Есенциална [първична] хипертония МКБ I10

Настоящото определение за хипертония е стойности на систолно кръвно налягане от 130 mmHg или повече и/или диастолно кръвно налягане над 80 mmHg. Хипертонията се нарежда сред най-често срещаните хронични заболявания, характеризиращи се с трайноповишаване на артериалното налягане.

Хипертонията е сред най-изследваните теми от миналия век и е една от най-значимите коморбидности, допринасящи за развитието на инсулт, миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност и бъбречна недостатъчност.

Определението и категориите на хипертония се развиват с години, но съществува консенсус, че постоянните показания на кръвно налягане от 140/90 mmHg или повече трябва да се подлагат на лечение с обичайната терапевтична цел от 130/80 mmHg или по-ниско.

Есенциалната хипертония (наричана още идиопатична хипертония) е форма на хипертония, която по дефиниция няма определена причина. Това е най-често срещаният тип хипертония, засяга 95% от пациентите с високо кръвно налягане. Тя е фамилна и вероятно е последица от взаимодействие между околната среда и генетичните фактори. Разпространението на есенциална [първична] хипертония се увеличава с възрастта и хората с относително високо кръвно налягане в по-млада възраст са изложени на повишен риск от последващо развитие на хипертония. Тя може да увеличи риска от мозъчни, сърдечни и бъбречни събития.

Терминът "есенциална хипертония" е използван за първи път от Е. Франк през 1911 година за обозначаване на повишаване на кръвното налягане, което не е причинено от бъбречно заболяване или друга патология, която причинява повишаване на кръвното налягане. Този термин не е напълно успешен, тъй като английската дума „съществен“ означава „съществена, необходима“ и затова понятието „есенциална хипертония“ може да се тълкува като повишаване на кръвното налягане, необходимо за осигуряване на кръвоснабдяването в тъканите на тялото. Затова някои чуждестранни автори предпочитат термина „първична хипертония“. Еквивалентът на тези имена е терминът "хипертония", въведен от G.F. Langom през 1922 година и понастоящем се използва в Русия и Украйна. Той е по-успешен от термина „есенциална хипертония“, тъй като отразява същността на повишаването на кръвното налягане като болезнено състояние, а не като компенсаторен процес.

Епидемиология

Повече от един милиард възрастни по света имат хипертония, като до 45% от възрастното население е засегнато от болестта. Високото разпространение е последователно във всички социално-икономически и доходни слоеве, а разпространението нараства с възрастта, съставляваща до 60% от населението над 60-годишна възраст.

През 2010 година в Lancet беше публикуван доклад за глобално здравно проучване, състоящ се от данни от пациенти от 67 държави, отчетени, че хипертонията е водеща причина за смърт и години на живот, коригирани с увреждания от 1990 година насам.

В Съединените щати само хипертонията е причина за повече смъртни случаи, свързани със сърдечно-съдови заболявания, отколкото всеки друг променящ се рисков фактор и е на второ място само по тютюнопушенето като предотвратима причина за смърт по някаква причина. Като цяло хипертонията засяга мъжете и жените в САЩ почти еднакво, като засяга 40,8 милиона мъже и 44,9 милиона жени.

В световен мащаб приблизително 26% от населението на света (972 милиона души) има хипертония и се очаква разпространението да нарасне до 29% до 2025 година, което се дължи на голяма степен от увеличенията в икономически развиващите се страни. Голямото разпространение на хипертонията налага огромна тежест за общественото здраве. Като основен принос за сърдечни заболявания и инсулт, първата и третата водеща причина за смъртта, съответно, високото кръвно налягане беше най-изменяемият рисков фактор за инвалидност, коригиран през годините на живот, загубен през 2013 година.

Между 2006 и 2011 година е имало 25% увеличение на броя на хората, посещаващи спешните отделения в САЩ за есенциална хипертония, показва анализ на данните от Националната извадка за спешни случаи през 2014 година. Причината за увеличението обаче, остава несигурен.

До 45-годишна възраст по-висок процент мъже, отколкото жени, имат хипертония. От 45 до 64 години, процентите са почти равни между мъжете и жените. Отвъд 64-годишна възраст по-висок процент жени имат хипертония от мъжете.

