Белодробна емболия без споменаване на остро белодробно сърце МКБ I26.9

Белодробната емболия е обструкция на лумена на големите, средните или малки клонове на белодробната артерия от тромб, който най-често се образува в големите вени на долните крайници или таза. В резултат на белодробна емболия се развива хипертония в малкия кръг на кръвообращението и компенсирано или по-често декомпенсирано белодробно сърце.

Заболяване на сърдечно-съдовата система, при което се наблюдават някои патологични увреждания и процеси като образуване на тромб в периферна вена, откъсването му и попадането му в белодробната артерия чрез кръвния ток, представлява белодробна емболия без споменаване на остро белодробно сърце.

Попадането на тромба в белодробната артерия предизвиква нейното запушване, а в последствие и инфарциране на белия дроб. Заболяването е социално значимо и годишно в България около 3000 души получават белодробен тромбоемболизъм като смъртността е 11% и то внезапна смърт до 1 час след емболизацията. В следващите часове смъртността нараства и достига 30% от всички заболели. В белодробните клиники заема трето място като причина за смърт.

Епидемиология

Белодробната емболия е относително често срещана сърдечно-съдова патология (приблизително 1 случай на хиляда население годишно). В САЩ се наблюдава при приблизително 650 000 души, което води до 350 000 смъртни случая годишно. Белодробната емболия е по-често при възрастните хора (В Съединените щати венозната тромбоемболия се появява за първи път при около 100 на 100 000 души годишно и нараства експоненциално от по-малко от 5 случая на 100 000 при деца под 15 до 500 случая на 100 000 до 80-годишна възраст). Данните за връзката между пола и заболяването варират, но анализ на американската национална база данни разкрива, че смъртността при мъжете е с 20-30% по-висока, отколкото при жените. Честотата на венозната тромбоемболия сред възрастните хора е по-висока при мъжете, но при пациенти под 55-годишна възраст е по-висока при жените.

Етиология

Основната причина за развитието на белодробна емболия е ембол (тромб), който се образува във венозните съдове във всеки орган. Най-честият източник на тромбоемболия са тромбите на вените на долните крайници, по-рядко - съдовете на горните крайници и дясното сърце. Най-голямата заплаха са така наречените плаващи тромби, които имат една точка на фиксиране в дисталната част, а дължината им често достига 15-20 сантиметра или повече. Тенденцията към тромбоза, образуване и прогресиране на тромбоза е свързана с взаимодействието на компонентите на триадата на факторите на Virchow. Традиционно тя включва: увреждане на съдовата стена, забавяне на притока на кръв на мястото на съдово увреждане (венозен застой), повишена активност на кръвосъсирващата система (хиперкоагулация). Напоследък се отделя много внимание на определянето на генетичните форми на тромбофилия. Затварянето на лумена на съда може да стане чрез кръвен съсирек, капки мазнини от костен мозък, въздух, паразити (кръгли червеи или други хелминти), при бременни жени - околоплодни води. Най-често белодробна емболия се развива при наличието на следните фактори:

• възраст над 50 години
• ниска физическа активност
• хирургични интервенции
• неоплазма
• сърдечна недостатъчност, включително инфаркт на миокарда
• дефект на вентрикуларната преграда (поява на парадоксална тромбоемболия от лявата до дясната камера)
• разширени вени
• раждане с усложнения
• травматични наранявания
• прием на хормонални контрацептиви
• затлъстяване
• системен лупус еритематодес
• епидемичен тиф и други рикетсиози със значителен тромбоваскулит
• генетични патологии (дефицит на антитромбин III, протеини С и S и други)

С подходяща предразположеност всяко обездвижване, особено на долните крайници, може да бъде спусък, който насърчава растежа на тромб (подобно на „кондензация“) чрез застой на кръвта, например при дълги пътувания с автобус или полети на дълги разстояния, тромбоза при пътуване след фрактури и навяхвания, както и пациенти, приковани на легло.

Патогенеза

Емболизацията се причинява от тромби, свободно разположени в лумена на вената, прикрепени към стената й само в областта на нейната основа (плаващи тромби). Откъснат кръвен съсирек с кръвен поток през дясното сърце влиза в белодробната артерия, обтурирайки лумена си. Последствията от това зависят от размера, броя на емболите, реакцията на белите дробове и активността на тромболитичната система на организма.

При малки емболи няма симптоми. Големите емболи нарушават перфузията на сегменти или дори цели лобове на белия дроб, което води до нарушен обмен на газ и развитие на хипоксия. В отговор на това луменът на съдовете на белодробната циркулация ерефлекторно стеснен и налягането в белодробните артерии се повишава. Натоварването на дясната камера се увеличава поради високото белодробно съдово съпротивление, причинено от обструкция и вазоконстрикция. Тромбоемболизмът на малки клонове на белодробната артерия не е придружен от хемодинамични нарушения и в 10% от случаите се развива белодробен инфаркт и вторична инфарктна пневмония.

Клиничната картина

Клиничната картина на белодробната емболия без споменаване на остро белодробно сърце зависи от усложненията, които се развиват при запушване на пулмоналния кръвоносен съд. Когато тромба запуши голяма белодробна артерия се развива кардиална форма със следните оплаквания:

• екстремен задух
• чувство за страх
• болка в гърдите
• силна отпадналост
• гадене

Тази форма дава най-голяма смъртност.

Освен кардиална, има и белодробна форма, която е с по-слабо изразени промени от страна на сърдечносъдовата система и оплакванията са бързопреходни. Белодробната форма се характеризира със:

• сърцебиене
• лек задух
• ускорено и повърхностно дишане
• кашлица
• кръвохрачене

Като краен резултат и усложнение се явява дихателна недостатъчност поради факта, че няма кръв, която да влезе в контакт с въздуха и да поеме кислорода.

