Непиогенен менингит МКБ G03.0

Непиогенният (асептичен) менингит е заболяване, характеризиращо се със серозно възпаление на обвивките на мозъка (менинги), обикновено с придружаваща плеоцитоза (наличие на повишен брой клетки в гръбначно-мозъчната течност). Клиничните симптоми варират, като преобладават главоболие и висока температура. Болестта обикновено протича сравнително леко и не се прилага терапия. За съжаление понякога част от случаите протичат тежко и животозастрашаващо.

Асептичният менингит е сравнително често срещан. Честотата е 1 на 10 000 индивида. В Съединените щати честотата му е около 10-15% от всички случаи на менингит.

Този вид менингит не се причинява от бактерии. Той предимно е вследствие на въздействието на определени вируси, но има и редица други причинители - както инфекциозни, така и неинфекциозни. Следователно терминът асептичен (непиогенен) менингит не е синоним на вирусен менингит, въпреки че двата вида все още често се използват взаимозаменяемо.

Вирусните причинители включват:

• Ентеровируси: коксаксавирус, еховирус, полиовирус
• Херпес симплекс вирус (HSV) тип 1 и 2 (HSV-1, HSV-2)
• Вирус на варицела-зостер
• Вирус на Epstein-Barr
• ХИВ
• Грип вирус тип А и В
• Други

Бактериалните причинители включват:

• Частично лекуван бактериален менингит
• Параменингеална инфекция
• Ендокардит
• Mycoplasma pneumoniae
• Mycobacterium tuberculosis
• Borrelia burgdorferi
• Treponema pallidum и други

Лекарствата, които могат да причинят асептичен менингит, включват:

• Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)
• Антимикробни средства (амоксицилин, изониазид)
• Ваксини и други

Наблюдават се също така и гъбични причинители, паразити, както и някои системни заболявания.

Епидемиологичните фактори като време на годината, географска локализация, излагане на насекоми, заболявания и придружаващи системни прояви могат да бъдат полезни за поставянето на правилната диагноза.

Както беше уточнено, вирусната инфекция е най-честата форма на асептичен менингит, а ентеровирусите са най-често срещаните вирусни причинители. Ентеровирусите са малки, неразвити РНК-вируси от семейство пикорнавируси с различни серотипове. Повече от 50 подтипа са свързани с менингит.

Определени ентеровируси са по-вирулентни и могат в по-голям процент да причиняват менингит, докато други са предимно ендемични (местни вируси, засягащи определена географска област).

Честотата на инфекциите от ентеровируси нараства през лятото и началото на есента.

Предаването се извършва чрез пряк контакт между индивидите и в по-малка степен по въздушно-капков или фекално-орален път.

Херпесвирусите, херпес лабиалис (HSV-1) и генитален херпес (HSV-2), могат да причинят менингит при деца и особено при кърмачета. Вирусът на варицела-зостер, друг херпесен вирус, причинява енцефалит, но само при имунокомпрометирани (с нарушен имунитет) лица.

Асептичният менингит, причинен от ХИВ се проявява предимно по време на мутация на самия вирус. ХИВ се разпространява по кръвен път към менингите, докато заболявания като бяс, полиомиелит и херпесни вируси са невротрофични (т.е. разпространени чрез неврони).

Честотата на медикаментозен менингит не е известна. Много антимикробни средства могат да причинят разстройството (напр. ципрофлоксацин, цефалексин, метронидазол, амоксицилин, пеницилин, изониазид и други). Други лекарства, които са свързани с непиогенен менингит, включват НСПВС, ранитидин, карбамазепин, ваксини срещу хепатит В и паротит, радиографски агенти и други.

Патогенните механизми на медикаментозно-индуцирания асептичен менингит са разнообразни и се различават от лекарство до лекарство. Има два предполагаеми механизма:

• директно менингеално дразнене, причинено от лекарството
• реакции на свръхчувствителност към лекарството

Припадъците и гърчовете понякога могат да усложнят състоянието на пациента. При някои пациенти може да се развие и енцефалит. В зависимост от причинителя се наблюдават също и глухота, както и хидроцефалия.

Клиничните прояви на остро протичащите вирусни менингити могат да варират в зависимост от конкретния причинител. Епидемиологичните условия (времето от годината, географското разположение, излагането на насекоми, преобладаващите заболявания в местната общност и други) и придружаващите системни прояви може да са от полза при поставянето на предполагаема диагноза.

Времето за проява на първи симптоми при остър вирусен менингит варира. Началото може да настъпи в рамките на няколко часа след експозицията или да се развие за няколко дни. Обикновено симптомите се появяват в рамките на 3-6 дни след експозицията. Лицата, заразени с вируси, които обикновено причиняват асептичен менингит, могат да останат инфекциозни няколко седмици след заразяването с вируса.

Характерните признаци на остър вирусен менингит включват следното:

• Главоболие
• Треска
• Вратна ригидност (Схванат врат)
• Фотофобия (анормална чувствителност към светлина)
• Сънливост
• Миалгия
• Безпокойство
• Втрисане
• Възпалено гърло
• Болка в корема
• Гадене и повръщане

Вратната ригидност при менингит се изследва чрез нежни движения на врата, докато пациентът е в легнало положение. Вратната ригидност е част от симптоматиката при менингеално дразнене. Тежкото менингеално дразнене може да доведе до това пациентът да проявява симптома на триножника. Други симптоми и знаци, които се проявяват при менингеално дразнене включват симптом на Kernig, симптом на Brudzinski и симптом на Lessage при бебета.