В световен мащаб възрастните чернокожи са сред най-високите проценти на хипертония, с все по-широко разпространение. Въпреки че възрастни от бялата раса също имат нарастваща честота на високо ниво на кръвно налягане, те развиват това състояние по-късно в живота от чернокожите и имат много по-ниски средни стойности на кръвно налягане. Всъщност, в сравнение с хипертоничните бели лица, хипертоничните черни индивиди имат 1,3 пъти по-висок процент на нефатален инсулт, 1,8 пъти по-висок процент на фатален инсулт, 1,5 пъти по-висок процент на смъртност поради сърдечно заболяване и 4,2 пъти по-висок процент на бъбречно заболяване в краен стадий.

Етиология

Хипертонията е едно от най-често срещаните сложни нарушения. Етиологията на хипертонията се различава значително сред индивидите в голяма популация. И по дефиниция есенциална [първична] хипертония няма идентифицируема причина. Определени са обаче няколко рискови фактора.

Генетични вариации

Наличието на лична фамилна анамнеза за хипертония увеличава вероятността човек да го развие. Есенциалната хипертония е четири пъти по-честа при чернокожите от пациентите от бяла раса, ускорява се по-бързо и често е по-тежка с по-висока смъртност при чернокожи пациенти.

Над 50 гена са изследвани в проучвания за асоцииране с хипертония и броят им непрекъснато расте. Един от тези гени е ангиотензиногенният ген, проучен подробно от Kim и колегия. Те показват, че увеличаването на броя на ангиотензиногенният ген повишава кръвното налягане и следователно това може да причини хипертония. Близнаци са включени в проучвания за измерване на амбулаторно кръвно налягане. От тези проучвания се предполага, че има голямо генетично влияние върху есенциалната хипертония. Подкрепящи данни са получени както от проучвания върху животни, така и от клинични проучвания при хора. По-голямата част от тези изследвания подкрепят концепцията, че наследяването вероятно е многофакторно или че при редица различни генетични дефекти всяко от тях има повишено кръвно налягане като един от неговите фенотипни изрази. В момента обаче генетичното влияние на хипертонията не е напълно разбрано. Смята се, че свързването на свързани с хипертонията фенотипове със специфични вариации на генома може да даде окончателни доказателства за наследствеността. Друго мнение е, че хипертонията може да бъде причинена от мутации в единични гени, унаследяване по Менделовите закони.

Възраст

Хипертонията също може да бъде свързана с възрастта и ако това е така, вероятно е многофакторна. Един възможен механизъм включва намаляване на съдовата съвместимост поради сковаването на артериите. Това може да се натрупа поради изолирана систолна хипертония с разширено пулсово налягане. Намаляването на скоростта на гломерулна филтрация е свързано със стареенето и това води до намаляване на ефективността на екскрецията на натрий. Развитието на някои заболявания като бъбречна микросъдова болест и разреждане на капилярите може да е свързано с това намаляване на ефективността на екскрецията на натрий. Има експериментални доказателства, които предполагат, че бъбречната микросъдова болест е важен механизъм за индуциране на чувствителна към сол хипертония.

Затлъстяване

Затлъстяването може да увеличи риска от хипертония до пет пъти в сравнение с нормалното тегло и до две трети от случаите на хипертония могат да бъдат причислени към наднорменото тегло. Повече от 85% от случаите се срещат при такива с индекс на телесна маса (ИТМ) по-голям от 25. Установена е окончателна връзка между затлъстяването и хипертонията с помощта на животни и клинични изследвания. От тях се разбира, че много механизми са потенциални причини за индуцирана от затлъстяване хипертония. Тези механизми включват активирането на симпатиковата нервна система, както и активирането на системата ренин-ангиотензин-алдостерон.

Сол

Друг рисков фактор е чувствителността към сол (натрий), която е фактор на околната среда, който е получил най-голямо внимание. Приблизително една трета от основната хипертонична популация реагира на приема на натрий. Когато приемът на натрий надвишава капацитета на организма да го отделя през бъбреците, съдовият обем се разширява вторично при движение на течности във вътресъдовото отделение. Това води до повишаване на артериалното налягане с увеличаване на сърдечния пулс. Местните авторегулаторни механизми противодействат на това чрез повишаване на съдовата резистентност за поддържане на нормотензия в местните съдови легла. Тъй като артериалното налягане се увеличава в отговор на високия прием на натриев хлорид, екскрецията на натрий в урината се увеличава и екскрецията на сол се поддържа за сметка на повишеното съдово налягане. Повишената концентрация на натриеви йони стимулира антидиуретичен хормон и жадни механизми, което води до повишена реабсорбция на водата в бъбреците, концентрирана урина и жажда с по-висок прием на вода. Освен това движението на водата между клетките и интерстициума играе второстепенна роля в сравнение с това.

