Стрептококов фарингит МКБ J02.0

Стрептококовият фарингит е остро възпалително заболяване на фаринкса (гълтач). Заболяването много често се съпровожда с обхващане на сливиците (тонзилите) от възпалителния процес, причинен от стрептококи от група А. Симптомите на заболяването варират в зависимост от тежестта на инфекцията, но най-често се срещат възпалено гърло и треска.

В Съединените американски щати има приблизително 7 милиона случая на остър фарингит, диагностициран при деца годишно. Streptococcus pyogenes е отговорен за около 30% от случаите на фарингит.

Той е причинителят, който изисква специфично лечение, поради високата резистентност на този микроорганизъм към антибиотици, особено в по-развитите страни. S. pyogenes е от основно клинично значение, тъй като може да предизвика системни усложнения след инфекцията, остра ревматична треска и пост-стрептококов гломерулонефрит, които настъпват 1-3 седмици след инфекцията на фаринкса.

Честота

Стрептококов фарингит се нарежда сред най-често срещаните заболявания в световен мащаб. По-често се среща през студените месеци (зимата и ранна пролет). Счита се, че ревматичната болест на сърцето, която може да е следствие от прекаран стрептококов фарингит, причинява необратими промени върху клапния апарат на сърцето. По отношение на смъртността, причинена от стрептококова инфекция, S. pyogenes се нарежда в класацията като една от 10-те най-опасни инфекции при хората, като в самата класация фигурират и ХИВ-инфекцията, малария, тетанус, коклюш и др.

Фарингитът,причинен от стрептококова инфекция, засяга всички раси и се среща както при мъже, така и при жени с еднакво съотношение между двата пола. Най-често се среща при деца на възраст 5-15 годишна възраст. Редки са случаите на стрептококов фарингит при деца под 3-годишна възраст.

Етиология

Като етиология на заболяването е важно да се посочи, че около 75% от случаите на остър фарингит се причинява от първична вирусна инфекция, тъй като именно тя предразполага към развитието на стрептококова такава. Най-честите вируси, които причиняват фарингит са: риновируси, аденовируси, грипен вирус, параинфлуенца вирус, коксакивирус, вирус на херпес симплекс, вирус на Епщайн-Бар, цитомегаловирус и вирус на човешка имунна недостатъчност.

Streptococcus pyogenes е бактериален грам-положителен микроорганизъм, който има силно увреждащо действие върху ендотелните клетки. Това действие се дължи на производството на токсини и ензими от самите бактерии. Стрептококите от група А колонизират често орофаринкса и кожата. Инфекция се причинява от щамове, срещу които не е развит имунитет.

Човек е на 100% възприемчив към развитието на стрептококова инфекция, особено в детска възраст. От друга страна съществува индивидуална вродена устойчивост към тези бактерии поради широкото им разпространение сред населението. Някои от факторите на вирулентност на тези микроорганизми са:

• Бета-хемолитичните стрептококи от група А имат способността да причиняват големи зони на хемолиза върху кръвен агар, което ги отличава от другите бактерии от този род. Lancefield антигените, които представляват специфични въглехидрати, разположени на повърхността на клетъчната стена на бактериите, които осигуряват по-нататъшна диференциация на стрептококите от група А.
• Най-важният от факторите на вирулентност на S. pyogenes е М-протеинът, който е разположен на клетъчната стена и е факторът, отговорен за инвазивността на микроорганизма. Именно срещу този протеин са насочени ваксините, които се опитват да се създадат, но не са толкова успешни, тъй като са описани над 100 серотипове на този протеин.
• Някои екзотоксини на стрептококите действат като суперантигени като могат да предизвикат освобождаване на възпалителни цитокини, което до води до изявена реакция от страна на макроорганизма. Също така суперантигените могат да избягват имунния отговор, който се активира при взаимодействие между причинителя и фарингеалната лигавица, което позволява активна пролиферация на бактериите.
• Стрептококите от група А също така имат хиалуронова капсула, която има важна защитна функция и увеличава тяхната вирулентност.
• Някои щамове бактерии произвеждат еритрогенни токсини, които причиняват скарлатиноподобен обрив при по-чувствителни пациенти.
• Друг фактор на патогенност са секретираните адхезини, които дават възможност за прикрепяне към фарингеалната лигавица. По този начин се подобрява колонизацията на микроорганизма.
• Инфекцията със стрептококи се разпространява по въздушно-капков път или чрез замърсени предмети. Следователно затворените помещения благоприятстват предаването на заразата. Един заразен член от семейството лесно предава инфекцията на другите членове. Заразен човек е контагиозен за останалите, докато не бъде премахната напълно бактериалната инфекция. Това отличава бактериалния от вирусния фарингит, тъй като при вирусен заразените са контагиозни, докато персистира повишената температура.

