Дисоциативни [конверсионни] разстройства МКБ F44

Конверсионното разстройство е разстройство, при което човек развива слепота, парализа или други симптоми, засягащи нервната система, които не могат да бъдат обяснени единствено с физическо заболяване или нараняване. Симптомите обикновено започват внезапно след период на емоционален и физически дистрес или психологически конфликт.

Смята се, че конверсионното разстройство е причинено именно от реакцията на организма към стресово физическо или емоционално събитие. Някои изследвания установяват потенциални неврологични промени, които могат да бъдат свързани със симптоми на разстройството.

Генетичният фактор при това заболяване не е от значение. В повечето случаи само един човек в семейството е с конверсионно разстройство. Смята се обаче, че роднините от първа степен (сестра, майка или дъщеря) имат малко по-сериозна вероятност да изявят симптоми в сравнение с други жени. Този повишен риск обаче се дължи на споделените фактори на общата околната среда.

Смята се, че годишната заболеваемост е около 11 случая на 100 000 души. Индивидуалните симптоми обикновено не водят до физически промени или увреждания. Пациентите могат да шофират или да се самоограничат за други дейности поради опасения, че са неспособни или не се чувстват добре. Заболеваемостта може да бъде и ятрогенна проява на ненужни диагностични или терапевтични интервенции, насочени към установяване на диагноза за симптомите на пациента.

Видовете дисоциативни [конверсионни]  разстройства включват:

1. Дисоциативна амнезия
2. Дисоциативна фуга
3. Дисоциативен ступор
4. Транс или състояния на обладаност
5. Дисоциативни разстройства на моториката
6. Дисоциативни гърчове
7. Дисоциативна анестезия или загуба на сетивност
8. Смесени дисоциативни [конверсионни] разстройства
9. Други дисоциативни [конверсионни] разстройства
10. Дисоциативно [конверсионно] разстройство, неуточнено

Дисоциативна амнезия представлява частична или пълна загуба на спомен за събития от миналото. Това състояние често води до стресогенни ситуации. При този вид амнезия има отсъствие на органична компонента – мозъчно заболяване, умора. Обикновено състоянието се явява при млади хора. Най-трудно е да се разграничи със съзнателното симулиране.

Дисоциативна фуга е състояние, което се характеризира с всичките признаци на дисоциативната амнезия и се добави целенасочено пътуване извън дома или работното място. В този период има амнезия, въпреки че поведението за непознатите изглежда напълно нормално. Диагнозата се поставя въз основа на характеристиките на дисоциативната амнезия, целенасоченото пътуване и поддържане на основните грижи за себе си.

Дисоциативен ступор се характеризира със ступор, но без да има някакво соматично заболяване и има психогенен характер. Наблюдават се силно намалени или липсващи волеви движения, говор и реакции при външни стимули.

Транс и състояния на обладаност представляват разстройства, при които се получава временна загуба на чувството за самоличност и цялостно възприемане на действителната. Често при тези болни се наблюдава ограничен комплекс от движения, пози или изисквания.

Разстройство на моториката се характеризира със загуба на възможност за движение на част от крайника или на целия крайник. Парализата може да се придружава или не със забавени или отслабени движения, нарушена координация, треперене или тресене на някои от крайниците или цялото тяло.

Дисоциативни гърчове приличат на епилептичните припадъци и се наричат още псевдоприпадъци, поради липсата на прехапване на езика, нараняване при падане или загуба на съзнанието. Заниците на тези пациенти реагират на светлина и те не се изпускат по малка нужда по време на припадъка.

Амнезия и загуба на сетивност се характеризира с участъци от загуба на сетивност, без да се наблюдават неврологични отклонения. Някои пациенти съобщават за загуба на зрението, при запазена обща сетивност.

Множествена личност се наблюдава сравнително рядко. Характеризира се със съществуване на две или повече ясно очертани личности. Всяка от тези личности си има свои спомени и поведение. Едната обикновено е доминираща. Двете личности не са на ясно за взаимното си съществуване.

Симптомите са тези, които предполагат неврологично заболяване, но не се открива такова след физически преглед и редица диагностични изследвания. Изявата им е остра в началото. В някои ситуации може да бъде разкрит незабавен източник на стрес, като загуба на работа или развод. Пациентът може да има неспокоен личен живот. История на сексуална или физическа злоупотреба не е рядкост и може да се наблюдава при най-малко 1/3 до половината от пациентите с дисоциативно разстройство. Следователно пълната и всеобхватна психосоциална история е от жизненоважно значение.

Пациентите с това заболяване могат да проявят разнообразна клинична картина, която включва:

• хемипареза
• парапареза
• монопареза
• промяна на съзнанието
• загуба на зрението
• припадъци
• псевдокома
• нарушение на походката
• афония или дисфония
• липса на координация
• двигателни разстройства

Диагнозата на конверсионно разстройство се основава на наблюдаваните симптоми, съответстващи на разстройството. Трябва да се изключат други причини за подобни симптоми, за да се избегне погрешна диагноза. Най-добре е невролог и психиатър да работят съвместно. Настоящите диагностични критерии включват:

1. Един или повече симптоми на неврологична дисфункция.
2. Няма физически находки, които да обяснят симптомите.
3. Не е известно друго заболяване, което да обяснява по-добре симптомите.
4. Симптомът причинява значителен дистрес или увреждане на ежедневните функции.