Алкохол

Прекомерната консумация на алкохол с времето ще повиши кръвното налягане. Алкохолът също съдържа висока плътност на калории и може да допринесе за затлъстяването.

Ренин

Повишаването на ренин е друг рисков фактор. Ренинът е ензим, секретиран от юкстагломерулния апарат на бъбрека и свързан с алдостерон в отрицателна обратна връзка. Вследствие на това някои пациенти с хипертония са дефинирани като нискоренин и други, които имат есенциална хипертония. Хипертонията с нисък ренин е по-често срещана при афроамериканците, отколкото при бели американци и може да обясни защо афроамериканците са склонни да реагират по-добре на терапията с диуретици, отколкото лекарствата, които пречат на ренин-ангиотензиновата система.

Високите нива на ренин предразполагат към хипертония, като причиняват задържане на натрий чрез следния механизъм: Повишен ренин → Повишен ангиотензин II → Повишена вазоконстрикция, жажда/антидиуретичен хормон и алдостерон → Повишена реабсорбция на натрий в бъбреците → Повишено кръвно налягане.

Диабет

Хипертонията може също да бъде причинена от инсулинова резистентност и/или хиперинсулинемия, които са компоненти на метаболитен синдром. Инсулинът е полипептиден хормон, секретиран от клетки в островите на Лангерханс, които се съдържат в целия панкреас. Основната му цел е да регулира нивата на глюкоза в тялото антагонистично с глюкагон чрез отрицателни връзки за обратна връзка. Инсулинът също проявява вазодилататорни свойства. При нормотензивни индивиди инсулинът може да стимулира симпатиковата активност без повишаване на средното артериално налягане. Въпреки това, при по-екстремни условия, като например на метаболитен синдром, повишената симпатикова невронна активност може да надвишава вазодилататорните ефекти на инсулин.

Последните проучвания твърдят, че затлъстяването е рисков фактор за хипертония поради активиране на ренин-ангиотензиновата система в мастната тъкан и също така свързана ренин-ангиотензиновата система с инсулинова резистентност и твърди, че всеки може предизвика другия.

Дефицит на витамини

Предполага се, че дефицитът на витамин Д е свързан със сърдечно-съдови рискови фактори. Наблюдавано е, че индивидите с дефицит на витамин Д имат по-високо систолно и диастолично кръвно налягане от средното. Витамин Д инхибира секрецията на ренин и неговата активност, поради което действа като „отрицателен ендокринен регулатор на ренин-ангиотензиновата система“. Следователно, недостигът на витамин Д води до увеличаване на рениновата секреция. Това е един възможен механизъм за обясняване на наблюдаваната връзка между нивата на хипертония и витамин Д в кръвната плазма.

Липса на упражнения

Редовните физически упражнения намаляват кръвното налягане. Националната здравна служба на Обединеното кралство съветва 150 минути (2 часа и 30 минути) аеробна активност с умерена интензивност на седмица, за да се предотврати хипертонията.

Патогенеза

Патогенезата на есенциалната хипертония е мултифакторна и сложна. Множество фактори модулират кръвното налягане, включително хуморални медиатори, съдова реактивност, циркулиращ кръвен обем, съдов калибър, вискозитет на кръвта, сърдечен изход, еластичност на кръвоносните съдове и нервна стимулация. Предложена е възможна патогенеза на основната хипертония, при която множество фактори, включително генетично предразположение, прекомерен прием на сол и адренергичен тонус, могат да взаимодействат, за да предизвикат хипертония. Въпреки че изглежда генетиката допринася, точните механизми, които са в основата на есенциална хипертония, не са установени.

Изследванията на патофизиологията на хипертонията, както при животни, така и при хора, разкриват, че хипертонията може да има имунологична основа. Проучванията показват, че хипертонията е свързана с бъбречна инфилтрация на имунните клетки и че фармакологичната имуносупресия или патологична имуносупресия (като това се случва при ХИВ) води до понижено кръвно налягане при животни и хора. Доказателствата сочат, че Т-лимфоцитите и цитокините, получени от Т-клетки (интерлевкин 17, тумор-некротичен фактор алфа) играят важна роля при хипертонията.