Симптоми

Симптомите на стрептококов фарингит са специфични за причинителя и именно те могат да ориентират лекуващия лекар към бактериална инфекция. Най-често срещаните симптоми са:

• Остро възпалено гърло - възпаленото гърло се отличава от здравото по няколко признака. Самото възпаление предизвиква локално зачервяване на фарингеалната лигавица, хиперемия (повишен кръвоток) и оток. Острото възпалено гърло причинява трудност при преглъщане, което създава огромна пречка за дневния прием на хранителни вещества. Това пък от своя страна удължава болестния процес.
• Треска - заболяването се характеризира с рязко повишаване на температурата над 38°С (100°F). Температурата трудно се повлиява от антипиретици в първите дни на инфекцията.
• Бели налепи по лигавицата на фаринкса и сливиците - много характерен белег за бактериална инфекция. Освен белите налепи се среща и гнойна ексудация.
• Уголемени шийни лимфни възли - често придружават стрептококовия фарингит и могат да говорят за активност на имунния отговор срещу бактериите.

Тези симптоми са специфични за стрептококов фарингит и отличават бактериалната инфекция от всички останали. Общите симптоми, които е срещат при остър фарингит, независимо от вида на причинителя са:

• Главоболие - то е по-силно в сутрешните часове и трае до няколко дни от началото на симптоматиката.
• Гадене и повръщане
• Болка в корема
• Мускулна болка
• Хрема - изявява се клинично с назална конгестия (оток на лигавицата на носната кухина), затруднено дишане и др. Важно е да се спомене, че кашлицата не е характерен симптом за стрептококов фарингит.

Симптомите на това заболяване обикновено започват от един до три дни след експозиция и продължават от седем до десет дни при правилно проведено лечение.

Диагноза

Диагнозата на стрептококовия фарингит се поставя въз основа на симптомите на пациента и установяване на патологични промени при физикален преглед. Важно е в анамнезата да се попита за предишна експозиция на стрептококи от група А. Въпреки това инфекцията, причинена от много други агенти, може да бъде клинично неразличима от стрептококовия фарингит.

Въпреки понякога изявената клинична картина и конкретна симптоматика, свързана със стрептококова инфекция, трябва да се направят изследвания, които да потвърдят това.

Златен стандарт в диагностицирането на стрептококов фарингит е изследването на гърлен секрет. Взема се секрет с памучен тампон от небцово-фарингеалната дъга и задната част на орофаринкса. Взетият материал се поставя на специални хранителни среди, създадени за растеж на бактерии. След 1-2 дни се проверява дали има образувани бактериални колонии в хранителната среда. Ако има растеж се доказва, че бактериите са стрептококи от група А чрез специфични ензимни реакции и специфичната бета-хемолиза, която индуцират. След доказване на стрептококова инфекция може да се направи антибиограма, която е изследване за чувствителност на бактериите към някои антибиотици. В по-развитите страни е типична множествената резистентност на стрептококите към някои антибиотици.

Ако микробиологичният тест за стрептококи е отрицателен, то от лечението на заболелия трябва да се премахне назначеният антибиотик, тъй като не е ефективен срещу вирусни причинители.

Друг метод за доказване на бактериална инфекция е бърз тест за откриване на антигени. Този диагностичен метод е удобен за спешни ситуации, тъй като може да докаже стрептококова инфекция в рамките на няколко минути. Също така тестът има висока чувствителност, но понякога може да дава фалшиво отрицателна проба. За съжаление този бърз диагностичен тест не е достъпен в слабо развитите страни.