Диагноза

Диагнозата на белодробна емболия без споменаване на остро белодробно сърце се поставя въз основа на клиничните оплаквания на пациентите. Извършва се физикален и инструментален преглед. От физикалния преглед при аускултация (преслушване) на сърцето може да се установи патологична шумова находка, но тя не е задължителна.

Кръвни тестове

Високите нива на D-димера могат да показват повишена вероятност за образуване на кръвни съсиреци, въпреки че други фактори също могат да доведат до високи нива на D-димер. Кръвните тестове също измерват количеството кислород и въглероден диоксид в кръвта. Съсирекът в кръвоносен съд в белите дробове може да понижи нивата на кислород в кръвта.

Рентгенография на гръдния кош

Този метод може да разкрие увеличаване на сърдечната сянка, течност в плевралната кухина, високо разположение на купола на диафрагмата, разширяване на белодробната артерия, фокус на ателектаза, признаци на консолидация на паренхима. При приблизително 1/4 пациенти тя е без промени.

Ултрасонография

Съдов ултразвук, известен като дуплекс ултразвук (устройството насочва ултразвукови вълни към съдовете, които се отразяват обратно към преобразувателя и устройството формира изображение с помощта на компютър) използва звукови вълни за откриване на кръвни съсиреци в долните крайници, които често са причина за белодробна емболия.

Ехокардиография

При пациенти с белодробна емболия с висок до умерен риск може да разкрие дилатация на дясната камера и изравняване на интервентрикуларната преграда. Характеризираща се с хипокинезия на свободната стена на дясната камера със запазване на върховата контрактилитет и дилатация на долната куха вена поради деснокамерна недостатъчност и повишено налягане в дясното предсърдие. Трансезофагеалният преглед визуализира белодробните артерии до нивото на лобарните артерии и поради това позволява по-често от трансторакалния преглед да се идентифицират емболите.

Спирална компютърна томография (КТ)

Спиралната компютърна томография е техника за изследване, при която скенерът се завърта около тялото по спирала, за да създаде триизмерни изображения. Този тип КТ може да открие аномалии в белодробните артерии с по-голяма точност от конвенционалната компютърна томография. В някои случаи се инжектира интравенозен контрастен разтвор за по-добра визуализация на белодробните вени.

Белодробна ангиография

Този метод дава възможност да се визуализира добре притока на кръв в белодробните артерии. Това е най-точният начин за диагностициране на белодробна емболия. Но този метод изисква високи умения, е скъп и има определено ниво на усложнения. Следователно, белодробната ангиография се използва, когато други диагностични методи не дават окончателна диагноза.

Белодробната ангиография се извършва чрез гъвкава тръба (катетър), която се вкарва през подкожна пункция на съд в долния крайник. След това катетърът се вкарва в сърцето и белодробните артерии. В катетъра се инжектира специално багрило (рентгеноконтрастно), което дава възможност да се визуализира притока на кръв в белодробните артерии и да се открият кръвни съсиреци.

Един от рисковете при тази процедура е временна промяна в сърдечната честота. Освен това багрилото може да причини увреждане на бъбреците при хора с намалена бъбречна функция.

Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР)

Ядрено-магнитният резонанс използва радиовълни и мощно магнитно поле, за да се получат подробни изображения на вътрешните структури на тялото и белодробните артерии. ЯМР е скъпо проучване, поради което обикновено се използва за бременни жени (за да се избегне облъчване на плода) и хора с бъбречни заболявания.

Лечение

Лечението на белодробна емболия без споменаване на остро белодробно сърце е сложно и комплексно. Задължително се извършва в болнично заведение. Поради голямата смъртност голямо значение имат превантивните мерки, които се вземат по отношение недопускането на образуване на тромби, а именно своевременно лечение на възпалителни венозни заболявания и ритъмни нарушения на сърцето. Ако това е невъзможно се прави антикуаголантно и антиагрегантно лечение.

Медикаментозно лечение

Антикоагулантите са лекарства, които предотвратяват образуването на кръвни съсиреци. Хепаринът е най-често използваният антикоагулант и може да се прилага интравенозно или подкожно. Навременната антикоагулантна терапия намалява риска от смърт и рецидив на тромбоемболия, поради което се препоръчва да се започне не само с потвърдена диагноза, но и по време на диагностичния процес с голяма вероятност за белодробна емболия. За това се използват нефракциониран хепарин (интравенозно), хепарин с ниско молекулно тегло: еноксапарин, далтепарин (подкожно) или фондапаринукс (подкожно).

Тромболитиците са лекарства, които лизират (разграждат) вече образували се кръвни съсиреци. Препоръчват се за пациенти свисок риск. Някои автори допускат използването на тромболиза при умерен риск, но ползите от такава терапия при тази група пациенти в момента не са ясни. Използват се стрептокиназа, урокиназа и алтеплаза.

Кървенето е основен проблем при тромболитичната терапия. Масивно кървене се развива в 13% от случаите, в 1,8% - вътремозъчен кръвоизлив.

Хирургично лечение

Хирургичното отстраняване на кръвен съсирек (тромбектомия) се счита за алтернативно лечение на високорискова белодробна емболия, когато тромболитичната терапия е противопоказана. Пациенти с висок риск от рецидив и с абсолютни противопоказания за антикоагулантна терапия могат да бъдат снабдени с кава филтри. Те представляват мрежести филтри, които улавят кръвни съсиреци, които се отделят от стената и им пречат да навлязат в белодробната артерия. Кава филтърът се инжектира перкутанно, обикновено през вътрешната югуларна или феморална вена, и се поставя под бъбречните вени (по-високо - при наличие на кръвни съсиреци в бъбречните вени).

Заглавно изображение: freepik.com