Друга хронична обструктивна белодробна болест МКБ J44

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е вид обструктивна болест, характеризираща се с дългосрочни проблеми с дишането и намалено количество на постъпил въздух до белите дробове. За неговото образуване обикновено пациентите са подложени на дългосрочно вредно въздействие на различни токсични вещества и замърсяване.

Друга хронична обструктивна белодробна болест е прогресиращо заболяване, което означава, че обикновено се влошава с времето. В крайни етапи на заболяването пациентите са със силно намален капацитет на извършване, на каквито и да е физически дейности, дори ходенето и обличането стават трудни. ХОББ се разделя на няколко основни форми, в зависимост от предхождащото заболяване, което стои в основата на развитието му:

• Емфизематозна - емфиземът се дефинира като патологично разширение на въздушните пространства, придружено от разрушаване на алвеоларните стени, но без белодробно фиброзиране. Тези промени водят до силно редуциране на количеството кислород, което достига до белия дроб.
• Бронхитна - хроничен бронхит представлява хронично възпалително заболяване на бронхите, което се характеризира с продължителна кашлица и образуване на слуз в дихателните пътища през повечето дни от месеца, три месеца в годината в продължение на две последователни години и в отсъствието на вторични причини за кашлицата.
• Смесена

Като основни причини за ХОББ се посочват хроничното излагане на различни дразнители от ежедневието на пациентите, като например тютюнопушене, професионални вредности и други. Диагнозата се основава основно за функционални тестове на белите дробове, които доказват намален капацитет. За разлика от астмата, намаленият въздушен поток при ХОББ не се подобрява при използването на бронходилататори. Повечето случаи на заболяването могат да бъдат предотвратени чрез различни превантивни мерки, като основно се изисква подобрение в качеството на въздуха в помещенията и на открито. Въпреки че лечението може да забави развитието на заболяването, няма точно конкретно такова.

Честота

ХОББ е едно широко разпространено хронично респираторно заболяване, чиято честота не е точно определена, но варира между 7-10% от световното население. Това го прави едно от най-разпространените хронични заболявания на дихателната система. Повече се отнася като заболяване на развитите страни, отколкото на развиващите се поради факта, че разпространението корелира с вредните навици на хората и тяхното излагане на замърсяване. ХОББ засяга много по-често мъжете, отколкото жени, тъй като мъжете активни пушачи са много повече като брой.

Направени са различни проучвания свързани с двете основни форми и предхождащи състояние, които водят до развитието на ХОББ, а именно хроничен бронхит и емфизем. Проучването е направено върху 1000 души потърсили медицинска помощ по повод на оплаквания от страна на респираторния тракт. 18 от тези 1000 души са били диагностицирани с хроничен бронхит, а 34 от тях са били с някаква форма на емфизем.

Въпреки представените данни за честотата на ХОББ, се смята, че много от случаите са останали недиагностицирани, по простата причина, че пациентите не търсят лекарска помощ. Заболяването се среща основно при възрастни пациенти, на възраст над 40 години.

Причини

Обикновено друга хронична обструктивна белодробна болест е с многофакторна етиология и тези фактори действат в дългосрочен план при пациентите. Сред най-честите причини за ХОББ се посочват:

• Активно и пасивно тютюнопушене - това се посочва като основна причина за ХОББ. Според различни данни повече от 90% от пациентите са с анамнестични данни за активно дългогодишно тютюнопушене. Самият тютюнев дим предизвиква секреция на хемотаксични фактори от макрофагите в респираторния тракт, което води до някаква степен на засягане на респираторния епител. Освен това, веществата в цигарения дим имат парализиращо действие върху цилиите на респираторния епител. Възрастта на започване на тютюнопушенето, общите пакетогодини и настоящият статус на тютюнопушене предсказват смъртността и тежестта на ХОББ.
• Хиперреактивност на дихателните пътища - хиперреактивността на пациентите и активното или пасивно тютюнопушене, значително повишава шанса от развитие на ХОББ. 60% от тези пациенти основно имат хиперреактивност на бронхите. Тя може да е следствие на възпаление на дихателните пътища.
• Фактори на околната среда - ХОББ може да се среща и при лица, които никога не са пушили, особено ако живеят или работят в силно замърсена среда. Важен фактор за замърсения атмосферен въздух се оказва горенето на различни горива за производство на енергия (ТЕЦ), готвене и отопление на закрито.
• Дефицит на алфа1 антитрипсин - алфа1 антитрипсин е гликопротеин, който се синтезира в черния дроб и се секретира в кръвното русло. Основната цел на този аминокиселинен протеин е да неутрализира неутрофилната еластаза в белодробния интерстициум и да предпази белодробния паренхим от еластоиден разпад. Вроденият дефицит на този гликопротеин е единственият известен генетичен фактор за развитие на ХОББ и представлява по-малко от 1% от всички случаи в САЩ. Тежкият дефицит води до преждевременен емфизем на възраст около 30 години.
• Интравенозна употреба на наркотици - емфизем се среща приблизително при 2% от хората, които използват интравенозни лекарства и наркотици. Това се дължи на белодробното съдово увреждане, което е резултат от неразтворимите съставки на наркотичните вещества (царевично нишесте, памучни влакна, целулоза, талк). Булозните кисти, открити във връзка с интравенозна употреба на кокаин или хероин, се срещат предимно в горните лобове.
• Синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН) - установено е, че ХИВ-инфекцията е независим рисков фактор за ХОББ, дори след прекратяване на вредни навици като пушене, наркомания и др. Основен белодробно увреждащ фактор е инфекцията с Pneumocystis carinii при ХИВ-позитивните.