Изследването на титрите за анти-стрептококови антитела не е полезен метод за остри инфекции, тъй като антителата нарастват по-късно. Например едно от изследваните антитела е анти-стрептолизин О, който започва да се увеличава от 7 до 14 дни след остра инфекция.

Нивото на С-реактивния протеин и броят на левкоцитите показва наличието на инфекция и могат да бъдат полезни за проследяването прогреса на заболяването и дали има резултат от лечението.

Използването на образни методи за диагностика при това заболяване не са от полза.

Лечение

Лечението на стрептококов фарингит се състои основно в използването на антибиотици. Но за това трябва да бъде доказана самата бактериална инфекция. Основният проблем тук е огромният процент от лекари, които изписват антибиотично лечение на остър фарингит, което се оказва неефективно, тъй като вирусните причинители не се повлияват от антибиотици. В действителност остър фарингит е основната причина за неправилно използване на антибиотици в клиничната практика.

Стрептококовата инфекция обикновено е самоограничаваща се. Треската отзвучава в рамките на 3-5 дни, а болките в гърлото за 1 седмица. Антибиотиците помагат за ограничаването на инфекцията, намаляване тежестта и продължителността на симптомите и предотвратяват развитието на усложнения.

Изследвания показват, че самата стрептококова инфекция се повлиява еднакво при дългосрочното и по-краткото лечение с антибиотици.

Пеницилините са първото средство на избор при инфекция със стрептококи от група А. Това е така, защото те проявяват висока чувствителност към тях и рядко са резистентни. Прието е в медицинската практика назначаване на 10-дневен курс на лечение. Амоксицилинът е подходящ за елиминирането на стрептококова инфекция при децата.

Друга алтернатива на антибиотично лечение при стрептококов фарингит са цефалоспорините. Те се използват в случаи на алергия към пеницилините. Макролидите също са използвани антибиотици за лечението на заболяването.

Скорошен преглед на литературните данни показва, че прилагането на по-ново поколение антибиотици, като азитромицин, в продължение на 3-5 дни има същата ефективност като приемането на пеницилин в продължение на 10 дни. Тези резултати обаче трябва да се тълкуват предпазливо в райони с висока честота на ревматични сърдечни заболявания.

Другите използвани лекарствени средства са за облекчение на симптомите и включват:

• противовъзпалителни средства (НСПВЛ)
• аналгетици
• антипиретици

Не е препоръчително изписването на кортикостероиди рутинно при остър фарингит. Те могат да се използват единствено при по-възрастни пациенти.

Усложнения

Развитието на усложнения от стрептококова инфекция са много сериозни и много често са причина за развитието на заболявания, застрашаващи живота. Затова навременната диагностика и адекватно лечение са от жизнено важно значение.

• Ревматична болест на сърцето - това е заболяне на сърцето, което се получава вторично от предшестваща стрептококова инфекция, най-често засягаща сливиците и гърлото. Заболяването се характеризира със засягане на ендокарда на сърдечния мускул и в частност клапния апарат (клапни пороци). Това е най-честата причина за клапен порок на сърцето. Самото клапно засягане се проявява като сърдечна недостатъчност.
• Постстрептококов гломерулонефрит - рядко настъпващо усложнение на стрептококовия фарингит, засягащо бъбреците. Характеризира се с отлагането на имунни комплекси в самите гломерули, което нарушава тяхната филтрационна функция. Често това заболяване се проявява с нефрозен синдром (протеинурия над 3 грама на литър).
• Образуване на абсцес - в някои от случаите възпалителния процес може да се разпространи в ретрофарингеалното пространство с образуването на капсула. За уточняването на разположението на абсцеса се използват образни диагностични методи.
• Отит - разпространение на инфекцията към ухото може сериозно да наруши слуха на заболелия. Затова в прегледа е длъжно лекуващия лекар да провери и оцени слуховата система на пациента.
• Пневмония - засягане на белите дробове от възпалителния процес като се проявява със специфични симптоми. Методи за диагностициране са аускултация на бял дроб с типични патологични промени и рентгенография на гръден кош, при което се вижда точната локализация на възпалението.

Бъдещите перспективи за предотвратяване на стрептококовия фарингит и усложненията на заболяването са фокусирани върху развитието на ваксина срещу Streptococcus pyogenes.

Изображения: freepik.com