличие на автоимунна генеза на артрита. Като серопозитивен ревматоиден артрит се определя този, при който има положителен ревматоиден фактор.

Понякога е необходимо извършването на артроцентеза. Посредством ставната пункция се изземва вътреставна течност, която се подлага на микробиологично, серологично, биохимично и цитологично изследване.

Конвенционален метод в образната диагностика остава рентгенографията на опорно-двигателния апарат. Лъчевоненатоварващ образен метод е артросонографията, която е дял на ултразвуковото изследване.

Лечение

На базата на клиничните и параклиничните данни се предприема етиологично лечение. Ако от артроцентезата бъде изолиран микробен причинител на болестта, се започна антибиотична терапия, съответно при изолиран вирус - специфична противовирусна терапия. Основен симптом на артрита е болката. Силната болка при острото възпаление се окупира чрез кортикостероиди. Но поради редицата нежелани ефекти кортикостероидите не са подходящи за продължителна терапия.

При системна болка и при серонегативните форми на артрита се препоръчват аналгетици или нестероидни противовъзпалителни средства. Препоръчително е НСПВС са се приемат успоредно с медикаменти, които защитават стомашната лигавица (гастропротектори). Тази препоръка е в съображение с основния негативен ефект на НСПВС, а именно язва на стомаха и дванадесетопръстника.

Съвременни лекарствени средства за лечение на серопозитивните форми на юношески [ювенилен] артрит са така наречената биологична терапия. Те са специфични лекарства, които са насочени към точно определен медиатор на възпалителния процес.

Всяка една терапия е инвидуализирана спрямо възрастта на детето, физиологичните му особености и терапевтичния отговор. За по-дълго персистиране на ремисията, освен фармакологичната терапия, се препоръчва и хигиенно-диетичен режим.