Синдром на Reiter-Leroy МКБ M02.3

Реактивен артрит, по-известен като синдром на Reiter-Leroy е клиничен синдром, характеризиращ се с триадата артрит, конюнктивит и неспецифичен уретрит.

История

Германският лекар Hans Conrad Julius Reiter описва симптоматичната триада на болестта при войник от първата световна война. Синдром на Reiter-Leroy е описана през 1916 година и е епоним на своите откриватели Hans Reiter и Fiessinger-Leroy. Но медицинските постижения на д-р Hans Reiter са засенчени от членуването му в нацистката партия и участието му в принудителни човешки експерименти в концентрационния лагер в Бухенвалд. Днес много организации настояват синдром на Reiter-Leroy да бъде преименувана. 

Форми, протичане и патогенеза

Заболяването се появява до четири седмици след урогенитална или чревна инфекция. Спрямо предшестващата инфекция различаваме две основни форми:

1. Урогенитална форма

Тази форма обхваща около 2/3 от регистрираните клинични случаи. Водещи причинители са Chlamidia trachomatis и гонококи. Хламидийни инфекции на долните отдели на пикочо-половия тракт при жените, което включва цервицит, цистит, уретрит, вулвовагинит. При мъжете урогениталната инфекция са остър простатит, цистит, баланит, орхит и епидидимит. Neisseria gonorrheae е причинител на полово — предаваната болест гонорея.

2. Чревна форма

Синдром на Reiter-Leroy често се следва от чревни инфекции от грам — негативни бактерии. Тук се разглеждат Salmonella (tyhimurium и enteritidis), Yersiniq enterocolitica (серотипове 3 и 9), Shigella (flexneri и dysenteriae), Campilobacter jejuni. Тези микроорганизми предизвикват следните заболявания:

• Салмонелозен ентерит
• Ентерит, предизвикан от Yersinia enterocolitica
• Шигелоза, предизвикана от Shigella flexneri
• Шигелоза, предизвикана от Shigella dysenteriae
• Ентерит, предизвикан от Campylobacter

Микроорганизмите, предизвикващи синдром на Reiter-Leroy се определят като артритогенни бактерии за индивиди, които имат генетична асоциация с HLA-B27 антигена. Тази взаимовръзка се установява при над 80% от заболелите.

Една от съвременните хипотези за синдром на Reiter-Leroy се базира на наличието на кръстосана реакция. Тази реакция е между антителата, които са насочени срещу бактериалните причинители и HLA-B27 антигена. Автоимунният отговор се медиира от Th2 — субпопулация на Т-хелперните клетки. Индивидите с HLA-B27 антигена имат нарушения в гена, който е свързан с Toll-like receptor 4. Този рецептор представлява протеин, който е отговорен за разпознаването на липополизахаридите при грам-негативните бактерии.

Антигените на микроорганизмите, с етиологично значение за синдром на Reiter-Leroy, бързо напускат границите на чревната или урогениталната система и достигат до ставната синовия. Тази антигенна концентрация предизвиква проинфлматорна (възпалителна) каскадна реакция. Цитокините, които участват във вътреставното възпаление са IL-6, IL-17, като последният е във високи концентрации. Други хипотези за ролята на HLA-B27 антигена със синдром на Reiter-Leroy са следните:

• Молекулярна мимикрия — Тази теория се базира на предполагаемо сходство между молекулите на HLA-B27 и на артритогенните микроорганизми.
• Дефектен антиген-медииран клетъчен отговор от клас I — Тази хипотеза предполага, че дефектната молекула на HLA-B27 е свързана с анормален цитотоксичен Т-клетъчен отговор.
• Честотата на HLA-B27 е същата като тази, свързана със серопозитивен ревматоиден артрит и СПИН. Тази асоциация посочва вероятното значение на CD8+ цитотоксичните Т-клетки в И с CD4+ Th-клетки в тяхната патогенеза.

HLA (Human leukocyte antigen) е генетичен фактор, който се асоциира с различни серонегативни спондилоартропатии, тоест група заболявания, които имат тази генетична особеност могат да се разгледат като рискови за възникване на синдром на Reiter-Leroy. Рискови заболявания са:

• Анкилозиращ спондилит.
• Псориатичен артрит или спондилоартрит при псориазис.

Симптоми

Класическата клинична картина на синдром на Reiter-Leroy се представя със симптоматичната триада от артрит, уретрит и конюнктивит. Нерядко към тази триада се добавят и кожно-лигавични промени.

Симптоматичното начало при повече от половината заболели е в рамките на 1 до 4 седмици след бактериална инфекция. Но този интервал може да варира от 4 до 35 дни спрямо вирулентността на бактериалния щам и имуногенните свойства на организма. Основната симптоматична изява при синдром на Reiter-Leroy е артритът. Артритът представлява възпалително заболяване на ставния апарат. В случая артритът се презентира като моноартрит на ставите на долния крайник, като патологични процес основно се локализира в коленните стави, междуфалангеалните стави и други. Ставното възпаление се представя с класическите белези на възпалителен процес.

Ентезит - симптом, който описва болка в залавните места на сухожилията за коста. Ентезит при синдром на Reiter-Leroy има на залавното място на ахилесовото сухожилие. Ентезит се наблюдава при 40% от мъжете.

Плантарен фасциит - характеризира се с болка в долната част на ходилото.

Keratoderma blennorrhagicum - Малък процент от мъжете и жените развиват малки твърди възли, наречени keratoderma blennorrhagicum по стъпалата на краката и по-рядко по дланите на ръцете или другаде.

