Инхибитори на протонната помпа

› Въведение

› Представители на инхибиторите на протонната помпа

› Форма на приложение и метаболизъм

› Механизъм на действие

› Заболявания, при които се прилагат инхибитори на протонната помпа

› Възможни нежелани реакции

› Употреба по време на бременност

› Лекарствени взаимодействия

› H2 блокери или инхибитори на протонната помпа?

› Продължителен прием на инхибитори на протонната помпа

Въведение

Повишената киселинност на стомашния сок се предизвиква от редица фактори, като с най-голямо значение са начинът на живот, диетата и продължителният прием на някои медикаменти.

Консумацията на мазни, пикантни и пържени храни, системната консумация на алкохол, тютюнопушенето, липсата на физическа активност, както и неконтролираният прием на лекарствени средства и самолечението с нестероидни противовъзпалителни агенти водят до намаление на защитните механизми на гастроинтестиналната лигавица, нарушение на локалното кръвоснабдяване, възпаление и некроза на лигавичната повърхност.

От своя страна повишената киселинност на стомашното съдържимо е провокиращ фактор за развитие на язвена болест, гастроезофагеална рефлуксна болест и някои други хиперсекреторни състояния.

В терапията на състоянията с повишена киселинност на стомашния сок основно място заема групата медикаменти, наречени инхибитори на протонната помпа.

Те представляват антисекреторни лекарства с висока активност и водят до потискане на секрецията на солна киселина.

Представители на инхибиторите на протонната помпа

В тази група се включват следните представители:

• омепразол
• езомепразол
• лансопразол
• декслансопразол
• рабепразол
• пантопразол

Форма на приложение и метаболизъм

Обикновено се прилагат през устата под формата на таблетки, капсули или разтвори за перорална суспензия. Някои от тях, като езомепразол, пантопразол и ланзопразол, имат и форми за парентерално приложение, най-често интравенозно.

Повечето представители имат относително ниска бионаличност след еднократна доза, която се увеличава след повторно приложение.

Метаболизират се в черния дроб посредством специфични ензимни системи, което е предпоставка за възникване на лекарствени взаимодействия при едновременна употреба с други медикаменти.

Имат кратък полуживот, в рамките на един до два часа, което налага неколкократен дневен прием.

Механизъм на действие

Инхибиторите на протонната помпа осъществяват своя ефект посредством свързване и блокиране на определен ензим (водородно калиева аденозин трифосфатаза или наричан още протонна помпа), разположен върху секреторната повърхност на париеталните клетки на стомаха.

Водят до потискане на над 90 % от денонощната секреция на солна киселина, което ги прави най-ефективните антисекреторни средства.

Заболявания, при които се прилагат инхибитори на протонната помпа

Намират приложение в терапията на следните състояния:

• Язва на дванадесетопръстника
• Язва на стомаха
• Пептична язва с неуточнена локализация
• за ерадикация на Helicobacter pylori
• Гастроезофагеална рефлуксна болест
• профилактично при продължителен прием на нестероидни противовъзпалителни средства
• симптоматично при болка и парене зад гръдната кост
• киселини
• при диспепсия, предизвикана от киселини

Възможни нежелани реакции

Терапията с инхибитори на протонната помпа се понася относително добре от повечето пациенти и рядко се наблюдават тежки нежелани лекарствени реакции.

Обикновено се очакват поява на главоболие, запек или диария, гадене, обриви по кожата. Възможно е леко повишение на някои от чернодробните ензими, като например аспартат аминотрансферазата (АСАТ) и аланин аминотрансферазата (АЛАТ).

Рядко се наблюдава нарушения в зрението или слуха, замайване и световъртеж, промяна на вкуса, нарушения на съня, бронхоспазъм, артралгия и миалгия, косопад.

Алергия

При пациенти, които са алергични към тези лекарствени средства, се развива тежка алергична реакция, протичаща с подуване на устните и езика, обрив, хрипове, затруднено преглъщане, загуба на съзнание.

Употреба по време на бременност

При бременни жени с оплаквания, свързани с повишена стомашна киселинност, могат да се използват всички представители от групата, с изключение на омепразол. Не се препоръчва употребата им от кърмещи жени, тъй като се излъчват в кърмата в опасни за новороденото концентрации.

Лекарствени взаимодействия

С високо внимание се прилагат инхибитори на протонната помпа едновременно със следните медикаменти:

• антибиотици: флуороквинолони
• антимикотици: кетоконазол, итраконазол
• бензодиазепини: диазепам
• антиепилептични средства: карбамазепин
• хидантоинови производни: фенитоин
• антикоагуланти: варфарин
• дигиталисови гликозиди: дигоксин

Едновременното приложение с някои антибиотични средства ефективно повлиява бактерията Helicobacter pylori, която се смята за един от основните рискови фактори за развитие на язвена болест.