Една от хипотезите е, че прехипертензията води до окисляване на липиди като арахидонова киселина, което води до образуването на изокетали или изолевугландини, които функционират като неоантигени, които след това се представят на Т-клетки, което води до активиране на Т-клетките и инфилтрация на критични органи (бъбрек, васкулатура). Това води до постоянна или тежка хипертония и увреждане на крайните органи. Показано е също, че активирането на симпатиковата нервна система и норадренергичните стимули стимулират активирането и инфилтрацията на Т-лимфоцитите и допринасят за патофизиологията на хипертонията.

Естествената история на есенциалната хипертония се развива от случайна до установена хипертония. След дълъг неизменен асимптоматичен период, персистиращата хипертония се развива в сложна хипертония, при която е очевидно увреждане на крайните органи на аортата и малките артерии, сърцето, бъбреците, ретината и централната нервна система.

Прогресията на есенциална [първична] хипертония е следната:

• Прехипертензия при лица на възраст 10-30 години (чрез повишено сърдечно отделяне)
• Ранна хипертония при лица на възраст 20-40 години (при които е повишена периферната резистентност)
• Установена хипертония при лица на възраст 30-50 години
• Усложнена хипертония при лица на възраст 40-60 години

Пулсовото налягане (разликата между систолното и диастолното кръвно налягане) често се повишава при възрастни хора с хипертония. Това може да означава, че систолното налягане е ненормално високо, но диастолното налягане може да бъде нормално или ниско, състояние, наречено изолирана систолна хипертония. Високото пулсово налягане при възрастни хора с хипертония или изолирана систолна хипертония се обяснява с повишена артериална скованост, която обикновено придружава стареенето и може да се засили от високо кръвно налягане.

Предложени са много механизми за отчитане на повишаването на периферната резистентност при хипертония. Повечето данни предполагат или нарушения в работата на бъбреците със солта и водата (особено отклонения в интрареналната ренин-ангиотензинова система) или нарушения на симпатиковата нервна система. Тези механизми не са взаимно изключващи се и е вероятно и двата да допринесат до известна степен в повечето случаи на есенциална хипертония. Предполага се също, че ендотелната дисфункция и съдовото възпаление могат също да допринесат за повишена периферна резистентност и съдово увреждане при хипертония. Интерлевкин 17 е проявил интерес за ролята си за увеличаване на производството на няколко други химични сигнала на имунната система, за които се смята, че участват в хипертония, като фактор на тумор некроза алфа, интерлевкин 1, интерлевкин 6 и интерлевкин 8.

Прекомерният натрий или недостатъчното количество калий в диетата води до прекомерен вътреклетъчен натрий, който свива гладката мускулатура на съдовете, ограничава кръвния поток и така повишава кръвното налягане.

Клинична картина

Есенциалната хипертония се характеризира с продължителен асимптоматичен курс. Обикновено симптомите на заболяването се появяват по време на хипертонични кризи (главоболие, виене на свят и други неврологични разстройства, болки в гърдите, задух, чувство на страх).

В началния етап, сред признаците на дистрес, пациентите отбелязват главоболие, замаяност, слабост, вероятно шум в ушите, потъмняване в очите. Тези симптоми не се проявяват непрекъснато, те се появяват периодично, често със силен физически или психоемоционален стрес, след грешки в диетата.

На втория етап симптомите на патологията стават по-отчетливи, хипертоничните кризи с ярки симптоми на високо кръвно налягане не са рядкост:

• Тревожност, зачервяване на лицето, изпотяване
• Силно главоболие, усещане за пулсиране в главата
• Гадене и дори повръщане са възможни
• Усещане за натиск, болка в гърдите, задух
• Проблясване пред очите, потъмняване в очите

Тези признаци са най-характерни, но се случва, че при сравнително ниски стойности на налягане пациентът да изпитва силно главоболие, апатия и бледост. Често такива кризи са придружени от склонност към оток.