Афтозен стоматит, географски език и мигриращ стоматит  - Това са прояви, когато синдрома на Reiter-Leroy засяга лигавицата на устата. 

Конюктивит - Като конюнктивит се определя възпаление на конюнктивите. Конюнктивата е лигавица, която покрива предната част на очната ябълка. Спрямо епидемиологичните данни се констатира, че ако синдром на Reiter-Leroy с етиология на чревна инфекция при 50% от мъжете се развива клиника на конюнктивит. При урогенитална етиология на болестта, конюктовитът се развива при повече от 75% от клиничните случаи.

Клиниката на конюнктивита включва:

• Болка в очите
• Замъглено зрение
• Секреция от окото

Утретит -  основен симптом при синдром на Reiter-Leroy. Уретритът представлява възпаление на уретрите (пикочния канал) и често се съчетава с простатит (при мъжете), цистит, вулвовагинит (при жените). Болестния процес е спрямо анатомичните особености на женска полова система и мъжката полова система.

Фебрилитет - острите възпалителни процеси се съпровождат от повишаване на телесната температура до 38-29 градуса.

При синдром на Reiter-Leroy се ангажират и вътрешните органи. В тези случаи артритът се съпровожда от миокардит, перикардит, проводни сърдечни нарушения.

Диагностика

Диагностичен алгоритъм при синдром на Reiter-Leroy.

Анамнеза и физикален статус: Анамнезата представлява насочен лекарски разпит. Лекарското интервю снема данни за сегашните заболявания, придружаващи и минали заболявания. При синдром на Reiter-Leroy значение има определянето на рисковия контингент и скорошни чревни или урогенитални изследвания. От физикалния статус се определят белезите на класическото възпаление. При оглед се установява, че болната става е зачервена, оточна. От тактилното изследване (палпация) лекарят констатира болезненост, оточност, повишена локална температура и нарушена функция на ставата.

Лабораторни изследвания: Няма установен лабораторен критерий за синдром на Reiter-Leroy. От кръвните изследвания се позитивират белезите на възпалителен процес (повишени стойности на С-реактивен протеин, левкоцити, ускорена скорост на утаяване на еритроцитите, фибриноген. Тези клинични показатели са неспецифични, затова е необходимо да се изолира бактериалния причинител или антигените му. Антигени на причинителя могат да се установят посредством имунохистохимични методи или прилагане на полимеразна верижна реакция. За целите на диагностика се използва вътреставен пунктат.

Верифицирането на причинителя може да се осъществи чрез микробиологично изследване на други биологични материи — фецес (изследване на фекална култура), изследване на вагинален секрет или уретрален, секреция от окото и други. Целта на тези изследвания е верифициране на причинителя. Например за установяване на инфекция от Chlamydia trachomatis се прилагат специфични тестове за изследване на хламидии.

Образни диагностични методи: За визуализиране на ставното възпаление се използва:

• Рентгенография
• Атросонография (ултразвуково изследване на ставен апарат)
• Компютърна томография
• Ядрено-магнитен резонанс

Класификационни критерии

 За диагностициране на синдром на Reiter-Leroy се използват класификационни критерий на система, която е приета в Берлин през 1999 година.

Големи критерии:

• Артрит, който може да бъде моноартрит или артрит с преддилекционни места на долните крайници.
• Предхождаща чревна или урогенитална инфекция.

Присъствие на поне един от малките критерии:

• Лабораторни данни на инфекция, която се явява отключваща на патогенетината каскада.
• Позитивиране на анализите от синовиалния пунктат.

Спрямо интерпретацията на резулатаите се дефинират следните понятия:

• Синдром на Reiter-Leroy е вероятен при наличието на два големи критерия или един голям и един малък критерий.
• Синдром на Reiter-Leroy е сигурен при установяване на два големи и един малък критерий.

Същевременно American College of Rheumatology препоръчва съществуването на насоки за диагностициране на синдром на Reiter-Leroy, които не са критерии, а са създадени на базата на специфичната симптоматика. Тези насоки са:

Лечение 

Терапията на синдром на Reiter-Leroy е консервативна. Фармакологичната и част е насочена към отстраняване на причинителя на ставното възпаление, а симптоматичната терапия цели овладяване на болестните промени. За ерадикиране на микробиологичния причинител се използват антибиотици. Съобразно съвременните познания за бактериалната резистентност, ерадикационна антибиотична терапия се прилага след антибиограма. Това е тест за определя на микробната чувствителност към антибиотиците. По този начин се създава насочена ерадикация (премахване) на причинителя и предпазване от бактериална резистентност.

При остри възпалителни процеси могат да се прилагат кортикостероиди. Тази лекарствена група има редица благоприятни, но и редица неблагоприятни ефекти. Поради тяхното антиинфлматорно свойство, кортикостероидите намаляват възпалителните процеси. Но при системно и продължително приемане се следват от редица нежелани ефекти като:

• Високо кръвно налягане
• Затлъстяване
• Захарен диабет
• Остеопороза

Болевата симптоматика може да се окупира посредством приемането на нестероидни противовъзпалителни средства. Ако симптоматика персистира повече от 6 месеца е препоръчително прилагането на болестопроменящи антиревматични средства. При фебрилитет се прилагат антипиретици. Ако ставата е много увредена може да се протезира.

Прогноза

Синдром на Reiter-Leroy е с непредвидим ход. При преминаване на болестния процес в рамките на 6 месеца, прогнозата е благоприятна. Хронифицирано на болестта често се следва от инвалидизация и нарушаване на качеството на живот.