Лекарствени комбинации

Най-често се прилагат следните комбинации:

• омепразол, амоксицилин и метронидазол
• омепразол, амоксицилин и кларитромицин
• езомепразол, амоксицилин и кларитромицин
• лансопразол, тетрациклин и метронидазол
• пантопразол, амоксицилин, кларитромицин

Терапията с инхибитори на протонната помпа се назначава от специалист при наличие на оплаквания, свързани с повишена киселинност на стомашното съдържимо. Въпреки добрата им поносимост не се препоръчва неконтролирано и продължително самолечение.

H2 блокери или инхибитори на протонната помпа?

Антисекреторната терапия е основен елемент в лечението на заболяванията, протичащи с диспептични оплаквания, като двете основни фармакологични групи са H2-рецепторните антагонисти и инхибиторите на протонната помпа.

Въпреки сходната крайна цел, а именно потискане на стомашната киселинна секреция, двата класа се различават съществено по механизъм на действие, фармакодинамика и клинична ефективност:

• механизъм на действие: H2-блокерите (като фамотидин) действат чрез конкурентно инхибиране на H2-хистаминовите рецептори върху париеталните клетки, което води до намалена базална и стимулирана (особено нощна) секреция на солна киселина. Инхибиторите на протонната помпа блокират необратимо протонната помпа, представляващ крайния етап в секрецията на солна киселина. Това води до значително по-силен и продължителен антисекреторен ефект
• ефикасност и клиничен ефект: инхибиторите на протонната помпа демонстрират значително по-висока ефективност в сравнение с H2 блокерите по отношение на потискане на стомашната киселинност, заздравяване на ерозивен езофагит, лечение на пептична язва, ерадикационни схеми при инфекция с Helicobacter pylori. H2 блокерите имат по-слаб ефект и по-кратка продължителност на действие
• начало и продължителност на действие: H2 блокерите действат по-бързо, което ги прави подходящи при епизодични симптоми. Инхибиторите на протонната помпа имат по-бавно начало (необходима е активация в кисела среда и натрупване на ефекта), но осигуряват продължително потискане на киселинната секреция
• показания и избор на терапия: инхибиторите на протонната помпа са предпочитани при гастроезофагеална рефлуксна болест, особено ерозивна форма, пептична язвена болест, профилактика на аналгетично-индуцирани гастропатии, синдром на Zollinger–Ellison. H2 блокери могат да бъдат подходящи при леки, интермитентни симптоми на диспепсия или гастроезофагеална рефлуксна болест, нощна киселинна секреция (като допълваща терапия), пациенти, при които инхибиторите на протонната помпа не са показани или се избягват

И двете групи се понасят добре, но при продължителна употреба инхибиторите на протонната помпа са свързани с повече потенциални рискове. H2 блокерите имат по-благоприятен профил при краткосрочна употреба, но някои представители бяха ограничени поради безопасностни съображения.

Продължителен прием на инхибитори на протонната помпа

Инхибиторите на протонната помпа са сред най-често предписваните лекарствени средства, поради високата си ефективност и добър профил на безопасност при краткосрочна употреба. Въпреки това, продължителният прием изисква внимателна оценка на съотношението между полза и риск.

Продължителната употреба на инхибитори на протонната помпа е обоснована при определени клинични състояния, включително тежка или рецидивираща гастроезофагеална рефлуксна болест, ерозивен езофагит с висок риск от рецидив, синдром на Zollinger–Ellison, профилактика при високорискови пациенти на продължителна терапия с нестероидни противовъзпалителни средства или антитромботични средства, състояния след усложнена пептична язва. В тези случаи дългосрочната терапия често е необходима и клинично оправдана.

При продължителен прием има повишен риск от някои странични ефекти, включително:

• малабсорбция на нутриенти: потискането на киселинната секреция може да наруши абсорбцията на витамин B12, магнезий, калций и други
• повишен риск от инфекции: хипохлорхидрията улеснява колонизацията с патогенни микроорганизми, което се свързва с повишен риск от Clostridioides difficile инфекция (псевдомембранозен колит), повишен риск от ентерични инфекции
• бъбречни увреждания: наблюдавани са асоциации с остър интерстициален нефрит и хронично бъбречно заболяване при продължителна употреба
• костни фрактури: продължителната употреба, особено при високи дози, може да бъде свързана с повишен риск от остеопоротични фрактури, вероятно чрез нарушена калциева абсорбция
• хипергастринемия и ефекти върху лигавицата: хроничното потискане на киселинната секреция води до компенсаторна хипергастринемия, която може да предизвика хиперплазия на ентерохромафиноподобните клетки, теоретичен риск от неопластични промени

За намаляване риска от нежелани ефекти се препоръчва използване на най-ниската ефективна доза за най-кратък възможен период, редовна преоценка на необходимостта от терапия, при възможност постепенно намаляване на дозата и проследяване при рискови пациенти.

Продължителният прием на инхибитори на протонната помпа е оправдан при ясно дефинирани показания. Оптималната терапевтична стратегия изисква индивидуализиран подход, периодична преоценка и стремеж към минимално ефективно лечение.

Изображения: freepik.com