Патофизиология

Патофизиологичните промени при хронична обструктивна белодробна болест се появяват в големите дихателни пътища, малките бронхиоли и белодробния паренхим. Както вече споменахме, повечето случаи на ХОББ са резултат от излагане на вредни стимули, най-често цигарен дим. Нормалният възпалителен отговор се усилва при лица, склонни към ХОББ. Точните патогенетични механизми не са изяснени, но най-вероятно са разнообразни в зависимост от основната причина за заболяването. Увеличен брой активирани полиморфоядрени левкоцити и макрофаги освобождават еластази по начин, който не може да бъде противодействан ефективно, което води до увреждане на белодробния паренхим. Освен това, повишеният оксидативен стрес, причинен от свободните радикали в цигарения дим, окислителите, отделяни от фагоцитите, могат да доведат до апоптоза и некроза на пневмоцитите. Предполага се също, че ускореното стареене и автоимунните механизми имат роля в патогенезата на ХОББ.

Използват се различни класификации, които да обединят различните видове и подвидове на ХОББ. Общоприета е следната:

Хроничен:

• бронхит
• астматичен (обструктивен)
• емфизематозен

Хроничен с:

• обструкция на дихателните пътища
• емфизем

Обструктивни:

• астма
• бронхит
• трахеобронхит

Симптоми

Клиничното протичане на ХОББ е разнообразно и основно зависи от тежестта на заболяването, индуцираните патологични белодробни промени, придружаващите заболявания на пациента и др. Заболяването обикновено е с бавна еволюция като повечето от пациентите търсят лекарска помощ едва при проява на някаква степен на ограничение на белодробната функция. В началото заболяването дори може да се сбърка за настинка поради леко проявените му симптоми, но с напредване на неговата еволюция, то все повече ограничава физическата активност на пациентите.

Сред най-характерните симптоми за ХОББ са:

• Кашлица - хроничната кашлица често е първият развит симптом при ХОББ. В началото кашлицата е много дискретно проявена и не прави впечатление на повечето пациенти. С развитие на заболяването тя се съпровожда с отделянето на храчки, които могат да са слузно-гнойни, бистри, гнойни и хеморагични. Когато кашлицата, продължава повече от три месеца за две последователни години, в комбинация с отделянето на храчки, това по дефиниция е хроничен бронхит. С напредване на бронхита и ограничение на въздушния поток може да се развие ХОББ при част от пациентите.
• Задух (диспнея) - задухът е често срещан симптом и е най-обезпокоителен. Обикновено се описва от пациентите, сякаш дишането е съпроводено с много усилия. В началото задухът е дискретен и се появява само при силно физическо усилие. С напредване на заболяването, недостигът на въздух се усеща все повече от пациентите, като дори при някои пациенти се проявява и при покой.
• Ограничена физическа активност - ХОББ често води до намаляване на физическата активност, отчасти поради задуха. В по-късните етапи на заболяването може да настъпи и загуба на мускулна маса (кахексия). Ниските нива на физическа активност са свързани с по-лоша прогноза на заболяването.

Други често проявени симптоми при ХОББ са:

• Болка в гърдите
• Отпадналост
• Умора
• Цианоза (посиняване на кожата около устните и носа)
• Стридор (шумно дишане)

Диагноза

Няма строго специфичен метод за диагностициране на друга хронична обструктивна белодробна болест. При различните пациенти подходът е строго индивидуален, като това важи също и за лечебния процес. Основно диагнозата се основава на проявените симптоми, физикален преглед и резултатите от различни изследвания, които се предприемат. При консултация с лекар е нужно да се предостави подробна информация в анамнезата за:

• Активно или пасивно тютюнопушене
• Излагане на вредни дразнители по време на работа
• Фамилна анамнеза за ХОББ
• Други респираторни придружаващи заболявания
• Прием на различни лекарствени средства

Физикален преглед

Според проявените симптоми лекарят се насочва към вида и генезата на заболяването. От особено важно значение от физикалния преглед са някои патологични находки, особено от огледа на пациента. Видимо може той да е в тежко увредено общо състояние, цианоза, промяна в гръдния кош, нокти тип "пясъчен часовник" на ръцете и др. Аускултаията на белите дробове дава информация за белодробната функция и патологични отклонения. ХОББ в напреднал стадии е богат на аускултаторни находки, сред някои, от които могат да са:

• Отслабено везикуларно дишане двустранно
• Сухи свиркащи хрипове дифузно разпръснати
• Влажни хрипове
• Удължен експириум

Спирометрия

Спирометрията е неинвазивен тест за оценка на белодробната функция. Той е много широко разпространен поради леснотата в неговото изпълнение, както и достоверната информация за моментното състояние на пациентите. По време на теста пациентите поемат дълбоко въздух и след това издишат в тръба, свързана със самия спирометър. Прави се оценка на различни спирометрични показатели, сред някои от които са:

• Форсиран експираторен обем (ФЕО1)
• Индекс на Тифно
• Витален капацитет (ВК)
• Остатъчен обем

Образно изследване

За визуална оценка на евентуални патологични промени в белите дробове се назначава образно изследване. Най-широко използвано е рентгенографията на гръден кош, при която се констатират характерните за ХОББ промени. Друго често използвано образно изследване е компютърната томография (КТ). Тя е с по-висока диагностична стойност, отколкото рентгеновото изследване, тъй като чрез нея се визуализира самия белодробен паренхим.

Кръвни изследвания

От кръвните изследвания, голямо значение за определяне общото състояние на пациентите и тежестта на ХОББ се използва алкално-киселинно равновесие (АКР). За определяне на кръвните газове се взима артериална кръв, най-често от радиалната, кубиталната или феморалната артерия. В пробата се следят стойностите на рH на кръвта, парциално налягане на кислород и въглероден диоксид, базис ексцес (BE) и др.

Пулсоксиметрия

Пулсова оксиметрия е неинвазивен метод за измерване на сърдечната честота на пациентите, както и тяхната сатурация. Сатурацията представлява стойност, която показва насищането на еритроцитите в кръвта с хемоглобин. Със спадане на сатурацията, пациентите развиват хипоксия и имат затруднено дишане.

Диференциална диагноза

В диференциалната диагноза на ХОББ се включват някои от следните заболявания:

• Бронхиална астма
• Застойна сърдечна недостатъчност
• Белодробна емболия

Лечение

Лечението на ХОББ е основно в следните направления:

• Облекчаване на симптомите
• Предотвратяване на усложненията
• Забавяне на прогресирането на заболяването

Лекуващите лекари са основно пулмолози и сами избират лечебния план на пациентите, който е строго индивидуален. При по-леките случаи на ХОББ, както и в началните стадии на заболяването, се целят да се направят някои промени в начина на живота на пациентите, които могат да помогнат за облекчаване на симптомите. Сред тях са:

• Прекратяване на тютюнопушенето
• Избягване на замърсен въздух или химически изпарения
• Изготвяне на план за здравословно хранене при висок индекс на телесна маса (ИТМ)
• Физическа активност и белодробна рехабилитация

За симптоматично облекчение се прилагат различни групи лекарствени средства, сред които са:

• Бързодействащи бронходилататори
• Дългодействащи бронходилататори
• Инхалаторни кортикостероиди
• Фосфодиестеразни инхибитори
• Антибиотици
• Теофилин

Лечение с кислород - то стои в основата на лечебните мероприятия при ХОББ, особено при тези, при които се наблюдава намалена сатурация и хипоксия. Подаването на кислород става основно чрез маска или назална канюла.

Хирургично лечение - предприема се при тежко протичащ ХОББ, при който няма ефект от приложеното консервативно лечение. Индикация за оперативно лечение при ХОББ е развит емфизем, който силно ограничава белодробната функция. Оперативните методи, които се предприемат са известни като булектомия (резекция само на емфизема), лобектомия (резекция на белодробен лоб) и др.

Белодробна трансплантация - това е една от опциите при пациенти с много тежко протичащо заболяване и терминален стадий на ХОББ.

Endo-bronchial valve (EBV) - поставянето на ендо-бронхиални клапи е сравнително нов, не толкова широко разпространен и по-малко инвазивен метод за лечение на ХОББ. Тяхната функция е основно свързана с пренасочване на въздушния поток към запазените участъци от белите дробове.

Прогноза

ХОББ е третата водеща причина за смърт в Съединените щати. В международен план общите нива на смъртност от ХОББ се различават значително - от над 400 на 100 000 в Румъния, до по-малко от 100 случая на 100 000 население в Япония. За прогнозиране на заболяването се използват различни системи, като най-широко разпространена е системата BODE. Тя включва следните критерии, към които се отнасят:

• Индекс на телесна маса на пациентите (ИТМ)
• Форсиран експираторен обем (ФЕО1)
• Степен на диспнея
• Капацитет на физически усилия

Прогнозата чрез системата BODE се основава на точкова система, като всички 4 фактора се използват за определяне на резултата.

Изображения: freepik.com