Ако хипертоничната криза е била спряна с лекарства, пациентът продължава обичайния си живот, освен това невинаги обръща необходимото внимание на стойностите на кръвното налягане. По-изразена клинична картина се наблюдава с установяването на лезии в целевите органи:

• Сърдечно увреждане - признаци на коронарна болест на сърцето и прогресираща сърдечна недостатъчност
• Увреждане на мозъка - прогресиращи неврологични разстройства, хипертонична енцефалопатия, зрително увреждане
• Увреждане на бъбреците - признаци на бъбречна недостатъчност
• Повреда на периферните съдове - интермитираща клаудикация

Диагноза

Три основни диагностични метода, които определят наличието на хипертония при хората, са:

• измерване на кръвното налягане
• физикален преглед
• електрокардиограма

Контрол на кръвното налягане

Измерването на кръвното налягане се извършва с помощта на специален апарат - тонометър, който представлява комбинация от сфигмоманометър с фонендоскоп.

Нормалните граници на кръвното налягане при възрастен са 120-140/80-90 mm Hg, но някои хора могат да изпитат по-ниско кръвно налягане, при което се чувстват съвсем нормално, а привидно „нормалните“ числа 120/80 за тях могат да означават повишаване на кръвното налягане. В повечето случаи границите на систолно кръвно налягане от 120 до 140 mm Hg в момента се считат за „хипертония“.

Кръвното налягане може да варира в зависимост от възрастта, състоянието на сърцето, емоционалния статус, физическата активност и свързаните с него лекарства, които човек приема. Следователно, ако някога е регистрирано повишение на кръвното налягане, това не означава, че пациентът има хипертония. Необходимо е да се измерва кръвното налягане в различно време, поне с интервал от 5 минути.

Медицинска история

Диагнозата на хипертонията включва и интервю на пациент с лекар. Лекарят установява от пациента от какви болести по-рано е боледувал или страда в момента. Оценка на рискови фактори (тютюнопушене, висок холестерол, диабет), плюс така наречената наследствена история, тоест дали родителите, бабите и дядовците на пациента и други близки роднини страдат от хипертония.

Физикален преглед

Физикалният преглед на пациента включва преди всичко изследване на сърцето с помощта на фонендоскоп. Този метод ви позволява да се открие наличието на шум в сърцето, промени в характерните тонове (усилване или, обратно, затихване), както и появата на нехарактерни звуци. Тези данни, на първо място, говорят за промени, настъпващи в сърдечната тъкан поради повишено кръвно налягане, както и за наличието на дефекти.

Електрокардиограма

Електрокардиограма (ЕКГ) е метод, който ви позволява да регистрирате на специална лента промяната в електрическите потенциали на сърцето във времето. Това е незаменим диагностичен метод, особено при различни сърдечни аритмии. Освен това ЕКГ позволява да се определи така наречената хипертрофия на стената на лявата камера, което е характерно за артериалната хипертония.

Ехокардиография

В допълнение към тези методи за диагностика се използват и други методи, например ехокардиография (ултразвук на сърцето), която позволява да се определи наличието на дефекти в структурата на сърцето, промени в дебелината на стените му и състоянието на клапите.

Ангиография

Артериографията, включително аортографията, е рентгенов метод за изследване състоянието на артериалните стени и техния лумен. Този метод позволява да се открие наличието на атероматозни плаки в стената на коронарните артерии (коронарография), наличието на коарктация на аортата (вродено стесняване на аортата в определена област) и други.

Доплерография

Доплерографията е ултразвуков метод за диагностициране на състоянието на притока на кръв в съдовете, както в артериите, така и във вените. С артериалната хипертония, на първо място, лекарят проверява състоянието на каротидните артерии и церебралните артерии. Ултразвукът се използва широко за това, тъй като е абсолютно безопасен за употреба и не провокира усложнения.

Кръвна биохимия

Биохимичен кръвен тест се използва и при диагностициране на хипертония. На първо място се установява нивото на холестерола и липопротеините с висока, ниска и много ниска плътност, тъй като те са индикатор за склонността към атеросклероза. Освен това се определят нивата на кръвната захар.

При диагностицирането на хипертония се използва и изследване на състоянието на бъбреците, за което се използват методи като общ анализ на урината, биохимичен кръвен тест (на нивото на креатинин и урея), както и ултразвук на бъбреците и техните съдове.