Понякога за хората, които са диагностицирани с дисоциативни [конверсионни]  разстройства, по-късно се установява, че имат друго неврологично заболяване. В тези случаи лечението трябва да се коригира спрямо стандартите, установени за това заболяване.

Трябва да се направи пълен физикален преглед с внимание на психичния статус и неврологичен преглед. По време на неврологичния преглед се използват определени принципи за разграничаване на психогенния дефицит от неврологичните. Дефицитът, който е представен, обикновено не съответства на известните анатомични пътища. Полезни са наблюденията, когато пациентът не знае за прегледа, например в чакалнята. Многократните прегледи от един или повече лекари могат да разкрият променливи резултати.

Оценката на психичното състояние по време на преглед е от първостепенно значение. Прегледът включва:

1. Външен вид – нормална визия, подходящ контакт с очите, спазване на хигиени навици.
2. Походка – нормална или с някакъв вид психогенна пареза.
3. Отношение – подходящо и адекватно за случая.
4. Поведение – може да бъде обхванато от симптомите или безразличие.
5. Реч - нормална или да има данни за конверсионно разстройство, представени от афония, дисфония, заекване.
6. Внимание и концентрация – може да се влоши поради загриженост към симптоми, а понякога са напълно нормални.
7. Памет – нормална или нарушена.
8. Ориентация – адекватен болен, ориентиран за време, време, място и собствена личност.
9. Настроение – може да е разтревожен за състоянието си.
10. Мисловен процес – също варира от нормален до възможности за обсесивен компонент.
11. Халюцинации – пациентът обикновено запазва известна представа и знае, че те не са истински. Халюцинациите при конверсията често включват множество модалности (слухови, тактилни, визуални), в сравнение с халюцинациите при психоза, които обикновено включват само една разновидност.

Симптомите на дисоциативно разстройство обикновено продължават от дни до седмици и могат внезапно да изчезнат. Самата изява на заболяването не е животозастрашаваща, но усложненията или ненужните медицински тестове могат да бъдат изтощителни.

За повечето хора симптомите се подобряват дори след като се успокоят и мине малко време. Въпреки това, на 1 от всеки 4 души може да даде рецидив или да се появят нови симптоми по-късно. Риск от по-дълготрайна и тежка симптоматика присъства ако:

• болните отложат търсенето на лечение
• симптомите се появяват бавно или не се подобряват бързо
• имат сериозни придружаващи психиатрични разстройства
• имат тремор или припадъци, които не са причинени от епилепсия

Диференциалната диагноза на конверсионните разстройства е силно зависима от начина, по който се представя пациентът. Възможността за органична етиология трябва да бъде изключена. Ако например се вземе предвид диагнозата психогенна хемипареза, трябва да се изключат причинители като тумор, инсулт, множествена склероза и други. Други проблеми, на които трябва да се обърне внимание и да се потърси първопричината, включват следното:

1. Епилептични припадъци, включително епилепсия на челен дял.
2. Синкоп – кардиогенен, хиповолемия, ортостаза.
3. Нарушения в движението – тикове, паник атаки, тремор, миоклонус.
4. Нарушения на съня – нарколепсия, кошмари, синдром на неспокойните крака, промени в поведението на съня.

Други психиатрични разстройства:

• депресивни разстройства
• тревожни разстройства
• паническо разстройство
• посттравматично стресово разстройство
• дисоциативни разстройства
• психотични разстройства
• други соматични разстройства

Други възможни причини за проява на симптомите са:

• симулация от страна на човека
• медикаменти - токсичност (например тремор от високи нива на валпроева киселина)
• излагане на химикали или тежки метали в околната среда
• алкохол и наркотици

Могат да се направят допълнителни изследвания на мозъка, например:

1. Ядрено-магнитен резонанс.
2. Компютърна томография.
3. Електроенцефалография.

За някои хора симптомите на конверсионно разстройство могат да се подобрят с времето, дори и без лечение. Хората с тежки симптоми, които се задържат или продължават да се връщат, или със съпътстващи психични и физически здравословни проблеми, може да изискват лечение. Специфичният вид лечение зависи от конкретните признаци на разстройството и включва:

• психотерапия
• хипноза
• физиотерапия
• трудова терапия
• облекчаване на физически или психологически стресори

Класически подход за правилно лечение е да се идентифицира основната причина за поява на симптомите. След като човек знае каква е тя, той може да работи върху механизмите за справяне със ситуации и решаване на възникнали проблеми, за да облекчи ежедневния стрес и емоционалната травма, доколкото е възможно. Облекчаването им от своя страна трябва да намали неприятните симптоми и да подобри общото състояние на болния.

Предложените лечения за дисоциативни [конверсионни]  разстройства могат да включват:

• лечение на всички основни състояния на психичното здраве, като депресия
• когнитивно-поведенческа терапия
• психотерапия с цялото семейство
• техники за релаксация, като медитация или йога
• физиотерапия
• поддържане на здравословен баланс между работа и личен живот
• намиране на допълнителна подкрепа от приятели, семейство и общността