Повече за изследването за менинго-радикуларно дразнене може да научите тук: Изследване за менинго-радикуларно дразнене

При определени причинители като варицела зостер или херпес симплекс 2 (HSV-2) се наблюдава и обрив по кожата. Неговата продължителност варира между 4 и 10 дни.

С малко изключения, клиничните и лабораторни показания, придружаващи острия асептичен (непиогенен) менингит, са недостатъчно задоволителни и показни, за да се определи точния причинител. Точно затова разграничаването на тези заболявания от редица невирусни причинители може да бъде трудно. Независимо от това е важно да се разграничи остър непиогенен менингит, за който не е налице специфично лечение при индивиди със запазен имунитет (с изключение на менингит, дължащ се на херпес), от менингит, който е лечим.

Диагностиката при непиогенния менингит се основава на резултатите от клиничното изследване и гръбначно-мозъчната течност (ГМТ). Наблюдават се плеоцитоза, нормална концентрация на глюкоза, нормален или леко повишен протеин, отрицателни бактериални антигенни тестове.

Тестовете на гръбначно-мозъчната течност за нуклеинови киселини на вирусни причинители са по-чувствителни от обикновените тестове при диагностицирането на вирусни инфекции.

Възможно е и да се изследва нивото на протеин в ГМТ. Концентрация от 0,5 грама на литър или по-високо показва наличие на бактериална инфекция, което изключва опасенията за асептичен менингит. Това изследване обаче има относително ниска чувствителност и специфичност.

Няма специфично лечение за повечето вируси, които причиняват менингит, следователно, терапията предимно включва аналгетици, антиеметици, интравенозни течности, както и профилактика и лечение на усложнения.

Главоболието и повишената температура обикновено могат да бъдат лекувани с  ацетаминофен (парацетамол). Тежката хипертермия изисква незабавна терапия, докато лекото повишаване на температурата може да служи като естествен защитен механизъм, затова някои лекари смятат, че трябва да я оставят нелекувана.

Изолация не е необходима. При съмнения за ентеровирусна инфекция трябва да се спазва добра лична хигиена. При пациенти с непиогенен менингит от инфекции с морбили, варицела, рубеола или паротит вирус, трябва да се спазват обичайните предпазни мерки за изолиране. При тежки случаи е необходима щателна грижа в интензивно отделение с възможност и готовност за прилагане на спешни манипулации и действия.

При непиогенния менингит съществува ефективна антивирусна терапия срещу HSV-1, варицела и цитомегаловирус. При имунокомпроментирани пациенти може да се наложи дългосрочно лечение.

Ацикловир се препоръчва при пациенти с менингит, причинен от HSV-2 или първичен генитален херпес. Валацикловир и фоскарнет са алтернативни антивирусни препарати.

Валацикловирът е предлекарство, което бързо се преобразува до активния медикамент-ацикловир. Той е по-скъп от ацикловира, но има по-удобен режим на дозиране. Дозата за възрастни е 500 mg перорално два пъти дневно в продължение на 5-10 дни.

Фоскарнетът е органичен аналог на неорганичен пирофосфат, който успешно инхибира репликацията на херпесните вируси, включително цитомегаловирус, херпес симплекс вирус (HSV) тип 1 и 2. Foscarnet се използва най-често за лечение на менингит, причинен от цитомегаловирус, при имунокомпрометирани пациенти.

За лечение на менингит, причинен от следните патогени, са подходящи тези медикаменти:

• Туберкулоза: препоръчва се тройна лекарствена терапия с рифампицин/изониазид/пиразинамид
• Актиномицети и спирохети: ефективни са пеницилин и цефтриаксон
• Brucella: ефективни са доксициклин или рифампицин
• Pasteurella tularensis: срещу туларемия ефективен е гентамицин

Припадъците и гърчовете понякога могат да усложнят състоянието на пациентите, но рутинното прилагане на антиконвулсанти не се препоръчва. Ако се развият гърчове, те могат да бъдат контролирани с фенитоин и фенобарбитал. Ако се развие епилептична симптоматика, трябва да се осигури подходяща терапия за предотвратяване на вторично мозъчно увреждане.

Превенцията при непиогенния менингит се извършва чрез редовно измиване на ръцете и подобряване на цялостната лична хигиена, за да се намали риска от развитие на инфекция, която може да прогресира до менингит.

Много от причинителите на менингит са заразни и ако се установи случай на менингит в общността, може да се наложи незабавното предприемане на подходящи мерки, за да се предотврати по-нататъшното разпространение на болестта. Тъй като вирусите, предавани по фекално-орален път, причиняват повечето случаи, пациентите, диагностицирани с асептичен менингит, трябва да са сигурни, че си мият достатъчно често и правилно ръцете си, особено след като са използвали тоалетната.

Предлагат се ефективни ваксини за превенция на полиомиелит, морбили, паротит и рубеола. Болестите, свързани с тези вируси, са намалели драстично в страни с ефективни стратегии за ваксиниране. Ваксинирането срещу японски енцефалит е ефективно средство за контролиране на инфекцията в Азия.

Прогнозата при непиогенен менингит обикновено е добра. Степента на заболеваемост и смъртност е ниска, освен сред новородените. Повечето пациенти се възстановяват напълно в период от 5-14 дни след появата на симптомите. Умората, лекото главоболие и общата слабост могат да продължат в продължение на месеци в някои случаи.