Ехография на щитовидна жлеза

Ултразвук на щитовидната жлеза и кръвен тест за хормони на щитовидната жлеза. Тези методи на изследване помагат да се идентифицира ролята на щитовидна жлеза за предизвикване на повишаване на кръвното налягане.

Лечение

Модификациите на начина на живот са с висок приоритет. Необходимо е да се започне лечение на есенциална [първична] хипертония с немедикаментозна терапия, както и симптоматичните компоненти на хипертонията. Нелекарственото лечение на артериалната хипертония включва спазване на диета с ограничение на солта, мазнини, лесно смилаеми въглехидрати, благоприятен режим на работа и почивка, управление на стреса, отказ от злоупотреба с алкохол, тютюнопушене, употреба на други психоактивни вещества, ежедневна умерена физическа активност, нормализиране телесно тегло. Само с неефективността на този подход нелекарствената терапия се допълва с лекарствено лечение.

Целта на лечението с лекарства е да се понижи кръвното налягане (не просто да се намали налягането, но да се елиминира причината за това високо налягане) - под 140/90 mm Hg. Изкуство, с изключение на пациенти с висок/много висок риск (захарен диабет, коронарна болест на сърцето и други), чието целево кръвно налягане е по-малко от 130/80 mm Hg. В началото на лечението (в зависимост от стратификацията на риска) е показана моно- или комбинирана терапия. Ако монотерапията е неефективна, използването на комбинации от ниски дози антихипертензивни лекарства е за предпочитане пред монотерапията с предишното лекарство, но в максимална доза. В съответствие с препоръките на първо място се предписват средства, които подобряват прогнозата (намаляват смъртността и рисковете от фатални инфаркти и инсулти).

Основният определящ фактор за намаляване на риска от развитие на сърдечно-съдови събития е стойността на понижаване на кръвното налягане и/или периферната съдова скованост и хипертрофия на миокарда, а не конкретно лекарство. Някои пациенти имат такива съпътстващи заболявания, че тяхното присъствие диктува употребата на специфични антихипертензивни лекарства, тъй като тези лекарства имат положителни ефекти, независимо от понижаването на кръвното налягане.

За пациенти, които нямат специални индикации, основните класове антихипертензивни лекарства ще бъдат тиазидни или тиазидоподобни диуретици, диуретични торасемиди, АСЕ инхибитори или блокери на ангиотензиновите рецептори, дългодействащи блокери на калциевите канали от групата на нифедипин. Тъй като има доказателства, че комбинацията от АСЕ-инхибитори и блокери на калциевите канали е високоефективна, се препоръчва употребата на лекарства от тези групи за начална терапия, тъй като ако е необходимо да се използва комбинирана терапия, ще бъде възможно да се осигури на пациента високоефективна комбинация чрез просто предписване на друго лекарство.

Следвайки този подход, представителят на групата на АСЕ инхибиторите ще бъде най-доброто лекарство за млади пациенти (когато жените използват контрацептиви), а за пациенти в напреднала възраст и представители на африканската раса (тъй като имат значително по-висока честота на страничните ефекти на АСЕ инхибиторите), дихидропиридиновият блокер на калциевите канали е най-добрият избор , въпреки че при възрастни хора за лечение и профилактика на сърдечна недостатъчност може да е препоръчително да се използват първи АСЕ инхибитор и хиперкалиемия честота може да намали драстично задача комбиниран препарат на АСЕ инхибитори и диуретици или добавки диуретици.

Ако изглежда, че тиазидният диуретик е лекарството за избор на този пациент, тогава трябва да се предпочита хлорталидон. Ако кръвното налягане на пациента не се понижи, би било разумно да се предпише пациент от друга група, без първо да се прибягва до комбинирана терапия.

При пациенти, чието кръвно налягане надвишава целта с 20/10 mm Hg, се препоръчва да се започне лечение с комбинирана терапия, която се състои от блокер на калциеви канали и АСЕ инхибитор, с добавяне на диуретик.

В същото време включването на блокери на калциевите канали в терапията увеличава риска от рак на гърдата при жени на възраст 55–74 години с фактор 2,5 в сравнение с тези, които приемат други антихипертензивни лекарства и такива, които не приемат лекарства. Теоретично това може да означава и отрицателен ефект на блокерите на калциевите канали върху прогнозата за развитие и други онкологични заболявания.

Още информация по темата може да намерите в: 

» Високо кръвно

Заглавно изображение: freepik.com